提高病案人員素質(zhì)保障臨床路徑實(shí)施

天津市黃河醫(yī)院（300110）張燕

1 臨床路徑的定義

臨床路徑（clinical path或clinical pathway，CP）是臨床醫(yī)護(hù)人員及支持臨床醫(yī)療服務(wù)的各專業(yè)技術(shù)人員共同合作進(jìn)行質(zhì)量控制所做的最適宜、有順序性和時(shí)限要求的醫(yī)療照顧計(jì)劃和醫(yī)療服務(wù)程序或系統(tǒng)[1]，是一種以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床實(shí)踐指南為指導(dǎo)，以住院（或工作）日為單位來組織醫(yī)療活動(dòng)和管理疾病的方法，是確保醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療成本、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程的管理工具。臨床路徑是管理科學(xué)在醫(yī)院管理中的具體運(yùn)用。

2 病案人員在臨床路徑實(shí)施中的作用

2.1 收集、審核臨床路徑病種資料 在臨床路徑實(shí)施工作中，病案人員應(yīng)承擔(dān)起收集、審核臨床路徑患者信息上報(bào)表、患者滿意度調(diào)查表等資料的任務(wù)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)與臨床科室進(jìn)行溝通，予以改正；負(fù)責(zé)提供臨床路徑病種實(shí)施前兩至三年的病種資料，如病種例數(shù)、病種平均住院日、術(shù)前平均住院日、人均住院費(fèi)用、人均藥費(fèi)等；負(fù)責(zé)匯總每月臨床路徑病種開展的評(píng)價(jià)指標(biāo)和經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)、分析工作[2]。

2.2 審核、修正臨床路徑病種的國際疾病分類編碼 國際疾病分類是目前國際公認(rèn)的衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)分類。其質(zhì)量不僅影響臨床路徑病種的選擇，而且還會(huì)直接影響臨床路徑病種資料的統(tǒng)計(jì)、分析工作。因此，國際疾病分類質(zhì)量成為臨床路徑科學(xué)實(shí)施的重要保障。承擔(dān)起對(duì)臨床路徑病種編碼的審核、修正和對(duì)臨床應(yīng)用國際疾病分類編碼的指導(dǎo)工作，成為病案管理工作者不可推卸的職責(zé)。

2.3 負(fù)責(zé)臨床路徑病歷的質(zhì)控工作 病案是體現(xiàn)臨床路徑實(shí)施過程中是否按照標(biāo)準(zhǔn)住院流程執(zhí)行的載體。臨床路徑實(shí)施的每一步在病歷中均應(yīng)有相應(yīng)記錄。通過病案的環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查可以監(jiān)督臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程和臨床路徑表單的執(zhí)行過程，通過病案的終末質(zhì)量檢查和統(tǒng)計(jì)可以監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)其實(shí)施效果，同時(shí)可以分析臨床路徑中產(chǎn)生變異的原因，為制定更為合理的臨床路徑實(shí)施方案提供重要參考依據(jù)[3]。

3 提高病案人員素質(zhì)，保障臨床路徑實(shí)施

3.1 更新病案管理人員的管理理念 臨床路徑工作的開展，使現(xiàn)代醫(yī)院的建設(shè)在觀念、結(jié)構(gòu)、職能以及管理與服務(wù)模式上都發(fā)生了深刻變化。病案人員應(yīng)對(duì)病案信息的特征、作用應(yīng)有全面的了解，對(duì)動(dòng)作規(guī)律和要求具備專業(yè)敏感性，全面熟悉病案信息的發(fā)生發(fā)展、存在狀態(tài)、價(jià)值作用、定向來源、傳輸渠道、輸出方向。同時(shí)，在病案科內(nèi)建立臨床路徑管理小組，科主任任組長，讓病案質(zhì)控人員和編碼人員積極地參與到醫(yī)院臨床路徑管理工作中去；建立循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)，建立和完善科室臨床路徑管理規(guī)章制度，學(xué)習(xí)并掌握先進(jìn)的臨床路徑管理理論及方法，結(jié)合本院具體情況，科學(xué)地篩選出有效資料，為醫(yī)院開展臨床路徑工作提供可及性的病案管理服務(wù)項(xiàng)目，保障臨床路徑工作順利實(shí)施[2]。

3.2 引進(jìn)與培養(yǎng)相結(jié)合，建立信息專業(yè)人才隊(duì)伍 病案管理是醫(yī)院信息管理的核心。其工作正由過去單純的收集、整理、編目、保存，發(fā)展為現(xiàn)在著重對(duì)病案內(nèi)容所含信息提取、分析、整理、傳遞。因這種發(fā)展和轉(zhuǎn)變涉及到多學(xué)科知識(shí)，故管理人員除應(yīng)研究病案管理、疾病分類、手術(shù)分類等自身專業(yè)外，還應(yīng)掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、心理學(xué)、組織管理學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、計(jì)算機(jī)技術(shù)、相關(guān)專業(yè)和國家政策及法律法規(guī)等。因此，病案管理人員應(yīng)具備現(xiàn)代化管理的能力和操作技能，以適應(yīng)臨床路徑對(duì)病案信息化的要求。而編碼人員要努力鉆研編碼技術(shù)，掌握疾病、手術(shù)操作發(fā)展的動(dòng)態(tài)信息和病案編碼的新理論、新方法并熟練運(yùn)用到工作中，努力學(xué)習(xí)掌握ICD-10、ICD-9-CM-3 的編碼技術(shù)和醫(yī)學(xué)知識(shí)；認(rèn)真核對(duì)和閱讀病案的疾病診斷，手術(shù)名稱、方式、部位等，對(duì)不夠清楚的診斷和手術(shù)操作名稱及時(shí)與臨床醫(yī)師聯(lián)系，防止錯(cuò)編或有用資料的遺漏，保障臨床路徑病種資料的統(tǒng)一性，確保臨床路徑資料的準(zhǔn)確性。

總之，更新病案管理理念，建立循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)，學(xué)習(xí)并掌握先進(jìn)的臨床路徑管理理論及方法，提高自身綜合素質(zhì)，保障臨床路徑工作的科學(xué)實(shí)施，是保障臨床路徑實(shí)施的必然選擇。