鎖定鋼板治療Pilon骨折

王威 蔡衛(wèi)東 朱建舉

Pilon骨折(又稱Platfond骨折)是波及負(fù)重關(guān)節(jié)面的發(fā)生于干骺端的脛骨遠(yuǎn)端1/3處的骨折［1］。Pilon骨折的治療比較棘手。鎖定鋼板是一種國(guó)內(nèi)近年來(lái)開始運(yùn)用于Pilon骨折治療的全新內(nèi)固定物已獲得臨床廣泛的推廣。自2010年8月以來(lái)鎖定鋼板內(nèi)固定開始運(yùn)用于我科治療Ⅱ～Ⅲ型Pilon骨折，至此共21例，遼效滿意，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科治療的21例患者男19例，女2例;年齡16～62歲。由高能量導(dǎo)致的損傷(軸向壓力型)12例，由低能量導(dǎo)致的損傷(旋轉(zhuǎn)型)9例。Ruedi-Allgower分型結(jié)果:13例影像學(xué)提示為Ⅰ型，5例顯示為Ⅱ型，3例顯示為Ⅲ型。8例皮膚出現(xiàn)不同嚴(yán)重程度的破口而至開放性骨折，其余13例為閉合性的。

1.2 方法

1.2.1 治療目標(biāo):Pilon骨折的治療目標(biāo)可以總結(jié)為“3P”即:Preserve、Perform、Provide。其分別表示:盡力保護(hù)骨和軟組織使其保持活力;積極的按關(guān)節(jié)面的解剖位子將其復(fù)位;提供可以使踝關(guān)節(jié)較早活動(dòng)的固定方式。Pilon骨折治療的最終的目標(biāo)為:按正常的解剖位子來(lái)復(fù)位關(guān)節(jié)面骨折，維持下肢承重功能，穩(wěn)定關(guān)節(jié)，使骨折盡早愈合。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備:①行常規(guī)的CT拍攝踝關(guān)節(jié)的踝穴位、正側(cè)位、以及外旋45度位，并明確骨折的類型。關(guān)節(jié)的三個(gè)部分最易受Pilon骨折影響:內(nèi)踝骨折片、Volkmann骨折片以及Chaput骨折片。②據(jù)CT結(jié)果，判斷骨折端有無(wú)移位，關(guān)節(jié)面有無(wú)嵌壓以及組織損傷的嚴(yán)重性，并確定距骨及下脛腓聯(lián)合的損傷情況，為手術(shù)企劃提供依據(jù)，確定手術(shù)入路。③行手法復(fù)位，使脫位的踝關(guān)節(jié)恢復(fù)正常解剖位子。用彈力繃帶對(duì)患肢進(jìn)行加壓包扎，再行石膏托的外固定。④外固定完成后，囑患者抬高患肢、不負(fù)重或扶拐行走。堅(jiān)持隨訪。待患肢軟組織的腫脹消失、情況好轉(zhuǎn)后進(jìn)行手術(shù)。

1.2.3 手術(shù)步驟:①于小腿前外側(cè)作切口，明確腓骨骨折線的位子后，進(jìn)行準(zhǔn)確的復(fù)位。②復(fù)位成功后選用2.5 mm克氏髓內(nèi)針或AO重建鋼板行內(nèi)固定，以恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度。③然后充分暴露脛骨下端的骨折面并復(fù)位脛骨關(guān)節(jié)面。④再用克氏針和螺釘復(fù)位內(nèi)踝及脛骨關(guān)節(jié)面并行內(nèi)固定。⑤開放性骨折以及軟組織損傷較輕者一般采用急診手術(shù)，而軟組織損傷嚴(yán)重者待其腫脹消退后再行手術(shù)，亦可行跟骨牽引治療。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按Mazur等［2］的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)進(jìn)行效果評(píng)定。優(yōu):無(wú)痛，步態(tài)正常，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于其正常的75%;良:行走輕度疼痛，步態(tài)正常，不影響工作，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為正常的50% ～70%，關(guān)節(jié)面復(fù)位良好，成角5～10度;差:疼痛，步態(tài)不正常，影響工作，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度小于正常的50%，關(guān)節(jié)面復(fù)位不良，成角大于10度，或踝關(guān)節(jié)存在內(nèi)或外的移位。

2 結(jié)果

21例患者中19例堅(jiān)持隨訪。隨訪時(shí)間5～21個(gè)月，評(píng)價(jià)結(jié)果為優(yōu)11例，良6例，差2例。

3 討論

Pilon骨折有其典型的特點(diǎn)，即每型均是由剪切力、垂直壓縮力或者兩者相結(jié)合而致的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。常合并有腓骨下段骨折(75% ～85%)和嚴(yán)重的軟組織挫傷，其高度的不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)軟骨的原發(fā)性損傷是Pilon骨折的特征［3］。Pilon骨折其脛骨下端的關(guān)節(jié)面常常呈凹凸不平狀，常有骨質(zhì)的缺損，軟組織常常損傷程度極其嚴(yán)重，并發(fā)骨筋膜室綜合征幾率較高并可最終導(dǎo)致缺血性肌攣縮，若為開放性骨折創(chuàng)口處感染和壞死也常常比較嚴(yán)重，處理不及時(shí)或者方式不恰當(dāng)甚至可以導(dǎo)致骨髓炎，因此治療起來(lái)較為棘手。目前，臨床治療的焦點(diǎn)為:恢復(fù)關(guān)節(jié)面的正常解剖形態(tài)，準(zhǔn)確復(fù)位骨折端，盡早地進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)。臨床上現(xiàn)最常用的Pilon骨折方式為有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架，實(shí)踐表明，該項(xiàng)固定方式能明顯減少傷口并發(fā)癥，保護(hù)局部的血液供應(yīng)，能取得滿意的局部復(fù)位及固定。在本文上訴的手術(shù)過(guò)程中，我們嚴(yán)格是按照AO推薦的4個(gè)典型步驟:(1)腓骨長(zhǎng)度恢復(fù);(2)脛骨關(guān)節(jié)面重建;(3)復(fù)位后有骨缺損處行骨移植;(4)脛骨支持固定。有資料認(rèn)為達(dá)到遠(yuǎn)期滿意療效的關(guān)鍵是關(guān)節(jié)面良好的復(fù)位及穩(wěn)固的內(nèi)固定，另有報(bào)道顯示ORIF只適合于低能量的損傷，高能量損傷所致Pilon骨折(軸向壓力型)，在其早期階段是最好不行ORIF。還有學(xué)者仍提倡使用有限內(nèi)固定加外固定結(jié)合治療的手術(shù)方式。Pilon骨折的治療仍然沒有一個(gè)固定的方案我們還需更深一步探究對(duì)組織損傷小，能準(zhǔn)確恢復(fù)正常解剖位子復(fù)位手段，爭(zhēng)取加快骨折的愈合，盡早恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的功能。

1 劉家明，高鵬，沈建雄.復(fù)雜Pilon骨折的治療策略.中華外科雜志，2011，49:654-655.

2 李康養(yǎng)，歐迪軍，李艷玲，等.手術(shù)治療Pilon骨折64例臨床分析.醫(yī)學(xué)綜述，2011，17:464-465.

3 劉春杰，張偉增，褚鵬程.脛骨Pilon骨折治療方法探討.中國(guó)骨傷，2010，23:129-130.