硬膜外導(dǎo)管在鼓室成形術(shù)中探查和疏通咽鼓管中的使用效果

劉燕青，田興德，強(qiáng) 筆 (長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，湖北 荊州 434000)

硬膜外導(dǎo)管在鼓室成形術(shù)中探查和疏通咽鼓管中的使用效果

劉燕青，田興德，強(qiáng) 筆 (長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，湖北 荊州 434000)

目的：探討咽鼓管功能對(duì)慢性化膿性中耳炎鼓室成形術(shù)后療效的影響。方法：將硬膜外導(dǎo)管用于鼓室成形術(shù)中咽鼓管的探查和疏通，術(shù)后觀察患者的鼓膜生長(zhǎng)和聽(tīng)力改善情況。結(jié)果：所有病例術(shù)后6個(gè)月～2年觀察到鼓膜生長(zhǎng)良好，穿孔已被修復(fù)，鼓膜完整，無(wú)內(nèi)陷、粘連。術(shù)前術(shù)后純音測(cè)聽(tīng)比較, 術(shù)中硬膜外導(dǎo)管可順利進(jìn)入咽鼓管的所有病例聽(tīng)力提高15dB以上；而術(shù)中硬膜外導(dǎo)管探查阻力大的病例，聽(tīng)力提高均在10～15dB以上。結(jié)論：慢性化膿性中耳炎鼓室成形術(shù)后咽鼓管功能與療效關(guān)系密切，術(shù)后留置硬膜外導(dǎo)管于咽鼓管內(nèi)對(duì)咽鼓管功能的恢復(fù)具有肯定的臨床效果。

慢性化膿性中耳炎；咽鼓管；功能障礙；鼓室成形術(shù)

慢性化膿性中耳炎是臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病，它的發(fā)生、發(fā)展及治療的效果與咽鼓管功能關(guān)系十分密切。該病可通過(guò)鼓室成形術(shù)重建鼓膜、聽(tīng)骨鏈以恢復(fù)聽(tīng)力，而良好的咽鼓管功能是手術(shù)的基礎(chǔ)，但咽鼓管功能障礙是否為鼓室成形術(shù)絕對(duì)手術(shù)禁忌癥目前尚有爭(zhēng)論。近幾年，長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院耳鼻咽喉頭頸外科將硬膜外導(dǎo)管用于鼓室成形術(shù)中咽鼓管的探查和疏通[1]，術(shù)后通過(guò)觀察鼓室成形術(shù)后患者的鼓膜生長(zhǎng)和聽(tīng)力改善情況，均取得了較好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

2000年6月至2010年3月在我科經(jīng)臨床診斷為慢性中耳乳突炎或膽脂瘤型中耳炎需實(shí)施鼓室成形術(shù)患者538例，其中男317例，女221例，年齡15～64歲，病史3個(gè)月～35年。平均年齡38歲。所有病例均有聽(tīng)力下降表現(xiàn)，其中傳導(dǎo)性聾336例，混合性聾202例。 所有病例均在開(kāi)放式乳突根治術(shù)后統(tǒng)一行硬膜外導(dǎo)管探查加咽鼓管疏通操作，后統(tǒng)一留置硬膜外導(dǎo)管于咽鼓管內(nèi)，其長(zhǎng)度約為4.5～5.0cm左右，一端位于鼻咽部(較長(zhǎng))，一端位于中耳腔(較短)。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 參見(jiàn)文獻(xiàn)[1]。咽鼓管探查：清除咽鼓管鼓口處的病灶，用(型號(hào)：F3)硬膜外導(dǎo)管(深圳凱思特精工塑料有限公司)緩緩插入探查咽鼓管是否通暢。將部分人工聽(tīng)骨(型號(hào)：Torp，武漢理工大學(xué)提供)留置于鐙骨頭；如果鐙骨弓不存在的患者，將全部人工聽(tīng)骨(型號(hào)：Porp，材料：生物陶瓷，武漢理工大學(xué)提供)留置于鐙骨板，最后選擇顳肌筋膜修補(bǔ)鼓膜，將蒂在前方的耳后肌骨膜瓣填充于乳突腔。通常情況下導(dǎo)管可順利進(jìn)入咽鼓管，咽鼓管若有狹窄或閉鎖，通過(guò)時(shí)會(huì)有明顯阻力，甚至不能通過(guò)；其次炎癥導(dǎo)致咽鼓管黏膜腫脹也可出現(xiàn)導(dǎo)管探入阻力較大，在上述兩種情況下可在硬膜外導(dǎo)管內(nèi)置一鼻息肉鋼絲，以增加它的硬度，便于順利通過(guò)咽鼓管(硬膜外導(dǎo)管一端為光滑的盲端，不易損傷組織)。為保持咽鼓管術(shù)后通暢及其功能較快的恢復(fù)，對(duì)無(wú)論是導(dǎo)管可順利進(jìn)入咽鼓管的、還是探查阻力大的病例，筆者均將硬膜外導(dǎo)管短期留置于咽鼓管內(nèi)(一端位于鼓室內(nèi)，另一端放在鼻咽部)，起支架作用，數(shù)周后(一般在4～6周內(nèi))在鼻內(nèi)鏡直視下將導(dǎo)管取出。有些術(shù)后咽鼓管功能恢復(fù)良好的患者亦會(huì)自行將導(dǎo)管從口中排出。術(shù)后隨訪時(shí)間2年236例，1年471例，半年538例。

1.2.2聽(tīng)力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 聽(tīng)閾測(cè)定用Medsen-OB992聽(tīng)力計(jì)，按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)零級(jí)校正。所有病人在隔音室進(jìn)行純音測(cè)聽(tīng),測(cè)試氣導(dǎo)聽(tīng)閾時(shí)根據(jù)兩耳氣導(dǎo)聽(tīng)閾之差決定非測(cè)試耳是否加掩蔽,測(cè)試500、1000、2000、3000Hz的氣導(dǎo)聽(tīng)力作為觀察指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1純音測(cè)聽(tīng)結(jié)果

術(shù)前術(shù)后純音測(cè)聽(tīng)比較, 術(shù)中硬膜外導(dǎo)管可順利進(jìn)入咽鼓管的437病例聽(tīng)力提高均在15dB以上；而術(shù)中硬膜外導(dǎo)管探查阻力大的101病例聽(tīng)力提高均在10～15dB之間。

2.2隨訪結(jié)果

對(duì)于術(shù)中進(jìn)行此項(xiàng)操作的所有患耳，術(shù)后患者主訴耳悶塞癥狀好轉(zhuǎn)，無(wú)1例引起咽鼓管損傷、出血和感染等并發(fā)癥。所有病例術(shù)后6個(gè)月觀察鼓膜生長(zhǎng)情況為：鼓膜生長(zhǎng)良好，穿孔已修復(fù)，鼓膜完整，無(wú)內(nèi)陷、粘連，錐曲度良好，活動(dòng)性隨時(shí)間推移漸好，乳突術(shù)腔不致過(guò)分寬大，少量薄痂皮附著。

3 討 論

咽鼓管對(duì)中耳氣壓的平衡起著重要的作用。如果咽鼓管功能障礙，中耳內(nèi)的壓力隨之改變，鼓室內(nèi)壓力處于負(fù)壓狀態(tài)，導(dǎo)致鼓膜內(nèi)陷，壓力繼續(xù)加大，鼓室內(nèi)的黏膜血管擴(kuò)張或通透性改變，血清或血液滲出到鼓室,引起鼓室、乳突內(nèi)積液、積血，最終可導(dǎo)致鼓室乳突氣房?jī)?nèi)形成膽固醇肉芽腫或膽脂瘤。因此，咽鼓管功能恢復(fù)的好壞是直接影響鼓室成形術(shù)預(yù)后的主要因素之一，良好的咽鼓管功能往往能預(yù)測(cè)一個(gè)成功的鼓室成形術(shù)[2]。而成功的鼓室成形術(shù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)不僅在于移植鼓膜的愈合，而且必須伴較顯著的聽(tīng)力提高，術(shù)后持續(xù)鼓膜內(nèi)陷、鼓室積液及聽(tīng)力改善欠佳均不屬于成功病例。

在中耳炎的鼓室成形術(shù)中進(jìn)行咽鼓管探查是了解和保證咽鼓管通暢的一個(gè)非常關(guān)鍵步驟。由于慢性化膿性中耳炎咽鼓管功能障礙的病變部位常在鼓室口及骨部[3]。所以筆者在術(shù)中非常重視清理鼓室口周?chē)懼?、肉芽等病變組織，力求盡可能的恢復(fù)鼓室口正常形態(tài)。清理時(shí)盡量少損傷局部黏膜；對(duì)硬化灶或骨質(zhì)增生者，可用刮匙或電鉆清除。剝離創(chuàng)面大者可涂少量醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠，以防術(shù)后組織粘連和纖維組織過(guò)度增生，使術(shù)后保持良好的咽鼓管功能。另外，可取自體乳突皮質(zhì)層健康骨粉加生物膠混合后充填部分乳突腔和上鼓室，消除乳突腔氣體的吸收功能，在咽鼓管功能異常時(shí)可明顯減輕中鼓室負(fù)壓負(fù)荷；而且可以加深鼓室深度，防止上鼓室內(nèi)陷袋的形成及鼓膜內(nèi)陷粘連，保障鼓膜的有效振動(dòng)而提高聽(tīng)力[4]。最后將硬膜外導(dǎo)管短期留置于咽鼓管內(nèi)(一端位于鼓室內(nèi),另一端放在鼻咽部)起支架作用。

鼓室成形術(shù)的目的是恢復(fù)患者中耳的生理功能及盡力提高患耳的聽(tīng)力。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為咽鼓管功能正常是手術(shù)的必要條件,因此有學(xué)者認(rèn)為術(shù)前咽鼓管功能障礙不宜行鼓室成形術(shù)，現(xiàn)在這些觀點(diǎn)逐漸被改變，筆者認(rèn)為術(shù)前咽鼓管功能障礙不是決定是否行鼓室成形術(shù)的唯一決定條件。我科采用鼻內(nèi)鏡從咽口插管并留置至移植鼓膜上皮化再拔管,取得了較好的效果，前期也曾經(jīng)采用過(guò)上述類(lèi)似方法行鼓室成形術(shù)，后期在臨床工作中發(fā)現(xiàn)直接采用將硬膜外導(dǎo)管用于鼓室成形術(shù)中咽鼓管的探查和疏通效果較采用鼻內(nèi)鏡從咽口插管并留置至移植鼓膜上皮化再拔管的效果更好。我們的體會(huì)是將硬膜外導(dǎo)管用于鼓室成形術(shù)中咽鼓管的探查和疏通不僅避免了再次應(yīng)用鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)的繁瑣工序，同時(shí)減少了鼻咽部的炎性分泌物等感染中耳腔的幾率，而且最直接、最準(zhǔn)確的了解了咽鼓管軟骨段及峽部情況，因此，筆者認(rèn)為咽鼓管探通法是最直接、最準(zhǔn)確的咽鼓管功能檢查方法，筆者認(rèn)為用硬膜外導(dǎo)管進(jìn)行咽鼓管探查和疏通，主要有以下幾方面的優(yōu)點(diǎn)：①硬膜外導(dǎo)管是由PVC材料制成的細(xì)徑導(dǎo)管，表面光滑，有一定的韌性，頭部圓鈍，較周?chē)Y(jié)締組織硬，能適應(yīng)咽鼓管的生理性彎曲，可隨咽鼓管走向而改變方向，不易損傷組織；②硬膜外導(dǎo)管粗細(xì)(外徑1mm)與咽鼓管的內(nèi)徑相似,探查時(shí)操作阻力小，探查后短期留置于咽鼓管內(nèi)(一端位于鼓室內(nèi)，另一端放在鼻咽部)起支架作用；③硬膜外導(dǎo)管上標(biāo)有刻度，可明確探知咽鼓管長(zhǎng)度；④硬膜外導(dǎo)管材料來(lái)源方便(一次性使用且經(jīng)過(guò)環(huán)氧乙烷消毒)，價(jià)格適中；⑤用硬膜外導(dǎo)管探查咽鼓管時(shí)，同時(shí)可將咽鼓管內(nèi)黏液、上皮及肉芽一起排出。在鼓室成形術(shù)中應(yīng)用硬膜外導(dǎo)管探查咽鼓管的方法操作方便、安全、實(shí)用、有效，可在臨床上推廣和使用。

[1]田興德 ，劉燕青 ，強(qiáng)筆，等. 開(kāi)放式鼓室成形術(shù)的臨床觀察[J]. 長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版， 2009，6 (3)：146-147.

[2]倪關(guān)森，喬藝，鐘笑，等.鼓膜修補(bǔ)術(shù)后穿孔的危險(xiǎn)因子及再修補(bǔ)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40(8)：625-626.

[3]張武寧，唐安洲，徐志文，等.鼓室成形術(shù)后的咽鼓管功能檢測(cè)及意義[J].聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2005，13(4)：239-241.

[4]陳建強(qiáng)，鄒堅(jiān)定，魯杰. 開(kāi)放式鼓室成形術(shù)聽(tīng)力改善因素探討[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2004，12(1)：10-12.

[編輯] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.01.003

R764.21

A

1673-1409(2012)01-R008-02

2011 12 28

荊州市醫(yī)療衛(wèi)生科技計(jì)劃分解項(xiàng)目(20071PE1-27)。

劉燕青(1975)，男，湖北公安人，主治醫(yī)師，碩士，主要從事耳鼻咽喉頭頸外科臨床及教學(xué)工作；通訊作者：田興德，EmAil：jztiAn0716@sinA.Com。