重癥骨盆骨折救治的損傷控制護(hù)理

周紅艷 黎寧 周穎 李艷蕊 劉倩

骨盆骨折是一種高能量創(chuàng)傷，合并傷多，尤其是大出血占病死率90%以上，出血主要來(lái)源于骨盆壁附近血管、盆腔臟器、腹腔靜脈叢，骨盆骨質(zhì)以及肌肉組織［1］。如何進(jìn)行有效的救治是一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的課題。骨科損傷控制(DCO)就是早期外固定架固定骨折，全身情況好轉(zhuǎn)后行確定性手術(shù)，其目的是有效固定骨折及積極處理軟組織損傷減少二次打擊對(duì)機(jī)體的影響［2］。在骨盆骨折救治的過(guò)程中實(shí)施損傷控制護(hù)理在國(guó)際處于先進(jìn)地位，國(guó)內(nèi)外僅有少數(shù)類(lèi)似報(bào)道。2000年至2010年我科對(duì)80例重癥骨盆骨折實(shí)施損傷控制護(hù)理，并給予積極搶救，效果滿(mǎn)意。急救與護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組80例患者中，男59例，女21例;年齡22～63歲;交通事故傷46例，高空墜落傷11例，砸傷23例。其中并發(fā)尿道損傷7例，腹膜后血腫15例，其他部位骨折6例，顱腦損傷13例，胸腰椎骨折11例，血?dú)庑?例，脾破裂2例，腸破裂3例。72例傷后及時(shí)糾正休克，通過(guò)后期治療而痊愈;8例因合并ARDS進(jìn)而多器官功能衰竭而死亡。

2 急救處理

2.1 接診前物品準(zhǔn)備 骨盆固定帶:用于骨盆固定和懸吊。結(jié)實(shí)的中單:用于(1)替代骨盆固定帶;(2)合并有腹部損傷的均勻固定壓迫;(3)骨盆的均勻懸吊。棉墊、紗布、油紗準(zhǔn)備。

2.2 接診后迅速診治 骨盆骨折多由強(qiáng)大暴力造成，可合并膀胱，尿道和直腸損傷及髂內(nèi)外動(dòng)靜脈損傷造成大量?jī)?nèi)出血，因此常有不同程度的休克。嚴(yán)重骨盆骨折還需注意有無(wú)胸、腹、顱腦損傷及其他部位的多發(fā)骨折，防止漏診。如骨盆環(huán)的完整性遭到破壞，患者多不能坐起，下肢移動(dòng)時(shí)疼痛加重，臥位時(shí)減輕。局部腫脹，皮下瘀斑及壓痛極顯著。在生命體征平穩(wěn)，無(wú)其他并發(fā)癥的情況下，使用骨盆固定帶固定骨盆給予骨盆懸吊牽引和雙下肢皮牽引。維持骨盆兜帶懸吊有效牽引，牽引量以臀部抬高床面5 cm為宜。在骨盆兩側(cè)的兜帶內(nèi)置襯墊，以預(yù)防壓瘡。

3 護(hù)理

Giannoudis［3］提出DCO包括3個(gè)階段:(1)控制出血、清創(chuàng)和早期臨時(shí)固定不穩(wěn)定骨折，重點(diǎn)是迅速糾正“致命三聯(lián)征”;(2)復(fù)蘇和全身生理狀態(tài)調(diào)整;(3)患者情況允許時(shí)骨折行二期確定性手術(shù)。我們參考Giannoudis［3］的觀(guān)點(diǎn)，把損傷控制概念融會(huì)到護(hù)理過(guò)程中。

3.1 一般護(hù)理 密切監(jiān)測(cè)全身狀況，監(jiān)測(cè)生命體征、神志、尿量、皮膚黏膜彈性及色澤、甲床充盈時(shí)間等。必要時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、生化、腎功能等各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查。詳細(xì)記錄病情變化及24 h液體出入量。注意保暖，昏迷患者注意保持呼吸道通暢，給予大流量吸氧。預(yù)防褥瘡。

3.2 體位護(hù)理 骨盆骨折常用皮膚牽引、骨盆懸吊牽引、跟骨骨牽引及股骨髁上牽引進(jìn)行骨折復(fù)位或維持骨折復(fù)位的位置。牽引治療期間，要求軀干要放直，骨盆要擺正，脊柱與骨盆要垂直。雙下肢外展中立位，避免內(nèi)收。護(hù)理人員應(yīng)掌握患者的病情和治療情況，注意觀(guān)察患者的體位、牽引重量、肢體外展角度，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)糾正，防止骨盆傾斜，造成下肢內(nèi)收畸形，影響走路的功能。

3.3 休克的護(hù)理 患者入院后迅速建立有效的靜脈通道，早期、快速、足量補(bǔ)充血容量。必要時(shí)2個(gè)或多個(gè)通道，且輸液通道應(yīng)建立在上肢或頸部，而不宜在下肢，以免液體不能有效進(jìn)入血液循環(huán)。首選大血管如鎖骨下靜脈等，以確保液體的順利輸入。同時(shí)應(yīng)注意觀(guān)察防止肺水腫和心衰。改善缺氧狀態(tài)，及時(shí)供氧，氧流量2～4 L/min。排除導(dǎo)致休克的因素，如疼痛、失血等。如采取以上措施，病情仍不見(jiàn)改善，應(yīng)做好緊急手術(shù)的準(zhǔn)備，密切監(jiān)護(hù)?；颊咦愿刑弁矗顒?dòng)時(shí)加重，應(yīng)減少搬動(dòng)患者。

3.4 手術(shù)后處理 本組患者均采取手術(shù)治療，術(shù)后護(hù)理如下:(1)如無(wú)腹部病情，鼓勵(lì)患者多飲水，多食含粗纖維豐富的蔬菜;經(jīng)常按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，必要時(shí)服用緩瀉劑，利于排便。(2)功能鍛煉早期在床上做上肢伸展運(yùn)動(dòng)，術(shù)后24 h就開(kāi)始;下肢肌肉收縮以及足踝活動(dòng)要在3 d后開(kāi)始，以防術(shù)后出血和肌肉附著點(diǎn)的疼痛;通常術(shù)中進(jìn)行了可靠?jī)?nèi)固定，故傷后5 d開(kāi)始半臥及坐位練習(xí)，并作髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的伸屈運(yùn)動(dòng);傷后10 d，如全身情況尚好，可下床站立并緩慢行走，逐漸加大活動(dòng)量。傷后3～4周，不限制活動(dòng)，練習(xí)正常行走及下蹲。12周后逐漸棄拐行走。

3.5 心理護(hù)理 患者傷勢(shì)較重，易產(chǎn)生恐懼心理。應(yīng)給予心理支持，因術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，易產(chǎn)生厭煩情緒，應(yīng)多開(kāi)導(dǎo)，并取得家屬的支持，共同為患者制定比較周密的康復(fù)計(jì)劃并督促實(shí)施，適時(shí)鼓勵(lì)，提高患者治療的積極性。向患者宣傳醫(yī)療常識(shí)，解釋自我護(hù)理的意義，消除過(guò)分依賴(lài)的心理，極大程度地調(diào)動(dòng)病人的主觀(guān)能動(dòng)性，恢復(fù)自理能力。給予患者詳細(xì)而具體的自理指導(dǎo)，讓患者自己來(lái)完成一些指定的活動(dòng)或項(xiàng)目，如吃飯、洗臉、刷牙、上肢伸展運(yùn)動(dòng)等，幫助患者心身較快地適應(yīng)，促進(jìn)傷病的恢復(fù)。

臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，在實(shí)施手術(shù)同時(shí)，把損傷控制原則應(yīng)用于護(hù)理工作中，不僅有利于提高救治成功率，還能提高病人的康復(fù)水平。(1)結(jié)實(shí)中單的實(shí)用性:結(jié)實(shí)的中單在任何醫(yī)院都能找到，因其寬大，受力均勻，既適合骨盆固定懸吊，又適合合并有腹部損傷的固定懸吊。用一個(gè)木棍可擰緊中單起到加壓作用;兩個(gè)木棍懸掛中單兩端可用于懸吊。(2)2組液路的重要性:2組液路一組鎖骨下靜脈留置，既可監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，又可將大量液體血液灌注;另外一組建立在上肢或頸部，用于藥物給入和液體輸入。死亡的8例患者雖然有傷情重、來(lái)院不及時(shí)、輸血沒(méi)有跟上等原因，但都與液體灌注不及時(shí)和不足有關(guān)。(3)手術(shù)后護(hù)理的方便性:因有可靠的固定，避免了體位變動(dòng)中骨折端刺破血管的發(fā)生，明顯減輕病人的疼痛，基本不用固定帶，翻身坐起活動(dòng)方便，避免了許多并發(fā)癥。(4)早期康復(fù)訓(xùn)練的必要性:早期康復(fù)訓(xùn)練可避免許多并發(fā)癥，諸如肺栓塞、褥瘡、營(yíng)養(yǎng)不良、便秘。及時(shí)進(jìn)行上肢鍛煉;2 d后開(kāi)始練習(xí)半臥位，并進(jìn)行下肢肌肉收縮的鍛煉，以保持肌力，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬;1周后在床上進(jìn)行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的鍛煉，由被動(dòng)鍛煉逐漸過(guò)渡到主動(dòng)鍛煉;10 d后扶拐行走。

1 周東生主編.骨盆創(chuàng)傷學(xué).第1版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2003.19.

2 黎寧，常軍英，馬國(guó)慶，等.損傷控制骨科理論在多發(fā)骨折治療中的應(yīng)用研究.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26:449-450.

3 Giannoudis PV.Surgical priorities in damage control in polytrauma.J Bone Joint Surg，2003，85:478-483.