纖維支氣管鏡治療兒童難治性支原體肺炎的護(hù)理

趙志妙 劉翠霞 張 濤

支原體肺炎舊稱原發(fā)性非典型肺炎或冷凝集陽性肺炎，它是由支原體感染所引起的，占小兒肺炎的10%～20%［1］。其臨床表現(xiàn)為刺激性咳嗽，常有發(fā)熱，病程長(zhǎng)，肺部體征明顯，血清冷凝集試驗(yàn)IgM抗體陽性［2］。病情表現(xiàn)多樣、進(jìn)展迅速等特點(diǎn)，嚴(yán)重的也可導(dǎo)致多系統(tǒng)和多器官損害［3］。難治性支原體肺炎呼吸道癥狀重并可引起肺外并發(fā)癥，甚至遷延不愈。早期應(yīng)用纖維支氣管鏡進(jìn)行支氣管肺泡灌洗治療，可取得較好的療效，能促進(jìn)肺復(fù)張，縮短病程，改善預(yù)后［4］。目前纖維支氣管鏡灌洗治療已在我科廣泛應(yīng)用，療效可靠?，F(xiàn)將54例難治性支原體肺炎行纖維支氣管鏡治療患兒的護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇2011年1～11月，我科應(yīng)用纖維支氣管鏡對(duì)54例病程遷延、大片肺浸潤(rùn)、合并肺不張的患兒進(jìn)行支氣管肺泡灌洗治療，其中男31例，女23例。年齡3～14歲。本組患兒均有發(fā)熱、咳嗽、呼吸頻率改變，符合WHO 推薦的小兒重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 支原體肺炎病程長(zhǎng)、癥狀重、咳嗽發(fā)熱影響睡眠，使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物胃腸反應(yīng)大，加上霧化吸痰，在呼吸道插管狀態(tài)下沖洗，家長(zhǎng)常產(chǎn)生焦慮情緒，小兒易產(chǎn)生恐懼心理，應(yīng)根據(jù)患兒年齡的不同給予不同的心理護(hù)理，向患兒及其家長(zhǎng)耐心講解檢查過程中的注意事項(xiàng)，做好解釋工作，取得患兒和家屬的信任，勤巡視，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，鼓勵(lì)患兒及家長(zhǎng)積極配合手術(shù)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.2 插管術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備 術(shù)前4 h禁食、禁水，術(shù)前30min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg。經(jīng)鼻插管時(shí)可能會(huì)損傷黏膜引起充血水腫、喉痙攣等并發(fā)癥，甚至誤插入食管，造成嚴(yán)重缺氧和CO2蓄積，并繼發(fā)心室纖顫或心跳驟停，腦缺氧死亡［6］。術(shù)前準(zhǔn)備特別是搶救用品的準(zhǔn)備是保證操作成功的前提。術(shù)前應(yīng)保證冷光源、纖維支氣管鏡等處于良好的使用狀態(tài)，準(zhǔn)備好吸氧裝置，簡(jiǎn)易呼吸氣囊、氣管插管、開口器、吸痰器、吸痰管等。術(shù)前急救藥包括阿托品、腎上腺素、氨溴索、吸入性布地奈德等。進(jìn)鏡前將氧流量調(diào)至6～8 L/min［7］。給較大的患兒做好必要的解釋工作，消除恐懼心理取得合作。

2.2 插管術(shù)中配合及護(hù)理 把患兒上肢平放在身體兩側(cè)用床單包裹固定在操作床上，患者取仰臥位，頭向后仰，下頜抬高。在纖維支氣管鏡插管過程中，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的心率、呼吸，血壓及血氧飽和度，若患兒血氧飽和度低于80%時(shí)，及時(shí)提醒醫(yī)師暫停操作，退管，并加大氧流量，必要時(shí)行輔助呼吸，待患兒血氧飽和度上升至90%以上再操作。需要留取痰液標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)，遵醫(yī)囑向氣道注入生理鹽水每次5～10 ml，隨即吸引留置。清醒患兒囑其輕咳，使痰液及痰栓易于吸出，分泌物較多時(shí)反復(fù)數(shù)次沖洗直至吸盡，對(duì)已形成的痰痂或血痂用活檢鉗夾出。

2.3 插管術(shù)后觀察及護(hù)理

2.3.1 插管術(shù)后護(hù)理 退出纖維支氣管鏡后安撫患者，擦凈口鼻周圍分泌物，做好護(hù)理記錄，患者術(shù)后3 h內(nèi)禁食禁飲，仔細(xì)觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生。告知患者若有胸痛、氣促、少量咯血屬正常現(xiàn)象。做好人工氣道的護(hù)理，經(jīng)纖維支氣管鏡刺激，患者術(shù)后痰液較前增多，應(yīng)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，定時(shí)給予口腔護(hù)理，霧化吸入濕化氣道，翻身拍背及時(shí)吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。

2.3.2 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 (1)輕微的咽喉部疼痛或胸痛屬正?，F(xiàn)象。本組2例患兒出現(xiàn)輕微胸痛經(jīng)過轉(zhuǎn)移注意力，胸痛能耐受并能自行緩解。(2)氣胸。由于患兒不能有效主訴不適，術(shù)后護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視密切觀察，若患兒出現(xiàn)煩躁哭鬧、頻繁咳嗽、呼吸困難，雙肺呼吸音不對(duì)稱，應(yīng)警惕氣胸的可能。應(yīng)立即行胸部X線檢查。少量氣胸可置患兒半坐臥位，囑患兒保持安靜，絕對(duì)臥床休息，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。嚴(yán)重氣胸或進(jìn)行性氣胸可行胸腔負(fù)壓引流，本組無氣胸發(fā)生。(3)咯血。術(shù)后患兒咳嗽出現(xiàn)痰中帶血或少量血痰是支氣管黏膜擦傷或黏膜撕裂傷所致屬正?，F(xiàn)象一般不必特殊處理，大量咳鮮血或有血凝塊可能與患兒本身凝血機(jī)制不佳或者與病變組織血管豐富有關(guān)。此時(shí)應(yīng)使患兒患側(cè)臥位，頭低足高，保持呼吸道通暢，避免窒息，遵醫(yī)囑及時(shí)給予止血藥物。本組5例患兒痰中帶血或少量血痰，未作特殊處理，3 d后正常，無大咯血病例發(fā)生。

3 結(jié)果

經(jīng)積極的治療配合和精心護(hù)理，本組54例患兒術(shù)中3例出現(xiàn)心律失常，2例發(fā)生低氧血癥，立即暫停操作，給予退鏡和對(duì)癥處理恢復(fù)正常后再完成操作;術(shù)后2例患兒出現(xiàn)輕微胸痛，5例痰中帶血或少量血痰，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。本組無1例死亡，全部痊愈出院。

4 討論

纖維支氣管鏡在兒科應(yīng)用以來，已經(jīng)逐漸成為臨床診斷和治療的重要工具。纖維支氣管鏡不但可以吸除患兒氣道深部痰液，對(duì)于炎癥嚴(yán)重、分泌物黏稠的病變部位也可用生理鹽水反復(fù)沖洗，祛除大小氣道的分泌物、痰栓，改善通氣及換氣功能，可以獲得病原學(xué)準(zhǔn)確資料，利于指導(dǎo)臨床用藥。然而纖維支氣管鏡診療術(shù)畢竟是一種侵入性操作，應(yīng)在術(shù)前考慮各種可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，如低氧血癥、喉痙攣等，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，搶救藥品齊全，搶救物品完好，復(fù)蘇囊、氣管插管應(yīng)放在隨手可取之處。操作前做好患者心理護(hù)理，術(shù)后護(hù)理中可能會(huì)出現(xiàn)痰液增多和咯血發(fā)生，應(yīng)做好呼吸道管理，以減少纖維支氣管鏡診療術(shù)后并發(fā)癥。

［1］陳海玲，卞海鳳.兒童支原體肺炎的護(hù)理體會(huì)［J］.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2010，27(12):1119－1120.

［2］殷 磊主編.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:253.

［3］趙立芬.小兒支原體肺炎的臨床護(hù)理體會(huì)［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7(35):137－138.

［4］梁 慧，韓 青，田 曼，等.纖維支氣管鏡術(shù)在兒童肺炎支原體肺炎診治中的應(yīng)用［J］.臨床兒科雜志，2011，29(2)122－126.

［5］潘黎明，周 莉，仉 妍.小兒重癥肺炎的護(hù)理體會(huì)［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2009，30(12):1145－1146.

［6］劉長(zhǎng)庭主編.纖維支氣管鏡診斷治療學(xué)［M］.北京:北京大學(xué)出版社，2007:215.

［7］李蘇靜，邵 芳，張 蕻.纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻插管32例的護(hù)理［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011，11(2):425.