順鉑胸腔內(nèi)注射治療食管癌術后乳糜胸

周美宏，王慶鋒

（1.河南省腫瘤醫(yī)院 胸外科，河南 鄭州 450000；2.安陽市人民醫(yī)院 胸外科 河南 安陽 455000）

乳糜胸是食管癌術后最難預測的并發(fā)癥之一，臨床上經(jīng)多年努力，其發(fā)生率雖明顯下降，但卻難以完全杜絕。乳糜胸一旦發(fā)生，輕者延遲患者愈合時間，重者難免再次手術，給患者造成再次創(chuàng)傷和額外經(jīng)濟負擔。從2004年7月至2011年6月，我科共行各種食管手術1486例，術后發(fā)生乳糜胸8例，發(fā)生率0.54%。除1例巨大食管平滑肌瘤引起乳糜胸未試用外，余7例均經(jīng)胸腔內(nèi)注射順鉑保守治愈，現(xiàn)報道如下。

1 材料和方法

本組男5例，女3例。年齡38～76歲，平均年齡69歲。除1例術前診斷為前上縱隔腫瘤，術后病理診斷為食管平滑肌瘤外，余均為食管癌切除食管胃弓上或頸部吻合術患者，術中常規(guī)預防性結扎胸導管。術后2～7d胸液多，引流量600～1800mL／d，為淡紅或淡黃色，其中4例（1000mL／d，4例）1000mL／d。經(jīng)蘇丹Ⅲ染色證實乳糜胸診斷后，即日用100mL生理鹽水溶解的40mg順鉑針經(jīng)胸管行胸腔內(nèi)注射。夾閉胸管2h，讓患者在床上變換體位以求順鉑和胸膜廣泛接觸。治療過程中不使用任何止痛劑，同時推遲管飼營養(yǎng)液時間，全量靜脈補液，且管飼或進食開始時用低脂膳食。

2 結果

日引流量（1000mL者1次使用即可明顯減少直至愈合），日引流量1000mL者1次使用往往降至1000mL以下時可隔日重復使用1次，總療程2～5d。本組7例無論引流量多少均經(jīng)此方法治愈，包括1例日引流量達1800mL，考慮保守治療難以湊效的患者，使用1次后日引流量即降至500mL，隔日重復使用1次完全治愈。1例擬診前上縱隔腫瘤的38歲患者，經(jīng)左前外切口手術，術中見腫瘤包膜完整，和食管無明顯關系，完整切除腫瘤后見瘤床滲液，結扎周圍組織后消失。由于腫瘤和食管關系不密切，且此切口結扎胸導管困難，為避免不必要的副損傷，稍事觀察后關胸。術后胸液日引流均在1200mL以上，病理診斷為食管平滑肌瘤?？紤]到患者年輕且為良性病變，不便試用順鉑胸腔內(nèi)注射，2次胸腔內(nèi)注射高滲葡萄糖治療無效，經(jīng)右胸后外側小切口開胸結扎胸導管治愈。

3 討論

乳糜胸是食管癌術后難以完全杜絕的并發(fā)癥之一，多由于手術游離腫瘤和食管或清掃淋巴結損傷胸導管或其分支［1］，甚或預防性結扎胸導管切割所致。由于術中難以發(fā)現(xiàn)，所以其發(fā)生往往難以預見。多于術后2～3d胸液不減少甚至明顯增加而發(fā)現(xiàn)。典型的牛奶樣乳糜很少見，胸液往往呈淡紅或淡黃色，靜置可有分層。應與合并肝硬化的患者術后由于低蛋白血癥等原因所引起的胸液增多相鑒別。診斷簡單，胸液蘇丹Ⅲ染色陽性可明確診斷。既往認為日引流量少于1000mL者多為胸導管分支損傷，可應用高滲葡萄糖、滑石粉、紅霉素等胸腔注射促進胸膜粘連治療［2］。日引流量超過1000mL者多為胸導管主干損傷，經(jīng)保守治療短期觀察無效后主張二次開胸低位結扎胸導管［3］。

順鉑是一種細胞周期非特異性廣譜抗腫瘤藥物，是傳統(tǒng)的食管癌化療藥物，也常用于惡性胸水的胸腔內(nèi)注射治療［4-5］。國內(nèi)于20世紀90年代末有報道可用于食管癌術后乳糜胸的保守治療，我們臨床試用確實有效。初期僅試用于日引流量小于1000mL的患者，之后在日引流量多于1000mL的患者中試用也取得了明顯的治療效果，目前已成為我科食管癌術后乳糜胸的首選治療方法。至于其治療原理，初期我們認為和高滲葡萄糖、滑石粉一樣，是通過促進胸膜粘連而達治療目的，但在試用過程中我們發(fā)現(xiàn)：① 順鉑使用后當日或次日引流量即明顯減少。而使用高滲糖等粘合劑往往是逐漸減少，遷延數(shù)日，反應了一個漸進的物理粘連過程。② 順鉑的使用無劑量效應關系，即用20mg和100mg同樣能達到治療乳糜胸的目的。因此，除了胸腔注射順鉑可能引起的粘連作用外，我們有理由相信，應用順鉑治療乳糜胸還有其他機制。作為一種細胞周期非特異性廣譜抗癌藥，順鉑的應用必然影響到增生和代謝活躍的器官和組織，如腸黏膜?；蛟S順鉑的使用會使腸黏膜微絨毛上的乳糜管收縮或破壞，進而使經(jīng)胸導管引流的乳糜減少，從而達到治療乳糜胸的目的。本組1例食管胸上段癌患者，行頸、胸、腹三切口切除術，手術首日引流出非完全血性胸液1200mL，第二日達1400mL，蘇丹Ⅲ染色陽性，從手術方式和引流量可以判定為胸導管主干損傷，應用順鉑胸腔注射2次治愈，支持這種推測。當然，具體的作用機理有待動物實驗證實。

順鉑的主要毒副作用是腎臟損傷、胃腸道反應和罕見的過敏反應等，作為化療藥物靜脈應用時需要水化。本組乳糜胸多出現(xiàn)于術后早期，補液量充分，胸腔局部應用未發(fā)現(xiàn)明顯毒副作用，但對其可能存在的毒副作用不能忽視［6］。我們曾遠程會診1例合并陳舊性心肌梗死的高齡食管癌患者，術后7d確診為乳糜胸，第8d胸腔內(nèi)注射順鉑針100mg后胸液明顯減少。術后10d，患者突發(fā)猝死，其原因為合并的心臟疾病加重抑或順鉑引起的遲發(fā)反應。本例會診病例亦提示，在能夠達到治療乳糜胸的前提下，以盡量少的順鉑用量為宜?？紤]到術后早期患者的身體狀況和順鉑治療乳糜胸的作用特點，建議每次使用量以40mg為宜。由于順鉑的半衰期超過2d，必要時可隔日重復使用1次。

引起乳糜胸的原因很多，除了食管癌手術外，還可由肺癌和縱隔腫瘤等胸部手術所引發(fā)。外傷，甚至自發(fā)性乳糜胸也有報道［1，3，7］。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，通過胸腔鏡結扎胸導管治療乳糜胸已并不十分困難［8］。對于由惡性病變引發(fā)的乳糜胸，應用具有廣譜抗腫瘤作用的順鉑胸腔注射治療當無爭議，在這種情況下無創(chuàng)肯定也勝于微創(chuàng)。但對于良性病變術后發(fā)生的乳糜胸，如本組巨大食管平滑肌瘤術后發(fā)生者，以及外傷等原因所致乳糜胸，在傳統(tǒng)保守治療方法無效的情況下，能否試用順鉑胸內(nèi)注射治療，值得商榷。

本組資料表明，胸腔內(nèi)注射順鉑可有效治療食管癌術后乳糜胸，方法簡單實用無痛苦。其作用機理和能否在其他原因引起的乳糜胸中試用值得進一步探討。

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