我的臨床筆談（十四）

文◎那開憲

熱愛自己的工作

小鄒醫(yī)生，2005年畢業(yè)于江西某醫(yī)科大學(xué)，由于當(dāng)?shù)毓ぷ鞑缓冒才?，于是決定和幾個(gè)同學(xué)一起到北京謀求發(fā)展，并通過朋友的介紹應(yīng)聘到北京市朝陽區(qū)某一級(jí)醫(yī)院工作。該醫(yī)院是我們心臟中心定點(diǎn)支持的醫(yī)院，因此，我們接觸的機(jī)會(huì)較多。小鄒十分珍惜這份工作。這幾年，他利用一切可以利用的時(shí)間聽北京醫(yī)學(xué)會(huì)、區(qū)衛(wèi)生局或我們醫(yī)院組織的臨床理論課。我們每周到他們醫(yī)院查房，他均利用自己的休息時(shí)間或倒班來參加查房。短短幾年間，和他一起來的同學(xué)都離開了醫(yī)院，從事藥品銷售工作，有人還買了房子和汽車。他的朋友曾給他幾次合作機(jī)會(huì)，他都拒絕了。

一天，小鄒來找我，要求我去會(huì)診病房的一個(gè)患者。他說，這個(gè)病人有高血壓，曾去過許多醫(yī)院(包括三甲醫(yī)院)就診，均診斷高血壓、冠心病。這個(gè)患者的心電圖和一般冠心病患者的心電圖不一樣，他查看了書，并上網(wǎng)查詢，他推斷患者患的是心尖肥厚性心肌病。于是，我隨小鄒去病房查看患者。該患者為男性，62歲，既往有高血壓史4年，最高達(dá)150/90mmHg，有高血脂病史多年，無糖尿病病史。于4年前出現(xiàn)發(fā)作性胸悶伴心前區(qū)隱痛，多與情緒激動(dòng)有關(guān)，每次胸痛發(fā)作持續(xù)10～20min，休息及含服硝酸甘油后癥狀緩解。曾于多家醫(yī)院住院治療，做過多種心臟檢查（因害怕，未做冠狀動(dòng)脈造影），診斷“高血壓、冠心病”。我檢查完患者后，細(xì)致分析了患者的心電圖，發(fā)現(xiàn)：不論患者心絞痛發(fā)生與否，其心電圖均無動(dòng)態(tài)變化，均表現(xiàn)為竇性心律， I、aVL、V3～V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型壓低＞0.05mv。TV3～V5導(dǎo)聯(lián)，T波對(duì)稱性深倒置、頂尖、倒置T波＞1.0mv，酷似“冠狀T波”，TV4（1.7mv）＞TV5（1.5mv）＞TV3（1.2mv），左胸前導(dǎo)聯(lián)R波異常增高，RV4＞RV5＞RV3。心臟超聲心動(dòng)圖示：各房室腔徑尚正常，主動(dòng)脈稍寬，肺動(dòng)脈不增寬；室間隔及左室后壁均增厚，二者運(yùn)動(dòng)尚協(xié)調(diào)，呈逆向運(yùn)動(dòng)。未見節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。我看完所有的檢查后十分同意小鄒醫(yī)生的看法，此患者除患高血壓外，還患有心尖肥厚性心肌病?；诨鶎有呐K超聲心動(dòng)圖儀的性能狀況考慮，建議患者到我們醫(yī)院作進(jìn)一步檢查。在征得患者及家屬同意后，我們?yōu)榛颊咦髁诵呐K彩色超聲心動(dòng)圖及冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，結(jié)果均符合心尖肥厚性心肌病診斷。

今年初，小鄒由于勤奮努力及對(duì)事業(yè)的追求，已被醫(yī)院提升為內(nèi)科主任。

這個(gè)事例告訴我們：既然我們選擇了一個(gè)行業(yè)，就應(yīng)該熱愛它，認(rèn)真地去對(duì)待它，并為它去付出努力。從心尖肥厚性心肌病這個(gè)例子可以清楚看到，小鄒正因?yàn)闊釔圻@個(gè)職業(yè)，并滿懷熱情去為它付出，為了患者，敢于去向一些大醫(yī)院挑戰(zhàn)。心尖肥厚型心肌病(AHCM)是肥厚性心肌病的一個(gè)亞型，以向心性的心尖部心肌肥厚為特征。由于患者的心電圖左側(cè)心前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)巨大的倒置T波，貌似“冠狀T波”(TV3～V5，倒置T≥10mm )，伴ST段壓低，左室高電壓，臨床上伴有心絞痛或不典型胸痛，易被誤診為冠心病、高血壓心臟病等。心臟超聲檢查對(duì)肥厚性心肌病的診斷有重要價(jià)值，能檢出心肌肥厚的部位及程度。普通心臟超聲檢查由于普通長(zhǎng)軸心臟掃描不能清楚地顯示心尖部而易漏診，而采用心臟多普勒超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)合心尖四腔心及心尖兩腔心長(zhǎng)軸切面掃描則能清楚地顯示心尖部心肌肥厚。

恐懼是憑空想象出來的

張醫(yī)生幾年前博士畢業(yè)后到腫瘤科工作。她工作努力、認(rèn)真、好學(xué)，但是性格十分內(nèi)向。前不久，張醫(yī)生收治了一位來自外地農(nóng)村的胃癌患者。此患者只有17歲，家里人為了給患者治病，賣掉了家中的豬、羊及一間房子。手術(shù)中，張醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者胃癌已經(jīng)轉(zhuǎn)移，無奈只能關(guān)腹。由于患者無力負(fù)擔(dān)化療藥物費(fèi)用，只能進(jìn)行姑息治療。為此，張醫(yī)生感到十分無助。每當(dāng)她去查房時(shí)，看到患者眼里那種恐懼和渴望的眼神，看到患者父母絕望的神色，深感內(nèi)疚。此后，在給其他腫瘤患者做手術(shù)時(shí)，眼前就立即浮現(xiàn)出那位胃癌患者及其父母的眼神。于是，她的手就開始發(fā)抖，不得不終止做手術(shù)。這種情況越來越嚴(yán)重，最后，她不得不放棄外科醫(yī)生的工作。對(duì)此，他們科室十分重視，經(jīng)常找她聊天，開導(dǎo)她，讓她面對(duì)現(xiàn)實(shí)，樹立戰(zhàn)勝自我的信心，并請(qǐng)心理科醫(yī)生一起對(duì)她進(jìn)行心理及放松治療。最后，經(jīng)過大家的努力，她終于克服了恐懼感，又重新拿起了手術(shù)刀。

這個(gè)事例告訴我們：張醫(yī)生患的是恐懼癥。而張醫(yī)生處于恐懼狀態(tài)，恐懼癥狀只有第一次是由于焦慮導(dǎo)致的，以后恐懼的對(duì)象都是記憶中的那種情境，不是客觀事物，是憑空想象出來的，不是真實(shí)的事情。