陳 倩 向吉富 彭英霞 王 彬
軟骨黏液樣纖維瘤(chondromyxoid fibroma,CMF)是1種很少見的良性軟骨源性腫瘤,由Jaffe and Lichtenstein[1]首先報(bào)道,在原發(fā)性骨腫瘤中所占比例小于1%。WHO將它定義為以梭形或星芒狀細(xì)胞構(gòu)成的小葉狀結(jié)構(gòu)為特征,細(xì)胞間富含有豐富的黏液樣或軟骨樣物質(zhì)。我們回顧性分析1例股骨CMF的臨床資料,并結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)其病理組織學(xué)特征、診斷、治療方法及預(yù)后進(jìn)行討論。
患者女性,32歲。2010年1月26日無明顯誘因下發(fā)現(xiàn)右側(cè)大腿腫塊來我院就診。X線檢查示右股骨小轉(zhuǎn)子處有一低密度膨脹性骨質(zhì)破壞區(qū),大小約3.5 cm×5.0 cm,其內(nèi)見骨性分隔,病灶周圍骨質(zhì)反應(yīng)性增生,軟組織內(nèi)未見腫塊影。CT和MRI檢查均示骨質(zhì)破壞區(qū)邊緣清楚,周邊可見骨質(zhì)增生硬化,病灶內(nèi)可見軟組織密度影。術(shù)中見骨直肌外側(cè)間隙有一大小為4.0 cm×5.5 cm×3.0 cm的包塊,切開骨膜,暴露并鉗除腫塊包殼,其內(nèi)見大量“果凍樣”蠟質(zhì)狀組織。
標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林液固定,石蠟包埋,常規(guī)切片,HE染色,光鏡下觀察腫瘤組織結(jié)構(gòu)。
巨檢:碎組織多塊,大小為5.0 cm×6.0 cm×3.0 cm,呈灰白灰黃色,局灶呈半透明狀,質(zhì)中。
鏡檢:鏡下可見組織破碎,大部分為黏液樣組織及軟骨組織,呈分葉狀。細(xì)胞呈星狀或小圓形,未見明顯核分裂。由結(jié)締組織分割,內(nèi)含大量破骨樣多核巨細(xì)胞,并可見含鐵血黃素沉積。
CMF發(fā)病年齡多在20~30歲,男性多見,可發(fā)生于任何骨,最多見于脛骨近端和股骨遠(yuǎn)端,累及干骺端?,F(xiàn)在有報(bào)道該腫瘤發(fā)生于肋骨、跖骨、顱底及蝶竇等部位[2~5]。據(jù)Zillmer等統(tǒng)計(jì),CMF的發(fā)生部位與發(fā)病年齡相關(guān)。1~10歲的所有患者和20~30歲的大部分患者均發(fā)生于長(zhǎng)骨,30~40歲的患者則幾乎都發(fā)生于手足部的小骨,而40歲以上的半數(shù)患者發(fā)生于長(zhǎng)骨、扁骨和肋骨[6]。CMF病程緩慢,發(fā)病數(shù)日或數(shù)年才得以診斷。主要癥狀為輕微疼痛、腫脹、運(yùn)動(dòng)受限。疼痛可以因運(yùn)動(dòng)誘發(fā),亦有局部無疼痛性腫脹。
CMF大小不一,直徑在數(shù)厘米內(nèi)。腫瘤為實(shí)體性、結(jié)節(jié)狀,切面灰白色或黃白相間,呈半透明狀。鏡下CMF邊界清楚,低倍鏡下呈明顯的分葉狀。其特點(diǎn)是中央部細(xì)胞稀少,周邊部細(xì)胞豐富。瘤細(xì)胞呈星形、梭形,胞質(zhì)突起明顯,核呈梭形、卵圓形或不規(guī)則形,往往深染呈固縮狀。另有一些瘤細(xì)胞胞質(zhì)淡染,位于陷窩內(nèi),似軟骨細(xì)胞。還可混雜一些奇異的瘤細(xì)胞,核大深染,胞質(zhì)內(nèi)含有空泡,易被誤認(rèn)為惡性的腫瘤細(xì)胞。瘤細(xì)胞間為黏液樣基質(zhì),多少不一,淡藍(lán)色。小葉周邊可見良性破骨巨細(xì)胞圍繞,其內(nèi)有豐富的毛細(xì)血管及結(jié)締組織,并伴有不等量的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。
CMF的鏡下改變體現(xiàn)了腫瘤從幼稚的星形黏液樣間葉細(xì)胞發(fā)生,分化為軟骨及產(chǎn)生膠原纖維的特性。軟骨細(xì)胞分化表現(xiàn)為表達(dá)S100蛋白和Ⅱ型膠原,纖維母細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞分化時(shí)則Vimentin、SMA和MSA陽性[7]。最近有報(bào)道1種新的早期胚胎發(fā)育基因SOX9,在所有的軟骨前體細(xì)胞和軟骨細(xì)胞中均有表達(dá)。SOX9作為1種可用的輔助診斷指標(biāo),反映了CMF的軟骨來源的本質(zhì)[8]。雖然CMF鏡下可見軟骨發(fā)生的各個(gè)階段的特點(diǎn),但是CMF的腫瘤細(xì)胞與正常關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞相比較,前者顯著高表達(dá)CyclinD1、P16、bcl2,后者則高表達(dá)N-Cadherin、PTHLH、PTHR1。這些蛋白表達(dá)區(qū)別在CMF腫瘤細(xì)胞發(fā)生過程中起重要作用[9]。
CMF發(fā)生于長(zhǎng)管狀骨時(shí)多位于干骺端附近,呈類圓形的、偏心性溶骨性病灶,而在短管狀骨及不規(guī)則骨的病變則多為中心性膨脹性生長(zhǎng)的病灶。由于腫瘤呈分葉狀生長(zhǎng),故在骨破壞區(qū)常出現(xiàn)條狀、三角狀骨嵴,而蜂窩狀或多弧形骨嵴和其中點(diǎn)狀、簇狀乃至弧形的鈣化更能明確腫瘤中軟骨團(tuán)的存在。腫瘤邊緣一般均有明顯的硬化骨質(zhì),無骨膜反應(yīng)及軟組織改變[10]。斑點(diǎn)狀鈣化在CT掃描中較易顯示,病灶內(nèi)粗細(xì)不等的骨小梁構(gòu)成間隔,這種間隔較骨巨細(xì)胞瘤時(shí)所見的分隔致密、粗大,這有助于軟骨黏液樣纖維瘤與巨細(xì)胞瘤的區(qū)別。CMF典型的MRI表現(xiàn)是在T1加權(quán)信號(hào)為低信號(hào),T2加權(quán)信號(hào)為不均質(zhì)的高信號(hào)[5]。
CMF的診斷主要依靠特征性的HE改變和影像學(xué)檢查,免疫組化僅能提示腫瘤的軟骨來源。CMF與軟骨肉瘤或黏液性軟骨肉瘤相比較,CMF在同一區(qū)域內(nèi)的軟骨細(xì)胞分化較一致,無明顯異型。某些具有一定異型的瘤細(xì)胞,多屬幼稚的纖維細(xì)胞或間葉細(xì)胞,而非惡性軟骨細(xì)胞。CMF的纖維組織增生及纖維化較軟骨肉瘤更明顯。CMF的小葉結(jié)構(gòu)周圍常有炎癥反應(yīng),有破骨樣的多核巨細(xì)胞。另外CMF多見于兒童或青年人,病情發(fā)展較慢,而軟骨肉瘤多見于中年以后,病情發(fā)展較快。有時(shí)僅靠病理學(xué)做出鑒別診斷相當(dāng)困難,所以結(jié)合影像學(xué)資料就顯得非常重要。CMF病灶為膨脹性、邊緣清楚,而軟骨肉瘤常顯示侵襲性,病灶內(nèi)多可見細(xì)小的鈣化灶[11]。軟骨母細(xì)胞瘤和CMF的發(fā)病年齡和發(fā)病部位相似。在組織結(jié)構(gòu)上,有時(shí)在同一腫瘤組織內(nèi),可見軟骨母細(xì)胞瘤及CMF 2種成分。但CMF有特征性的分葉結(jié)構(gòu),小葉內(nèi)腫瘤細(xì)胞的分化呈多向性,可見向軟骨細(xì)胞和纖維細(xì)胞分化。而軟骨母細(xì)胞瘤分化較單一,主要是成片的軟骨母細(xì)胞,周圍有粉紅色的軟骨基質(zhì)形成,軟骨基質(zhì)常發(fā)生鈣化、骨化和特征性的窗格樣鈣化[12]。另外纖維結(jié)構(gòu)不良伴明顯黏液樣改變時(shí),可以誤診為CMF。但纖維結(jié)構(gòu)不良可見從梭形細(xì)胞直接形成化生性骨,無骨母細(xì)胞的襯緣。
在細(xì)胞遺傳學(xué)上,發(fā)現(xiàn)第6q25位點(diǎn)上出現(xiàn)重復(fù)性異常,其中最具特征性的是第6對(duì)染色體的p25和q23序列的臂間倒位[inv(6)(p25q23)]。Yasuda等發(fā)現(xiàn)6號(hào)染色體長(zhǎng)臂13區(qū)有基因重排現(xiàn)象,并通過熒光原位雜交定位克隆技術(shù)確定6q13的斷裂點(diǎn)處有一長(zhǎng)約6.1 Mb的膠原蛋白基因-COL12A1基因[13]。
手術(shù)是主要的治療手段。單純性的腫塊切除可能會(huì)遺漏腫瘤附近松質(zhì)骨中的小病灶,從而引起病變部位腫瘤復(fù)發(fā)。Zillmer等報(bào)道在青年患者施行單純腫塊切除后復(fù)發(fā)率高達(dá)22%[6]。切除腫瘤后填塞同種異體的骨質(zhì)或者聚甲基丙烯酸甲脂可以明顯降低復(fù)發(fā)率[14]。若腫瘤發(fā)生在特殊部位如顱底,徹底地手術(shù)治療有引起神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的可能,可采用術(shù)后放療方式降低腫瘤復(fù)發(fā)率。但是,也有學(xué)者提出,術(shù)后放療可能會(huì)大大提高腫瘤惡變幾率[15]。
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