剖宮產瘢痕處早期妊娠的超聲及鑒別診斷

劉桂華 張曉玲 董 洋

(山東省桓臺縣人民醫(yī)院 山東桓臺 256400)

位于子宮下段剖宮產切口瘢痕處的妊娠是少見的異位妊娠，近年來隨著剖宮產率的升高，剖宮產瘢痕處妊娠的發(fā)病率有逐漸增多的趨勢。由于胚胎著床于剖宮產子宮的瘢痕處，因此處無正常肌層和內膜，絨毛直接侵蝕局部血管，局部血流異常豐富，如不及時正確診斷和適當處理，易發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。本研究旨在探討剖宮產術后子宮瘢痕處早期妊娠經腹及經陰道超聲特點及彩色多普勒血流頻譜表現(xiàn)，為瘢痕妊娠的診斷及鑒別診斷提供有價值的依據。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2008年3月～2011年9月21例子宮瘢痕處妊娠者，所有患者均經彩色多普勒超聲檢查、MRI檢查或手術病理證實為剖宮產瘢痕處妊娠或妊娠組織殘留。年齡24～38歲，患者均有子宮下段剖宮產史，其中有3例患者行剖宮產2次，17例患者均有停經后陰道不規(guī)則流血，尿HCG(絨毛膜促性腺激素)試驗為陽性或弱陽性，血HCG值水平異常，4例患者無任何不適行常規(guī)早孕檢查時發(fā)現(xiàn)。

1．2 方法 使用Philips iu22多普勒超聲診斷儀，經陰道探頭頻率5．0～7．0MHZ，經腹部探頭頻率 3．5MHZ。經腹或經陰道超聲常規(guī)檢查子宮大小、子宮內膜、宮腔、雙附件區(qū)、盆腔情況，仔細觀察剖宮產切口瘢痕處妊娠物大小及其內部回聲、切口處內膜情況、局部肌層的厚度、形態(tài)以及宮頸的情況，記錄多普勒血流，測量阻力指數(shù)(RI)。

2 結果

本組21例剖宮產術后子宮瘢痕處早期妊娠的超聲表現(xiàn)為:①孕囊型13例，表現(xiàn)為孕囊著床在子宮下段瘢痕處，周圍肌層菲薄，部分孕囊內可見卵黃囊、胚芽及原始心管搏動。彩色多普勒表現(xiàn)為孕囊周邊可探及低阻的滋養(yǎng)層血流信號，RI＜0．5。如有胎心可見胎心搏動的閃爍點狀血流信號。其中7例孕囊生長于子宮前壁下段瘢痕處肌層內，不向宮腔突出，孕囊附著處肌層明顯變薄，局部宮壁可向膀胱突出，其中有2例孕囊附著處肌層厚度＜2mm而行子宮修補術。6例孕囊位于剖宮產瘢痕上方的下段宮腔內，孕囊下方向瘢痕處深入，與瘢痕分界模糊不清。此型要與宮頸妊娠相鑒別，后者妊娠囊著床于宮頸內，與切口有一定距離，且孕囊位于宮頸內而非宮體下段。②包塊型6例，表現(xiàn)為子宮前壁下段瘢痕處可見囊實性或實性雜亂回聲包塊，子宮下段隆起，包塊與肌層分界不清，局部肌層缺如或變薄，4例彩色多普勒顯示團狀回聲內未測及血流，周邊可見豐富的點、條狀血流信號，2例顯示團塊內及周邊均見較多的血流信號顯示，依據絨毛侵入、種植肌層程度不同，有高速低阻和高阻2種血流。③誤診2例，1例剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠誤診為宮頸妊娠。1例剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠誤診為不全流產。

3 討論

剖宮產子宮瘢痕處妊娠是指妊娠組織種植于剖宮產切口處，是非常危險的異位妊娠。因早期臨床癥狀輕或超聲診斷不明確未引起臨床醫(yī)師的足夠重視易被誤診而導致嚴重的并發(fā)癥，隨著剖宮產率的增加，剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠也相應增加，病因尚不明確，可能與術后引起的子宮內膜修復不全、蛻膜血管生長缺陷、子宮切口愈合不良、瘢痕裂開等有關，孕卵通過穿透瘢痕處的微小裂隙而著床。子宮內膜基底層的腺上皮細胞是修復子宮內膜功能層所必需的條件，當孕囊種植在切口處時，由于著床處底蛻膜發(fā)育不良，絨毛可直接植入子宮肌層［1］，同時此處平滑肌減少，結締組織增加，血管增生明顯，一旦受精卵在此種植，易引起血管破裂導致大出血而危及生命，據統(tǒng)計有剖宮產病史的孕婦中，再次妊娠時發(fā)生早孕期子宮破裂者幾乎均由瘢痕處妊娠引起的，故早期診斷和治療非常重要。

剖宮產切口瘢痕妊娠的超聲特點:宮腔及宮頸內無孕囊，子宮瘢痕處增大，孕囊位于子宮峽部前壁，膀胱與孕囊間子宮肌壁變薄，妊娠物周邊探測到滋養(yǎng)層血流信號，且豐富的血流來自子宮前壁。本組的6例包塊型是不全流產或剖宮產瘢痕妊娠清宮不全形成的，殘留的妊娠組織繼續(xù)生長，與周圍的血凝塊形成混合性包塊，如果對此類剖宮產瘢痕妊娠認識不足，容易引起誤診而導致并發(fā)癥，因此有剖宮產史，孕囊或包塊位置與切口部位位置關系欠清晰時，要行陰道彩超檢查，仔細觀察其與切口的關系，以確認妊娠囊的著床的具體位置［2］。并應仔細觀察妊娠物周邊滋養(yǎng)層血流分布的狀況，預測其與切口肌層發(fā)生粘連甚至植入的可能性，給臨床治療提供依據，使患者得到及時恰當?shù)奶幚恚?］。

結合陰道彩色多普勒超聲，子宮瘢痕處妊娠可在孕早期被診斷，但需與以下幾種情況相鑒別:①宮頸妊娠:妊娠囊著床于宮頸管內而引起宮頸膨大，與剖宮產切口有一段距離，宮頸內口閉合，外口擴張，而剖宮產后子宮下段瘢痕妊娠宮頸正常。②流產:流產的孕囊位于管腔下段或宮頸管內，呈皺縮狀，無胎心搏動，孕囊周邊檢測不到滋養(yǎng)層血流信號，切口處子宮前壁肌層連續(xù)性完好。③惡性滋養(yǎng)細胞疾病:主要是要與包塊型相鑒別，前者也可表現(xiàn)為肌層變薄，超聲可見肌層回聲不均質，呈“蜂窩狀”改變，其內血流異常豐富，阻力指數(shù)較低，血HCG異常升高，有葡萄胎病史。

超聲在子宮瘢痕妊娠疾病診斷中是首選的診斷方法，具有較重要的價值，能清楚顯示妊娠囊的位置、范圍、周邊肌層厚度及血供情況，對臨床制定治療方案具有重要的意義，同時可對保守治療者動態(tài)觀察妊娠的變化。

［1］ 水旭娟．彩色多普勒超聲在診斷子宮瘢痕妊娠中的應用［J］．中華超聲影像學雜志，2005，14:636

［2］ 蔡 薇，楊太珠．剖宮產后瘢痕處妊娠經陰道超聲圖像分析的臨床意義［J］．實用婦產科雜志，2009，10(25):621

［3］ 武 哲，叢 杰．彩色多普勒超聲在診斷剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的應用價值［J］．沈陽醫(yī)學院學報，2006，8(2):126