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    腦膠質(zhì)瘤術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合替莫唑胺化療的觀(guān)察和護(hù)理

    2012-04-09 19:03:29侯斌斌林月慶張杏蘭
    護(hù)理實(shí)踐與研究 2012年10期
    關(guān)鍵詞:莫唑胺星型膠質(zhì)瘤

    侯斌斌 林月慶 張杏蘭

    星型膠質(zhì)細(xì)胞瘤主要包括:星型細(xì)胞瘤(低度惡性),惡性星型細(xì)胞瘤(間變性星型細(xì)胞瘤),膠母細(xì)胞瘤。臨床上常將惡性星型細(xì)胞瘤和膠母細(xì)胞瘤統(tǒng)稱(chēng)為“惡性膠質(zhì)瘤”[1]。腦膠質(zhì)瘤三維適形放療與調(diào)強(qiáng)劑量研究比較顯示調(diào)強(qiáng)放療在更好地保護(hù)危險(xiǎn)器官,降低正常組織受量的同時(shí)給靶區(qū)更高的劑量和更好的適行度[2,3]。替莫唑胺(TMZ)為咪唑四嗪類(lèi)的新型口服化療藥,可通過(guò)血腦屏障,中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物濃度為血漿濃度的30% ~40%[4],用于惡性腦膠質(zhì)瘤,能有效延緩腫瘤的增殖,改善臨床癥狀,提高生活質(zhì)量?,F(xiàn)將我科22例腦膠質(zhì)瘤術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合替莫唑按化療的觀(guān)察結(jié)果和護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 2010年5月~2011年5月我科收治腦膠質(zhì)瘤患者22例,病理確診為星型膠質(zhì)細(xì)胞瘤,其中WHOⅢ級(jí)18例,WHOⅣ級(jí)4例。男16例,女6例。年齡19~65歲。無(wú)睡眠障礙及習(xí)慣性便秘,均未接受過(guò)放化療,外周血中性粒細(xì)胞≥1.5×109/L,血小板≥100×109/L,血紅蛋白≥100 g/L,肌酐、尿素氮正常范圍,轉(zhuǎn)氨酶<2倍正常上限。

    1.2 方法

    1.2.1 放療方法 所有患者在術(shù)后3~4周開(kāi)始調(diào)強(qiáng)放療。靶區(qū)勾畫(huà):GTV(大體腫瘤靶區(qū))包括磁共振T 1加權(quán)增強(qiáng)圖像上的強(qiáng)化區(qū)+術(shù)腔,CTV 1為GTV外擴(kuò)1 cm,CTV 2為GTV外擴(kuò)2~3 cm(必須包全T 2加權(quán)水腫區(qū))。PTV(計(jì)劃靶區(qū))在各靶區(qū)基礎(chǔ)上外擴(kuò)3 mm。PTV 1處方劑量為60 Gy/28 F,PTV 2處方劑量為50 Gy/28 F。

    1.2.2 化療方法 放療開(kāi)始時(shí)同期聯(lián)合口服替莫唑胺,通過(guò)Mosteller公式來(lái)計(jì)算體表面積(BSA),劑量為75 mg/m2,每天1次,睡前空腹或清晨空腹頓服,連續(xù)服用42 d,即使沒(méi)有進(jìn)行放療的當(dāng)天照常服用,口服替莫唑胺前30 min口服樞丹4 mg。

    1.3 結(jié)果 22例腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合替莫唑胺化療在治療過(guò)程中出現(xiàn)惡心18例,發(fā)生率為81.82%;便秘8例,發(fā)生率為36.36%;睡眠異常6例,發(fā)生率為27.27%;Ⅰ~Ⅱ骨髓抑制5例,發(fā)生率為22.73%;嘔吐4例,發(fā)生率為18.18%;頭痛3例,發(fā)生率為13.64%。經(jīng)過(guò)有效處理及精心護(hù)理,本組患者均按計(jì)劃完成治療。

    2 護(hù)理

    2.1 心理護(hù)理 膠質(zhì)瘤術(shù)后的放療和化療使多數(shù)患者均出現(xiàn)焦慮、恐懼的心理,向患者及家屬解釋治療的必要性及治療過(guò)程可能出現(xiàn)的副反應(yīng)顯得尤為重要,同時(shí)告訴患者我們?cè)谔幚砀狈磻?yīng)方面有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),使患者消除恐懼、緊張的心理,取得家屬的配合及支持,增加患者治療的信心。

    2.2 用藥護(hù)理 替莫唑胺價(jià)格昂貴,由主班護(hù)士取回藥后放置在2~8℃冰箱內(nèi)加鎖保存,每天由當(dāng)班護(hù)士按時(shí)遵醫(yī)囑發(fā)放,一定要在旁看著患者服藥到口。口服替莫唑胺前30 min常規(guī)給予樞丹4 mg口服,如反應(yīng)嚴(yán)重者可予樞丹4 mg口服,每天2次,如漏服應(yīng)馬上肌內(nèi)注射胃復(fù)安20 mg。替莫唑胺口服后吸收完全,食物和高脂肪飲食均可減少其吸收速率的程度[5],因此口服替莫唑胺一定要空腹給藥?;颊呖诜酒泛?,被迅速吸收,血漿藥物濃度1 h達(dá)高峰,本品消除迅速,平均半衰期為1.8 h[6],在治療劑量范圍內(nèi)呈線(xiàn)性動(dòng)力學(xué),在服藥后2 h內(nèi)應(yīng)禁水、禁食。腦膠質(zhì)瘤手術(shù)及放療對(duì)腦神經(jīng)會(huì)有一定程度的損傷,輕者表現(xiàn)為面麻,重者可出現(xiàn)癲癇發(fā)作,治療過(guò)程中可予保護(hù)腦神經(jīng)和抗癲癇藥物,如倍清星、申捷靜脈滴注,德巴金口服。使用前應(yīng)告訴患者藥物的藥理作用及使用過(guò)程的注意事項(xiàng),特別是抗癲癇藥物需要規(guī)律用藥,不可擅自減服或漏服,需要在醫(yī)師的指導(dǎo)下調(diào)整劑量或停藥。癲癇發(fā)作時(shí)讓患者平臥,頭側(cè)向一邊,把舌拉出,在上下臼齒間放置壓舌板或筷子,防止舌咬傷;同時(shí)應(yīng)保護(hù)抽搐肢體,防止墜床及碰傷;避免聲光刺激?;颊咔逍押髧谄湮饐为?dú)外出,防止發(fā)生意外。

    2.3 惡心、嘔吐 替莫唑胺對(duì)患者消化道黏膜有直接刺激作用,對(duì)黏膜上皮生長(zhǎng)有抑制作用,同時(shí)還影響植物神經(jīng)系統(tǒng)及延髓化學(xué)感受區(qū)[7],故服藥后常出現(xiàn)惡心、嘔吐反應(yīng);放療由于電離輻射對(duì)腦組織的損傷,加重腦細(xì)胞水腫,使惡心、嘔吐癥狀加重,因此治療過(guò)程中應(yīng)密切觀(guān)察患者病情變化,注意嘔吐的性質(zhì),告訴患者及家屬出現(xiàn)嘔吐時(shí)應(yīng)如何應(yīng)對(duì),讓他們了解這是放化療反應(yīng),不是病情加重或放療無(wú)效;如果患者出現(xiàn)噴射狀嘔吐伴頭痛,需立即遵醫(yī)囑使用甘露醇加地塞米松快速靜脈滴注,預(yù)防腦疝的發(fā)生。本組2例患者因漏服樞丹出現(xiàn)不同程度的惡心、嘔吐,經(jīng)肌內(nèi)注射胃復(fù)安后癥狀消失。惡心、嘔吐反應(yīng)嚴(yán)重者經(jīng)加服樞丹后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

    2.4 頭痛護(hù)理 放療致腦細(xì)胞水腫、顱內(nèi)壓增高。另外化療藥物直接進(jìn)入顱內(nèi),由于容量的增加,及藥物對(duì)腦組織的刺激,可引起顱內(nèi)壓增高[8],顱內(nèi)壓增高發(fā)生腦疝可危及生命,故對(duì)顱內(nèi)壓增高的預(yù)防尤為重要。密切巡視病房,向患者解釋頭痛的原因,囑患者如出現(xiàn)頭痛及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員;觀(guān)察患者神志、瞳孔的變化,注意瞳孔大小及對(duì)光反射情況,意識(shí)障礙進(jìn)行性加重是腦疝早期最突出的表現(xiàn);手術(shù)后去顱片處則是顱內(nèi)壓的觀(guān)察窗,顱內(nèi)壓正常時(shí)該處稍凹陷,若顱內(nèi)壓增高則顯得飽滿(mǎn)甚至隆起。放療開(kāi)始常規(guī)遵醫(yī)囑予甘露醇快速靜脈滴注,每天1次,如果患者出現(xiàn)頭暈、頭痛加重時(shí)可酌情增加甘露醇及地塞米松的用量。脫水降顱內(nèi)壓期間注意觀(guān)察并記錄出入水量,監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化,防止出現(xiàn)過(guò)度脫水及嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂。本組患者3例在放療后出現(xiàn)不同程度頭暈、頭痛,經(jīng)有效處理癥狀緩解。

    2.5 骨髓抑制護(hù)理 患者放療期間每周復(fù)查血常規(guī),白細(xì)胞<4×109/L,中性粒細(xì)胞<2×109/L,給予香茯益血口服液,升血調(diào)丸湯,鯊肝醇等藥物口服治療;白細(xì)胞<3×109/L,中性粒細(xì)胞<1.5×109/L,給予瑞白200 μg皮下注射,每天1次,連續(xù)3 d。放化療期間囑患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),注意休息,減少外出。本組患者5例出現(xiàn)Ⅰ~Ⅱ級(jí)骨髓抑制,無(wú)出現(xiàn)Ⅲ~Ⅳ級(jí)骨髓抑制。

    2.6 肝功能異常護(hù)理 替莫唑胺對(duì)肝臟代謝及甘露醇對(duì)肝功能均有一定的影響,應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)高蛋白、高維生素、高纖維、低脂飲食,在不影響顱內(nèi)壓的情況下多飲水。本組患者每2周復(fù)查肝功能和電解質(zhì)1次,1例患者在服藥第10 d出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高(130 U/L),經(jīng)口服聯(lián)苯雙酯及肌內(nèi)注射肝炎靈后降至正常。

    2.7 便秘 本組患者8例出現(xiàn)不同程度的便秘,向患者解釋便秘的原因,可進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng),逆時(shí)針腹部按摩,高纖維素飲食,超過(guò)3 d未解大便或大便干結(jié)者給予果導(dǎo)口服,每天3次,每次2粒,經(jīng)過(guò)相應(yīng)的處理患者的便秘癥狀均能減輕。

    2.8 睡眠障礙的護(hù)理 患者術(shù)后同期放化療、化療藥物的毒副作用、口服化療藥物的嚴(yán)格飲食及時(shí)間限制、甘露醇和地塞米松引起的利尿及中樞興奮均可影響患者的睡眠,向患者解釋充足睡眠對(duì)疾病治療的益處,囑患者適當(dāng)早進(jìn)食晚餐,睡前避免進(jìn)食興奮性食物及減少喝水,可喝杯溫?zé)岬呐D?,用熱水浸泡腳,聽(tīng)聽(tīng)輕音樂(lè),根據(jù)患者的喜好調(diào)節(jié)燈光等創(chuàng)造有利于睡眠的環(huán)境,另外盡量不要把甘露醇和地塞米松安排在睡前用,必要時(shí)可使用安定、舒樂(lè)安定,解釋鎮(zhèn)靜安眠藥使用的必要性及安全性。

    2.9 健康宣教 腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后常伴有語(yǔ)言、意識(shí)障礙和肌力的改變,放療可誘發(fā)癲癇發(fā)作,因此做好患者安全護(hù)理非常重要,給患者佩戴手腕帶,患者外出及放療須由家屬陪同,睡覺(jué)時(shí)需加床欄。吞咽功能不好的患者進(jìn)食進(jìn)水時(shí)需防止誤吸,肢體有功能障礙的患者需防跌倒。根據(jù)肌力情況指導(dǎo)家屬做好康復(fù)鍛煉,訓(xùn)練需要循序漸進(jìn),一般先進(jìn)行床上按摩及各個(gè)關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng),然后可進(jìn)行床邊活動(dòng),肌力恢復(fù)3級(jí)后可由家屬陪同離床活動(dòng);言語(yǔ)和記憶有障礙的患者囑家屬多跟他們交流,鼓勵(lì)他們說(shuō)話(huà),促進(jìn)康復(fù)。

    3 小結(jié)

    腦膠質(zhì)瘤侵襲性生長(zhǎng),手術(shù)切除不徹底,疾病預(yù)后差,而且導(dǎo)致最終死亡的主要原因是局部復(fù)發(fā)[9],調(diào)強(qiáng)放療提高腫瘤放療劑量是提高局部控制率,改善預(yù)后的合理方法[10],替莫唑胺可透過(guò)血腦屏障,進(jìn)入腦脊液,口服替莫唑胺化療聯(lián)合放療較單純放療能延長(zhǎng)腦膠質(zhì)瘤患者的生存時(shí)間[11]。通過(guò)對(duì)22例腦膠質(zhì)瘤術(shù)后放療聯(lián)合替莫唑胺化療患者的觀(guān)察,筆者認(rèn)為腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合替莫唑胺化療常見(jiàn)的副反應(yīng)為惡心、便秘、睡眠障礙、骨髓抑制;最危險(xiǎn)的副反應(yīng)為顱內(nèi)高壓。為患者提供預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理干預(yù)和有針對(duì)性的進(jìn)行健康宣教可以減少治療的毒副反應(yīng),為患者減輕痛苦,提高患者和家屬的依從性,并順利完成全程治療。

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