陳舊性跟腱斷裂的手術(shù)治療及術(shù)后康復(fù)

武進(jìn)華,馮志斌,張建河,劉勇,許開

(冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院骨科及康復(fù)醫(yī)學(xué)科,河北邯鄲 056200)

跟腱斷裂后及時手術(shù)或非手術(shù)治療一般療效好,延誤診治成為陳舊性跟腱斷裂,則治療的難度加大,手術(shù)并發(fā)癥明顯增加。作者自 2000年 10月至 2010年 10月收治 56例陳舊性跟腱斷裂患者,根據(jù)損傷類型和術(shù)中探查的情況選擇不同的手術(shù)方式治療,重視術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練,取得了較好療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 自 2000年 10月至 2010年 10月,10年間共收治陳舊性跟腱斷裂患者56例,男45例,女 11例;年齡 17～56歲,平均 37歲;左側(cè) 45例,右側(cè)11例;56例患者中未曾手術(shù)者 46例,術(shù)后再斷裂者 7例,術(shù)后皮膚和跟腱壞死、感染者3例;完全斷裂 53例,部分?jǐn)嗔?3例。從外傷到手術(shù)時間 3～6周者18例,7～12周 36例,12周以上2例;跟腱斷裂部位均在其止點(diǎn)上方 2～8 cm位置。

1.2 手術(shù)方法 a)抽出式鋼絲固定(Bunnel縫合法)+跟腱斷端環(huán)形逢合:患者俯臥,使膝關(guān)節(jié)屈曲30°位。取跟腱內(nèi)側(cè)縱行切口,銳性切開跟腱外膜,顯露出跟腱斷端,徹底切除瘢痕組織。在踝關(guān)節(jié)中立位測量跟腱斷端缺損長度,斷端缺損小于等于 2 cm時采用此法。本組有 8例按此法處理。b)倒VY腱成形術(shù) (Abraham法):患者體位、切口,顯露、斷端處理同上。跟腱斷端缺損在2cm以上者采用此法延長攣縮的腓腸肌腱膜,將腓腸肌腱性部分推進(jìn)后與遠(yuǎn)端抽出式鋼絲固定+跟腱斷端環(huán)形縫合。本組有42例采用此種術(shù)式,跟腱斷端缺損長度在 3～6cm。c)內(nèi)外側(cè)腓腸肌聯(lián)合肌皮瓣修復(fù)術(shù):體位同上,先行清創(chuàng),然后進(jìn)行皮瓣設(shè)計 ,切取腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭聯(lián)合島狀肌皮瓣。將腓腸肌腱性部分推進(jìn)后與遠(yuǎn)端抽出式鋼絲固定+跟腱斷端環(huán)形縫合,將皮膚部分用來覆蓋創(chuàng)面。本組3例皮膚和跟腱壞死、感染患者施行此術(shù)。d)腱膜翻轉(zhuǎn)修復(fù)術(shù):體位和切口同上,將跟腱斷裂部分病損組織清除,根據(jù)缺損部位、長度,在腓腸肌中間或某側(cè)翻轉(zhuǎn)一條長約 10～15 cm的腱膜,進(jìn)行盤繞后或直接與跟腱遠(yuǎn)斷端縫合。本組3例術(shù)中證實(shí)跟腱僅部分?jǐn)嗔?使用了本術(shù)式。

1.3 術(shù)后管理及康復(fù)治療

1.3.1 術(shù)后一般管理 a)石膏固定。石膏托置于下肢前側(cè),由大腿中段到足尖 ,在膝關(guān)節(jié)屈曲 30°位、踝關(guān)節(jié)中立位固定。一般固定時間為 6周,4周去短石膏至膝關(guān)節(jié)以下。b)術(shù)后傷口管理。術(shù)后次日更換包扎敷料一次,注意傷口對合、滲血情況,皮緣顏色血供情況。如皮緣缺血則間斷拆線,皮下積血應(yīng)引出;此后根據(jù)傷口情況在術(shù)后 3～5 d換藥,期間傷口滲出及時換藥。換藥時患者俯臥位,僅將影響顯露切口的包扎繃帶打開即可,術(shù)后第5天左右腫脹減輕,此時如部分切口對合不良 ,則應(yīng)及時縫合,12～14 d拆線。c)在6周后,剪斷足跟底部鋼絲,由近側(cè)抽出。

1.3.2 術(shù)后康復(fù)治療 a)術(shù)后 4周內(nèi)。在術(shù)后 7 d內(nèi) ,進(jìn)行足趾主動活動和股四頭肌等長收縮練習(xí),5 min/組 ,1組 /h。7d后,開始直腿抬高和側(cè)抬腿練習(xí),30次 /組,休息 30s,連續(xù)練習(xí) 4～6組,2～3次 /d。 b)術(shù)后 4～6周。 4周去短石膏至膝關(guān)節(jié)以下。行膝關(guān)節(jié)屈曲和伸展的主、被動練習(xí):以主動練習(xí)為主,15～20min/次,1～2次 /d;開始腿部肌力練習(xí):選用中等負(fù)荷,20次 /組 ,連續(xù)練習(xí)2～4組,組間休息1分鐘,至疲勞為止。臨時去掉石膏,在無痛或微痛范圍內(nèi)被動地屈伸和內(nèi)外翻踝關(guān)節(jié) ,10～15min/次,2次 /d。 c)術(shù)后 6～8周。去石膏,開始扶拐行走。以硬紙板剪成鞋后跟大小,墊在鞋后跟內(nèi)高約3cm左右,2～3周逐漸過渡為穿平底鞋行走。期間逐漸進(jìn)行前向跨步練習(xí)、后向跨步練習(xí)和側(cè)向跨步練習(xí)。d)術(shù)后8～12周。 進(jìn)行靜蹲練習(xí) ,2 min/次,休息 5 min,10次 /組,2～3組 /d;抗阻練習(xí) ,30次 /組 ,組間休息 30 s,連續(xù) 4～6組 ,2～3次 /d。 e)術(shù)后 3個月(12周)。 進(jìn)行功率車練習(xí),游泳,由慢走過渡到快走練習(xí)、提踵練習(xí)、臺階練習(xí)、完全下蹲練習(xí)等。同時使用電磁波譜儀等物理因子治療以減輕組織水腫等。

2 結(jié) 果

術(shù)后早期 8例患者手術(shù)切口皮緣對合不好,于術(shù)后 5d左右給予及時補(bǔ)充縫合,有 1例切口一側(cè)皮緣淺層壞死,經(jīng)換藥而愈,有 12例患者石膏固定不貼合或在膝關(guān)節(jié)處部分?jǐn)嗔呀o予及時更換。 56例患者獲得 6個月～10年隨訪,平均隨訪時間5年。按照 Amer-Lindholmpin評定法[1]進(jìn)行術(shù)后療效評定,優(yōu)43例,良13例,優(yōu)良率100%。采用內(nèi)外側(cè)腓腸肌聯(lián)合肌皮瓣修復(fù)術(shù)的3例患者中有1例移植的皮瓣區(qū)域皮膚感覺差。手術(shù)后沒有發(fā)生再斷裂及深部感染等嚴(yán)重情況。

3 討 論

3.1 陳舊性跟腱斷裂手術(shù)方法的選擇 臨床上手術(shù)治療陳舊性跟腱斷裂方法種類很多,各有其相應(yīng)的適應(yīng)證和優(yōu)缺點(diǎn)[2-5]。我們在手術(shù)時采用以“抽出式鋼絲固定+跟腱斷端環(huán)形縫合術(shù)”為基礎(chǔ),以跟腱斷端缺損長度及跟腱局部病理特點(diǎn)決定手術(shù)方案。在膝關(guān)節(jié)屈曲 30°位,踝關(guān)節(jié)中立位時 ,鋼絲縫合后輕輕牽拉,利用腓腸肌的彈性使跟腱斷端對合即可,不應(yīng)有太大張力。我們在術(shù)中觀察到:在膝關(guān)節(jié)屈曲 30°位,踝關(guān)節(jié)中立位時跟腱斷端間隙在 2cm以內(nèi)者,均可達(dá)上述要求。如果跟腱斷裂時間較長、跟腱斷端間隙大于 2 cm,則應(yīng)加行倒V-Y腱成形術(shù)以減張,這樣減張后有利于跟腱斷端愈合。對于跟腱缺損較長且同時有皮膚缺損、感染者則加行內(nèi)、外側(cè)腓腸肌聯(lián)合肌皮瓣修復(fù)術(shù),在修復(fù)肌腱同時也閉合了創(chuàng)面。對于部分?jǐn)嗔?而另一部分連續(xù)性好者采用腱膜翻轉(zhuǎn)修復(fù)術(shù)(改良的 Bosworth法或 Lindholm法 )僅修復(fù)缺損部分肌腱。我們采用上述幾種手術(shù)方法治療陳舊性跟腱損傷,獲得優(yōu)良率 100%的效果,沒有發(fā)生跟腱再斷裂、深部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

跟腱斷端缺損長度是選擇手術(shù)方式的重要參考指標(biāo),但術(shù)中清除瘢痕組織后跟腱斷端的缺損長度在什么體位測量合適?這方面在以往文獻(xiàn)中沒見有詳細(xì)記載。我們認(rèn)為在膝關(guān)節(jié)屈曲 30°,踝關(guān)節(jié)中立位測量跟腱斷端的缺損長度對手術(shù)有實(shí)際指導(dǎo)意義。這一體位是功能體位,在此位置測量跟腱斷端的缺損長度后制定手術(shù)方案,術(shù)后固定在此位置,患者相對舒服,也有利于日后功能恢復(fù)。

手術(shù)中是否使用鋼絲固定?我們體會:僅用絲線縫合而不用鋼絲固定,在術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練時常常擔(dān)心再斷裂,不利于術(shù)后早期功能練習(xí);使用鋼絲固定,術(shù)后早期跟腱的生物力學(xué)強(qiáng)度有鋼絲保證,可早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉,恢復(fù)較快。

3.2 術(shù)后康復(fù)治療的重要性 一般認(rèn)為,跟腱斷裂修復(fù)后在愈合的最初6周內(nèi)(炎性期、增生期)跟腱是最脆弱的,在接下來的 6周～12個月 (塑型期、成熟期)強(qiáng)度慢慢增加。臨床有很多關(guān)于康復(fù)訓(xùn)練的方法和理論性探討[6,7]。我們在對陳舊性跟腱斷裂修復(fù)術(shù)后 4周內(nèi)固定膝、踝關(guān)節(jié),4周后去短石膏至膝關(guān)節(jié)以下,進(jìn)行膝關(guān)節(jié)練習(xí),術(shù)后 6～8周去石膏,開始扶拐行走,使用腳跟墊。在具體實(shí)施中我們讓每一位患者都得到一份康復(fù)告知書,把每個階段的康復(fù)內(nèi)容,注意事項逐條由醫(yī)師或治療師與患者充分溝通。患者出院后每周一次電話隨訪,并要求患者每4周來院復(fù)診 ,獲得醫(yī)師或治療師的康復(fù)指導(dǎo)。本組56例患者取得100%的優(yōu)良率與我們重視康復(fù)訓(xùn)練方法,嚴(yán)格管理、科學(xué)指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練關(guān)系密切。

4 結(jié) 論

a)在對陳舊性跟腱斷裂采用手術(shù)治療時應(yīng)根據(jù)損傷類型和術(shù)中探查的情況,尤其是跟腱斷端缺損長度選用不同的手術(shù)方法是取得良好療效的基礎(chǔ)。使用鋼絲縫合固定為跟腱提供初始保護(hù),有利于術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練;b)術(shù)后嚴(yán)格管理下的、正確的康復(fù)訓(xùn)練是取得良好療效的重要措施。

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[3] 羅石紅,譚述軍,李志敏.腓骨長肌腱移位修復(fù)陳舊性跟腱斷裂 16例體會 [J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,23(4):345-346.

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