跟骨骨折鋼板內(nèi)固定術后傷口并發(fā)癥的處理

王欣,張世民,俞光榮,周家鈐,祝曉忠,袁鋒

(同濟大學附屬同濟醫(yī)院骨科,上海 200065)

跟骨骨折多為高能量、直接暴力性損傷 ,骨折粉碎、塌陷移位的同時導致跟骨周圍軟組織損傷。手術治療跟骨骨折已逐漸成為共識,多主張采用跟骨外側(cè) L形切口、切開復位鋼板內(nèi)固定治療,取得了理想的療效。由于該處軟組織薄弱,手術后引起的傷口并發(fā)癥較多,其中以創(chuàng)緣皮膚壞死導致傷口裂開、愈合延遲或不愈合最為常見,文獻報道跟骨外側(cè)切口的傷口并發(fā)癥發(fā)生率可達 5%～27%[1-9]。自 2001年 8月至2010年7月,我科共收治了28例跟骨骨折切開復位鋼板內(nèi)固定術后出現(xiàn)傷口皮膚壞死、裂開、鋼板外露或伴有繼發(fā)感染的患者。所有患者經(jīng)過治療后傷口均獲得愈合?，F(xiàn)將治療此類并發(fā)癥的經(jīng)驗報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共 28例,男 26例,女 2例;年齡 25～66歲 ,平均 47.6歲。其中吸煙患者 19例 ,合并糖尿病患者1例,所有患者足部檢查無明顯的血管、神經(jīng)病變,均為閉合性損傷,首次內(nèi)固定術在多家醫(yī)院完成,骨折時手術均采用外側(cè)入路,鋼板內(nèi)固定方式。從骨折內(nèi)固定治療后到再入院接受傷口并發(fā)癥治療的時間間隔為5～31周。其中竇道形成、反復流膿 2例;外露的鋼板或骨表面有膿苔樣物質(zhì)3例;其余患者傷口外觀均無明顯感染征象。

1.2 治療方法 5例僅淺表壞死(深部組織愈合好,無鋼板和骨外露)的患者,囑足踝部制動,將踝關節(jié)包扎固定在輕度外翻位,降低傷口處皮膚的張力,加強傷口護理,保持傷口清潔干燥,并使用改善微循環(huán)的藥物[5]。其余23例患者均手術治療。合并糖尿病患者術前除請內(nèi)分泌科協(xié)助嚴格控制血糖外,還對其進行下肢血管、神經(jīng)檢查 ,排除了合并血管神經(jīng)病變;吸煙患者建議戒煙。

手術時徹底清創(chuàng),清除壞死組織,清創(chuàng)同時取出內(nèi)固定物,如骨折尚未完全愈合,用粗克氏針從足跟經(jīng)皮重新進行有效固定。清創(chuàng)后根據(jù)創(chuàng)面軟組織條件及缺損范圍進行相應的治療。4例缺損范圍寬度小于1.5 cm且無感染灶,周圍軟組織較為松弛,Jiggle test(+ )(Jiggle test是判斷傷口周圍皮膚活動的一項檢查,輕輕推動傷口周圍皮膚,觀察深筋膜上方的皮膚活動度。若傷口周圍皮膚在深筋膜上方很容易被推動,則為陽性;若皮膚不易被推動,則為陰性 )[10],我們將切口向兩端弧形延長,全層游離,形成局部的全厚隨意型皮瓣,覆蓋創(chuàng)面,在無張力的條件下直接縫合傷口。有1例缺損寬雖小于1.5 cm,但周圍軟組織較緊張,Jiggle test(-),術中估計無法直接縫合,我們用翻轉(zhuǎn)筋膜皮下組織瓣覆蓋缺損區(qū)域,表面進行游離植皮。12例缺損范圍寬度大于等于1.5cm,清創(chuàng)取出內(nèi)固定后創(chuàng)面條件良好,周圍無感染病灶,直接一期行遠端蒂腓腸神經(jīng)筋膜皮瓣修復創(chuàng)面。6例清創(chuàng)后創(chuàng)面條件不佳或仍殘有感染病灶,通過反復多次清創(chuàng) (3例)或用封閉式負壓吸引裝置(vacuum sealing drainage,VSD)封閉創(chuàng)面(3例),待創(chuàng)面條件好轉(zhuǎn)、感染灶徹底去除,肉芽組織新鮮后,2例行遠端蒂腓腸神經(jīng)筋膜皮瓣修復創(chuàng)面,根據(jù)骨缺損的空腔范圍,1例帶部分腓腸肌的肌皮瓣填塞空腔;3例行遠端蒂腓腸神經(jīng)翻轉(zhuǎn)皮下筋膜瓣填塞缺損,供區(qū)直接縫合傷口,3～5 d后筋膜瓣血運良好,再進行游離植皮修復創(chuàng)面。

2 結(jié) 果

5例患者經(jīng)保守治療后傷口愈合。 23例再手術患者,術后皮瓣血供良好,傷口停止?jié)B血后,皮瓣均有不同程度腫脹,其中 4例遠端蒂腓腸神經(jīng)筋膜皮瓣術后出現(xiàn)比較明顯的腫脹,經(jīng)及時處理后好轉(zhuǎn),1例皮瓣遠端部分發(fā)生壞死,1例皮瓣局部表皮壞死脫落,經(jīng)換藥后自然愈合。其余所有患者創(chuàng)面全部愈合。隨訪 6個月～3年 ,所有創(chuàng)面均愈合,無壞死、再感染等情況出現(xiàn),患者的行走功能基本恢復。

3 討 論

由于跟骨骨折的同時導致局部軟組織受損、腫脹,手術過程中傷口產(chǎn)生較大的張力,即使手術時機及手術技巧都掌握很好,傷口皮膚的并發(fā)癥也不能完全避免。據(jù)文獻報道,跟骨骨折術后傷口并發(fā)癥的發(fā)生率可達5%～27%。傷口皮緣壞死是跟骨骨折內(nèi)固定術后最常見的并發(fā)癥,常發(fā)生在切口的轉(zhuǎn)角處。皮瓣邊緣壞死可以是表淺的,也可以是深部的,一旦發(fā)現(xiàn)皮膚有壞死傾向,應及時給予擴血管藥物,改善皮瓣微循環(huán),并應停止運動練習,保持傷口清潔,消腫、踝關節(jié)輕度外翻,降低傷口皮膚的張力。許多傷口看起來似由于少量積液導致切口輕微裂開。在術后一段時間內(nèi),僅較淺的皮膚壞死、裂開,經(jīng)積極處理后部分傷口能夠逐漸愈合,并不需要積極進行擴創(chuàng)引流處理[1,5]。本組患者中有5例表淺的皮緣壞死患者,經(jīng)保守治療后,傷口完全愈合。如壞死達深部組織,甚至傷口裂開、鋼板外露,繼發(fā)感染,形成竇道等情況,則必須再手術。跟骨骨折傷口并發(fā)癥中,大部分都需要手術,清創(chuàng)是首要的步驟,需徹底清除壞死和不健康的組織及感染灶。根據(jù)清創(chuàng)后皮膚軟組織、骨缺損的范圍決定相應的治療方案。

Attinger等[11]提出皮膚壞死、缺損寬度小于 1 cm,且軟組織較松弛時可以采用減張縫合、延遲縫合或局部肌皮瓣轉(zhuǎn)移;1～2cm時可以采用減張縫合或局部肌皮瓣轉(zhuǎn)移;大于 2 cm時采用遠處皮瓣轉(zhuǎn)移,或者先通過換藥使創(chuàng)面縮小,再按上述方法處理。Levin等[12]提出把軟組織問題分為6種類型,根據(jù)不同類型進行相應處理。如術中傷口張力較大不能閉合時,可以采用皮膚移植、皮膚剪開或剪孔成網(wǎng)狀皮瓣拉攏縫合。Cavadas等[13]提出了跟骨骨折外側(cè)入路切開復位內(nèi)固定術后傷口并發(fā)癥的處理指導方案。我們認為,徹底清創(chuàng)切除壞死組織,同時取出內(nèi)固定后,全層游離足跟外側(cè)皮瓣基底,并向切口兩端弧形延伸,形成局部隨意型皮瓣,缺損范圍在1.5 cm以內(nèi)且周圍組織較松弛 (Jiggle test陽性)時可利用該皮瓣來覆蓋創(chuàng)面,但必需全層游離皮瓣,確保在無張力條件下縫合,如縫合時感覺傷口仍有張力則應立即改變手術方案,行遠端蒂皮瓣修復創(chuàng)面,而不應再勉強縫合。如清創(chuàng)后缺損寬度≥1.5cm者,應行遠處轉(zhuǎn)移皮瓣修復創(chuàng)面。馮云華等[14]介紹皮膚缺損寬度不超過3.5cm時也可應用外踝前下方舌形皮瓣修復創(chuàng)面。如傷口有感染或發(fā)生跟骨骨髓炎時,鄰近組織已被影響,無論缺損范圍大小,均不宜應用局部皮瓣覆蓋,而需使用遠處正常部位的(肌 )皮(筋膜)瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面。因此在手術修復前應做好詳細的計劃及多種準備方案,便于術中更改手術方式。本組中我們習慣于采用遠端蒂腓腸神經(jīng)筋膜皮瓣修復創(chuàng)面,可以根據(jù)創(chuàng)面缺損的具體情況,容易變更切取形式,是修復足跟部創(chuàng)面的好方法[15,16]。對于有感染的病例,在修復創(chuàng)面前必須通過反復清創(chuàng)控制深部感染,才能進行二期修復性手術。近幾年來我們在清創(chuàng)時使用了封閉負壓吸引裝置,先處理創(chuàng)面及深部的感染。VSD能實現(xiàn)全方位引流,充分有效地去除壞死組織、積液、減少創(chuàng)面細菌的數(shù)量;促進新生血管形成,改善創(chuàng)面細胞低氧和低營養(yǎng)狀態(tài),減輕創(chuàng)面水腫,促進肉芽組織形成;持續(xù)的負壓還可以對創(chuàng)面周圍的軟組織產(chǎn)生持續(xù)的機械牽拉作用,對創(chuàng)緣的每一點都是均勻的,使周圍健康組織向中心靠攏,有效縮小創(chuàng)面的面積;此外還可以減少換藥、減輕患者的痛苦[17-19]。待創(chuàng)面條件良好,有新鮮的肉芽組織、感染灶徹底清除后再行創(chuàng)面修復術,并可以縮小創(chuàng)面,使再手術時所需供區(qū)面積減小,減小手術的創(chuàng)傷,提高修復手術的成功率。所有較復雜的創(chuàng)面修復均一次成功,取得良好效果。VSD技術大大提高了外科醫(yī)生處理此類手術后傷口并發(fā)癥的能力。

關于鋼板是否需要取出的問題,有學者認為,除了骨折復位、內(nèi)固定不滿意的取出,其余無需取出,即使合并有感染灶,也能取得良好效果[13]。 Schoifet等[20]認為如果骨重建達到理想狀態(tài)、沒有松動 ,感染存在時間不超過 1個月、沒有壞死感染骨或骨替代物存在時,內(nèi)植入物可以被保留。我們認為這種做法存在一定的風險,萬一手術失敗,需再行皮瓣轉(zhuǎn)移或游離皮瓣修復,并且由于鋼板存在,感染不可能被根除,而只是控制,在很長一段時間內(nèi)感染復發(fā)會很頻繁,對患者造成嚴重的傷害,并且如果后期患者要求取出鋼板,在轉(zhuǎn)移皮瓣的部位再手術也增大手術風險。因此我們建議骨折基本愈合后清創(chuàng)的同時取出鋼板,根據(jù)創(chuàng)面條件再行相應地修復重建,也可以在一定程度內(nèi)減小需修復組織的缺損面積,并降低手術的失敗率。即使鋼板取出后發(fā)現(xiàn)骨折仍未完全愈合,可用克氏針經(jīng)皮作有效固定,也能達到理想的固定效果。

總之,跟骨關節(jié)內(nèi)骨折是一種復雜的骨折,術后易發(fā)生傷口并發(fā)癥。部分淺表的傷口問題可以通過保守治療得以解決。遠端蒂腓腸神經(jīng)筋膜皮瓣可根據(jù)受區(qū)缺損的具體情況,變換多種切取形式,是修復足跟創(chuàng)面的好方法。此外VSD技術的應用大大提高了外科醫(yī)生處理跟骨骨折術后傷口并發(fā)癥的能力。

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