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    頸部超聲檢查定位纖維支氣管鏡輔助下經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)的護理配合

    2012-04-08 13:32:45朱錫蓮
    護理與康復(fù) 2012年5期
    關(guān)鍵詞:纖支鏡頸部插管

    朱錫蓮

    (金華市人民醫(yī)院,浙江金華 321000)

    經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)(percutaneous dilationaltracheostomy,PDT)是在Seldinger技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的氣管切開術(shù),具有簡便、快捷、安全等優(yōu)點,但若穿刺不當(dāng),會傷及頸部大血管、甲狀腺和食管。有報道[1],纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)檢查聯(lián)合術(shù)前行頸部超聲檢查,可以降低經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,特別是動脈破裂出血、氣管后壁損傷等。2010年1月至2011年6月,本院急診監(jiān)護室對16例氣管插管轉(zhuǎn)換為氣管切開的患者行頸部超聲檢查并定位后,在纖支鏡輔助下行PDT?,F(xiàn)將護理配合報告如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 本組16例,男12例,女4例;年齡16~70歲,平均62歲;重型顱腦損傷5例,呼吸衰竭4例,嚴(yán)重多發(fā)傷合并低通氣呼吸障礙綜合征(MODS)4例,腦出血3例;10例昏迷;均予機械通氣,經(jīng)口氣管插管4~7d,因不能脫機或雖能脫機但不能自主排痰而予氣管切開。

    1.2 方法 患者去枕平臥,肩下墊小軟枕,使頸伸直,行頸部超聲檢查確定大血管及甲狀腺、氣管位置。在第1至第3氣管環(huán)之間皮膚上做好氣管切開位置標(biāo)識。經(jīng)靜脈注射力月西3~5mg后,將纖支鏡經(jīng)鼻插入,在纖支鏡監(jiān)視下,拔出氣管插管使前端至第3氣管環(huán)處,利用纖支鏡透射到皮膚的光源行PDT,于第2、3氣管環(huán)間做1.5cm橫切口,行氣管穿刺,放置導(dǎo)絲,順導(dǎo)絲放置擴張管,用擴張鉗擴張切口及氣管前壁,順導(dǎo)絲放置氣管套管,拔出內(nèi)芯,固定氣管套管。連接機械通氣系統(tǒng)。在置入氣管套管同時,護士將原氣管插管氣囊放氣,另一護士吸盡套管內(nèi)的痰液,防止痰痂形成,然后拔出氣管插管。檢查氣管內(nèi)無異常情況,退出纖支鏡。

    1.3 結(jié)果 給16例患者氣管切開均獲成功,實施時間6~18min,平均(9.0±4.6)min。術(shù)中發(fā)生低氧血癥3例、陣發(fā)性室性心動過速1例、切口滲血1例,均及時給予對癥處理,繼續(xù)完成操作。術(shù)后無出血、脫管、皮下氣腫、氣胸及縱隔移位、切口感染等并發(fā)癥。

    2 護理配合

    2.1 術(shù)前護理 對意識清醒患者和昏迷患者家屬做好心理疏導(dǎo),說明PDT的目的及方法,征得同意,并減輕緊張情緒;術(shù)前4h禁食,以免術(shù)中出現(xiàn)嘔吐;維持靜脈通路通暢,確保床邊吸引裝置功能正常;除PDT所需物品外,準(zhǔn)備好外科氣管切開包、搶救車等,以備急用;連接多功能監(jiān)護儀,監(jiān)測患者生命體征;吸盡患者呼吸道和口腔內(nèi)的痰液;將呼吸機FiO2調(diào)至100%,以提高患者的氧儲備[2];安置患者去枕平臥,雙肩墊高10~12cm,充分暴露頸部并使氣管位于正中位;床邊行B超檢查,在皮膚上做好定位標(biāo)識;遵醫(yī)囑經(jīng)靜脈注射力月西3~5mg。本組4例嚴(yán)重多發(fā)傷意識清醒患者改變體位后,躁動不安,給予安慰,遵醫(yī)囑芬太尼靜脈注射后,順利實施操作。

    2.2 術(shù)中護理 觀察患者有無紫紺、煩躁及心電監(jiān)護參數(shù)如心率、脈搏氧飽和度(SpO2)、血壓的變化,SpO2<80%、心率60次/min或130次/min或出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常,報告醫(yī)生暫停操作,加大氧濃度或吸入純氧,待SpO2>90%再進行操作;操作畢配合醫(yī)生妥善固定氣管導(dǎo)管,系帶以容納1指為度[3]。本組3例低通氣呼吸障礙綜合征患者出現(xiàn)呼吸急促,SpO2<80%,予暫停操作,氣囊充氣,呼吸機100%氧濃度給氧,數(shù)分鐘后SpO2>90%,繼續(xù)操作;1例出現(xiàn)陣發(fā)性室性心動過速,立即報告醫(yī)生停止操作,遵醫(yī)囑予利多卡因靜脈注射后轉(zhuǎn)為竇性心律,順利完成操作;1例切口中等量滲血,無菌紗布局部壓迫后滲血停止。

    2.3 術(shù)后護理 密切觀察患者有無切口出血、脫管、皮下氣腫、氣胸及縱隔移位、切口感染等并發(fā)癥;適時吸痰、濕化氣道,防止痰液結(jié)痂,對咳嗽反射強的患者,適當(dāng)刺激咳嗽,使深部痰液咳至氣管套管內(nèi),然后吸引,避免深部抽吸[4];切口有滲液,及時更換敷料,防止感染;套管口用無菌紗布覆蓋;妥善固定氣管套管,對明顯躁動患者遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑,雙上肢適當(dāng)約束[5]。本組患者未出現(xiàn)并發(fā)癥。

    3 小 結(jié)

    頸部超聲檢查定位和纖支鏡輔助下行PDT,大大減少了出血、氣管后壁損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。但PDT仍為一項高風(fēng)險的操作,充分準(zhǔn)備和嫻熟的護理配合有利于PDT順利實施,減少并發(fā)癥的發(fā)生率。

    [1]郭強,黃建安,趙剛,等.纖維支氣管鏡聯(lián)合術(shù)前頸部超聲檢查在經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2006,26(6):1009.

    [2]周琰,康焰.經(jīng)皮穿刺氣管切開術(shù)在重癥監(jiān)護病房中的應(yīng)用[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志,2006,5(5):207—208.

    [3]韓芳,陳曉紅,陳佳歡,纖維支氣管鏡輔助下Portex法經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)的護理[J].解放軍護理雜志,2009,26(11A):43-44.

    [4]章紅萍.氣管切開患者氣道管理的護理進展[J].護理與康復(fù),2007,6(11):735.

    [5]申屠雄芽,孫建麗,吳偉琴.重型顱腦外傷微創(chuàng)氣管切開后并發(fā)癥的預(yù)防及護理[J].護理與康復(fù),2011,10(5):406-407.

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