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      橈骨遠端骨折支架外固定致反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良的防治及護理

      2012-04-11 06:08:51姚秀芬錢軍
      護士進修雜志 2012年14期
      關(guān)鍵詞:腕關(guān)節(jié)橈骨遠端

      姚秀芬 錢軍

      (浙江衢化醫(yī)院,浙江 衢 州324004)

      反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征(RSD)是一種由于外傷后導(dǎo)致,以四肢遠端嚴重疼痛伴自主神經(jīng)功能紊亂,局部骨質(zhì)疏松為特征的臨床綜合征,又稱sudeck骨痿縮,痛性營養(yǎng)不良,據(jù)報導(dǎo)[1],RSD的發(fā)病率外傷患者中可達5%,特別是Colles骨折患者有7%~37%的可能性并發(fā)該病。2008年1月~2011年3月在我院就診的橈骨遠端骨折支架外固定患者共49例,26例患者經(jīng)早期干預(yù)未發(fā)生RSD,23例患者出現(xiàn)RSD,經(jīng)綜合治療得到控制。現(xiàn)將護理體會報告如下。

      1 臨床資料

      1.1 一般資料 本組49例患者,其中,男32例,女17例,年齡為52~79歲,平均年齡61歲。

      1.2 方法 49例患者均手術(shù)治療,支架外固定。術(shù)后常規(guī)治療用藥。對30例可疑RSD表現(xiàn)的患者預(yù)防性口服強的松龍,26例患者未發(fā)生RSD。經(jīng)過干預(yù)后仍有23例患者發(fā)生RSD,采取心理治療、神經(jīng)阻滯制痛、物理治療及藥物綜合治療,結(jié)合功能鍛煉。

      1.3 結(jié)果 20例患者在拆除外固定支架前RSD得到控制,3例患者進入RSDⅡ、Ⅲ期。無一例發(fā)生感染,皮膚切口Ⅰ期愈合。拍片復(fù)查骨折復(fù)位達治療目的。術(shù)后5~6周拆除外固定支架,46例患者無RSD表現(xiàn),3例患者繼續(xù)綜合治療2周后癥狀改善。所有患者平均隨訪12個月,患者平均4周后X線片示骨密度較前增加,平均8周后患者手腕部感覺異常消失,關(guān)節(jié)活動度改善。12周后有20例患者手腕及周圍關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù),2例患者腕關(guān)節(jié)輕度受限,1例患者疼痛緩解但關(guān)節(jié)仍僵直。根據(jù)Dienst功能評估標(biāo)準[2]進行腕關(guān)節(jié)評價,優(yōu)39例,良8例,可2例,優(yōu)良率95.5%。

      2 護理

      2.1 一般護理 (1)按臂叢麻醉后常規(guī)護理,術(shù)后囑患者禁食、禁飲4h,監(jiān)測生命體征,必要時吸氧。患者取平臥位,患肢墊一薄枕,肘關(guān)節(jié)予屈曲功能位,以促進靜脈和淋巴的回流,利于腫脹消除。觀察患者術(shù)后大小便情況;(2)觀察患肢腫脹程度,手腕部疼痛情況,外固定支架的牢固程度及各螺絲釘?shù)乃删o度,釘眼有無紅腫、滲出及異常反應(yīng),釘孔處每日滴75%酒精2次防止感染;開放性骨折患者注意觀察傷口皮膚顏色、溫度、分泌物及分泌物氣味,患肢的血運、感覺、運動情況,若有異常,及時報告醫(yī)生,給予妥善處理,避免血管、神經(jīng)損傷;(3)注意觀察RSD特征性癥狀:1)疼痛:疼痛性質(zhì)由搏動性到燒灼性痛等多種變化。其特征是疼痛與神經(jīng)支配區(qū)不相符,起初疼痛僅限于損傷局部,隨著時間推移向末梢側(cè)及中樞擴散,甚至可擴展到同側(cè)或?qū)?cè)整個肢體;2)感覺異常:感覺經(jīng)常有誤差,多呈異常疼痛,痛覺、非痛覺刺激都引起疼痛,疼痛程度超過實際疼痛程度,痛覺過敏;3)血管運動障礙:初期表現(xiàn)血管擴張、皮膚潮紅及局部熱感,但隨著病情進展表現(xiàn)為血管收縮、紫紺、局部濕冷;4)出汗異常:發(fā)病初期,損傷部位多汗,皮膚常處于腫脹、潮濕光亮狀態(tài),但隨著病情進展出汗減少,皮膚變?yōu)楦稍铮?)發(fā)病初期并不明顯,隨著病情進展可發(fā)生肌肉萎縮、骨折脫鈣、指甲變形、關(guān)節(jié)攣縮、肌力降低等器質(zhì)性、機能性變化。通常根據(jù)臨床表現(xiàn)將RSD分3期,Ⅰ期表現(xiàn)為:手部腫脹、色澤改變,手部具有疼痛性運動障礙;Ⅱ期表現(xiàn)為:手部疼痛性運動障礙減輕,腫脹和色澤改變呈部分性減輕或完全消失,開始出現(xiàn)肌肉萎縮;Ⅲ期表現(xiàn)為:手部營養(yǎng)不良性改變,關(guān)節(jié)攣縮,肌肉萎縮明顯,活動受限。

      2.2 治療與功能鍛煉

      2.2.1 預(yù)防性治療與早期功能鍛煉 手術(shù)后早期功能鍛煉可保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及肌肉張力,改善肢體循環(huán),防止關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮及RSD的發(fā)生。術(shù)后當(dāng)天患者進行握拳練習(xí)及各手指分開、并攏練習(xí),每日3~4次,每次10~15min;術(shù)后2~3d指導(dǎo)患者進行握拳練習(xí)及各手指分開、并攏練習(xí)外,增加肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)鍛煉,肩關(guān)節(jié)以外展、上舉、旋轉(zhuǎn)為主,肘關(guān)節(jié)以伸曲、劃船動作為主,每日4~5次,每次10~15min。以后逐日增加功能鍛煉的強度及時間。術(shù)后72h后有30例患者仍存在腫脹,痛覺過敏,可疑RSD表現(xiàn),給予預(yù)防性治療,口服強的松龍20~30mg/d,持續(xù)1周。

      2.2.2 初期RSD治療與功能鍛煉 術(shù)后8~10d,仍有23例患者出現(xiàn)手腕部感覺異常,痛覺過敏、高度腫脹、手指活動受限,出汗異常,膚色改變等RSD早期表現(xiàn)。采用(1)心理治療:做好健康教育,醫(yī)護人員耐心傾聽患者訴說,告知患者目前病情,治療方案,予以安慰鼓勵,講解疾病的起因、治療的目的、作用,做放松訓(xùn)練;(2)神經(jīng)阻滯制痛:請麻醉科醫(yī)生會診,采用神經(jīng)阻滯制痛;(3)藥物治療:給患者口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥扶他林,1片/次、1次/d;肌注鮭魚降鈣素(密蓋息)每天1次,每次50iu,2周為1療程;(4)物理治療:針灸治療,每日1次,每次30min;中頻電刺激每日1次,每次20min;(5)功能鍛煉:對患者進行安撫式觸摸,使觸覺敏感性逐漸降低,對患者行逆行按摩,患肢第2掌指關(guān)節(jié)由于固定,手指活動困難,鼓勵患者加強第1、3、4、5指功能鍛煉,協(xié)助第2指被動功能鍛煉,鼓勵小幅度主動肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)功能鍛煉,每日4~5次,每次10~15min。通過積極治療、護理,20例患者RSD癥狀好轉(zhuǎn),其中有3例患者進入RSDⅡ、Ⅲ期。

      2.2.3 后期治療與功能鍛煉 所有患者術(shù)后5~6周拆除外固定支架。3例RSD患者予繼續(xù)綜合治療,加強主、被動功能鍛煉,2周后RSD癥狀改善。外固定支架拆除后,指導(dǎo)患者腕關(guān)節(jié)全面功能鍛煉。腕關(guān)節(jié)功能鍛煉方法:用健手幫助患手腕作背伸,掌屈、尺偏和橈偏活動。用兩手背相對以練習(xí)掌屈,兩手掌相對使前臂放于胸前或?qū)⑹终破椒抛烂嫔鲜骨氨鄞怪庇谧烂婢毩?xí)背伸;做叩拜動作練習(xí)掌屈。掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)功能鍛煉方法:指導(dǎo)患者用力握拳與伸指。用一系列不同粗細的圓棍,最細如鉛筆,從抓握粗棍開始,逐步達到握住最細的。練習(xí)對掌捏物,可用一組大小不同的物體,例如橡皮、紐扣、銅錢、曲別針等,練習(xí)捏起上述物體,從大到小等。

      3 小結(jié)

      橈骨遠端骨折是全身最常見的骨折,其治療方法較多,對于嚴重粉碎、或伴有嚴重軟組織損傷,橈骨遠端骨折支架外固定術(shù)是首選治療方法。但外固定的弊端是超關(guān)節(jié)固定,不利于早期腕關(guān)節(jié)功能鍛煉,RSD極易發(fā)生。RSD發(fā)生后對患者腕關(guān)節(jié)功能預(yù)后將產(chǎn)生重大影響。臨床上因患者個體差異,RSD表現(xiàn)各不相同,RSD的診斷主要依靠病史、臨床癥狀和體征。護理上做好常規(guī)護理,密切觀察RSD特征性臨床表現(xiàn),術(shù)后早期功能鍛煉,對可疑RSD患者,予口服強的松龍預(yù)防性治療,盡早干預(yù)。經(jīng)過干預(yù)后仍發(fā)生RSD患者,采取心理治療、神經(jīng)阻滯制痛、物理治療及藥物綜合治療,結(jié)合功能鍛煉,使RSD盡早得到控制,有3例患者因骨質(zhì)疏松、懼怕疼痛,功能鍛煉不甚配合等進入RSDⅡ、Ⅲ期的患者,繼續(xù)綜合治療,協(xié)助主、被動功能鍛煉,改善RSD癥狀,恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能。因此,橈骨遠端不穩(wěn)定骨折支架外固定后病人,RSD的早期發(fā)現(xiàn)、盡早干預(yù),能顯著提高患者手腕部運動功能。

      [1]李益軍,李羿.腕部骨折后反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良的治療效果分析[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué),2010,6(中):40.

      [2]Dienst M,Wozasek GE,Seligson D.Dynamic external Fixation for distal radius fractures[J].Clin Orthop Relat Res,1997,(338):160-171.

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