應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)實現(xiàn)和推進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理

邢麗安

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的重中之重，而實現(xiàn)和深入的管理一直是醫(yī)院管理者探索和研究的重要內(nèi)容。在醫(yī)院信息化建設(shè)中關(guān)注電子病歷系統(tǒng)為醫(yī)療質(zhì)量管理服務(wù)功能的實現(xiàn)也是醫(yī)院信息化建設(shè)的目標(biāo)所在。

電子病歷系統(tǒng)的評分標(biāo)準(zhǔn)是集國內(nèi)外醫(yī)院信息化建設(shè)之大成建立起的評分內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，對電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理有極大的推動和考量作用。掌握和用好這個系統(tǒng)有助于實現(xiàn)對醫(yī)院各個層面、各個環(huán)節(jié)的管理和監(jiān)督，對提升醫(yī)院品質(zhì)有不可估量的作用。

作為醫(yī)療質(zhì)量管理主要內(nèi)容之一的病歷質(zhì)量管理，如何借助于電子病歷系統(tǒng)實現(xiàn)對醫(yī)療質(zhì)量管理的促進(jìn)是在應(yīng)用中不斷學(xué)習(xí)和掌握了解的。

1 按照系統(tǒng)評分標(biāo)準(zhǔn)落實、達(dá)標(biāo)，有利于借助電子病歷系統(tǒng)實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理的最大化

評分標(biāo)準(zhǔn)中的256～270條均是對病歷管理的考量內(nèi)容，其涵蓋了對一個患者個體在院全過程形成的各種記錄的總和。其資料包括客觀資料和主觀資料。這兩種資料在患者就醫(yī)活動中逐漸產(chǎn)生。在患者逐項醫(yī)療活動進(jìn)行中，電子病歷系統(tǒng)的功能就猶如一個監(jiān)控中心，實時監(jiān)控和記錄著每一個活動的過程。作為質(zhì)量管理部門，實時獲取信息、數(shù)據(jù)，是落實監(jiān)管的依據(jù)。按照評分系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)，自258條起每落實一項就拓展一點管理職能。

等級評分258條的第一項指出“能夠通過系統(tǒng)獲取病房醫(yī)療數(shù)據(jù)用于病歷質(zhì)控”。電子病歷管理軟件系統(tǒng)為管理人員授權(quán)，提供閱讀全院在院患者運(yùn)行病歷的界面。軟件僅提供主觀資料閱讀。獲取主觀資料后可根據(jù)需要在病歷瀏覽界面讀取在院生成的其他客觀資料，如輔助檢查資料、醫(yī)囑、護(hù)理記錄等。根據(jù)這些數(shù)據(jù)了解患者實時情況、醫(yī)療行為的及時性、準(zhǔn)確性、合理性及有效性。該條款下的第二、三項則是獲取這些基本信息后的評價及反饋機(jī)制。評分260條是對管理的更加專科化和細(xì)節(jié)化的具體要求內(nèi)容；第261條所涉及標(biāo)準(zhǔn)則是對患者基本就醫(yī)過程全程監(jiān)控后的評價、反饋、跟蹤。電子病歷系統(tǒng)為全程醫(yī)療質(zhì)量管理提供了基本信息資料，使全程最大化質(zhì)量管理成為可能。

2 應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)可實現(xiàn)對環(huán)節(jié)質(zhì)量的管理

醫(yī)療質(zhì)量的管理重在醫(yī)療活動過程的管理，這是實現(xiàn)目標(biāo)、了解效率、獲得效益的保障。而過程監(jiān)控的實現(xiàn)為環(huán)節(jié)管理提供了依據(jù)。醫(yī)療工作的核心制度是醫(yī)療質(zhì)量和安全的保障。對院內(nèi)核心制度落實的監(jiān)管是質(zhì)量管理的主要內(nèi)容和方法。

借助電子病歷系統(tǒng)逐項完成核心制度落實情況的監(jiān)管成為現(xiàn)實。如在某單項核心制度考核時，逐一打開病歷管理界面的每一例患者，了解醫(yī)師所做的工作、上級醫(yī)師指導(dǎo)情況、科室總體介入情況。用統(tǒng)一設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)給以評價，發(fā)現(xiàn)問題、甄別優(yōu)劣，及時告知和反饋結(jié)果，使許多隱患萌芽和工作缺陷得以消滅和糾正。再如對手術(shù)科室的圍術(shù)期管理，根據(jù)不同等級的手術(shù)，了解其術(shù)前檢查、診斷、評估、訪視、討論、上報、談話是否落實，缺陷何在。發(fā)現(xiàn)即給予關(guān)注、記錄和告誡，最大限度地減少差錯和糾紛。在一界定時限內(nèi)完成的對單項工作的院內(nèi)全范圍的檢查、比較、評價有較大的可信度和說服力，提高了管理的力度，同時樹立了管理部門的權(quán)威。

再如第260條第一項要求“病歷質(zhì)控系統(tǒng)能夠提供?？撇v、診斷等差別化的質(zhì)量控制項目”，臨床路徑的導(dǎo)入能夠?qū)@一功能有較好的詮釋。單病種縱向?qū)彶楹蛯崟r監(jiān)控是對醫(yī)療環(huán)節(jié)管理的有效方法，能夠體現(xiàn)質(zhì)量和效率的結(jié)合。各專業(yè)的不同使質(zhì)量評價過程缺乏比較性，但臨床路徑的監(jiān)管成為?？频馁|(zhì)量控制項目。

3 電子病歷系統(tǒng)提供終末質(zhì)量考核依據(jù)，可跟蹤和校正醫(yī)療行為，實現(xiàn)PDCA螺旋式上升的管理理念

電子病歷系統(tǒng)提供病歷的大樣本。選擇考評內(nèi)容和范圍，管理部門制定評價指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，通過閱讀樣本數(shù)據(jù)，獲取信息，得出考評結(jié)果，經(jīng)過橫向和縱向比較，做出分析評價。這種分析評價是大樣本、全過程或是對單一指標(biāo)內(nèi)容的大樣本總體分析，可信度高、權(quán)威性強(qiáng)。只有完成了對總體的評價和分析，才有可能提出獎罰意見和整改措施，才有可能使質(zhì)量管理進(jìn)入PDCA循環(huán)（戴明環(huán)）[1]。

每一次的終末評價都對應(yīng)一個電子病歷系統(tǒng)提供的時限樣本，得出一個分析結(jié)果，提出一個新的目標(biāo)，限定一個PDCA循環(huán)周期，進(jìn)入一個檢查整改階段。電子病歷系統(tǒng)提供的詳實數(shù)據(jù)能保證戴明環(huán)中有大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)的功能，具體做法就是根據(jù)這些具體資料，分解出各個部門、各個個體、各個環(huán)節(jié)的具體問題，利用電子病歷系統(tǒng)的其他功能進(jìn)行反饋和跟蹤，再進(jìn)入下一個PDCA循環(huán)，以保證PDCA循環(huán)呈螺旋式上升。

4 電子病歷系統(tǒng)有助于醫(yī)療質(zhì)量的分層管理，以最終達(dá)到醫(yī)院總體提升的目標(biāo)

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療技術(shù)、管理水平的體現(xiàn)，是經(jīng)濟(jì)效益的保障。質(zhì)量管理不僅是對醫(yī)療活動的過程、環(huán)節(jié)的管理，更是對醫(yī)院總體運(yùn)行的管理。質(zhì)量管理既要有宏觀管理思想，又要有微觀管理方法，這就要求對醫(yī)療活動得出的數(shù)據(jù)信息進(jìn)行整合、分解、分析和歸納，而電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用就為醫(yī)療質(zhì)量管理打開了新的思路。

電子病歷系統(tǒng)具有“病歷數(shù)據(jù)智能化的調(diào)用和傳輸機(jī)制”。該項功能的使用既包含了臨床科室醫(yī)師、護(hù)士和管理者的工作，更為質(zhì)量管理人員獲取信息提供了便利。落實分層質(zhì)量這在過去是一個龐大的工作，而應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)信息使這一目標(biāo)的實現(xiàn)成為可能和必然。

不論是運(yùn)行病歷還是歸檔病歷都可以根據(jù)不同目的、不同需求進(jìn)行檢索和查找，這就為準(zhǔn)確判斷、評估問題、質(zhì)量儲備了足夠的分析素材。

常規(guī)性終末質(zhì)量考核結(jié)果，首先展示時限內(nèi)基本質(zhì)量情況，根據(jù)提示的問題和范圍可進(jìn)行限定性查找，擴(kuò)大目標(biāo)考察樣本量，從特殊性發(fā)現(xiàn)普遍性，由偶然性找到必然性，梳理出質(zhì)量缺陷構(gòu)成的個人層面、科室層面直至醫(yī)院層面的可能原因；梳理出問題和缺陷是一時性還是一貫性。個人層面原因是醫(yī)師個人知識結(jié)構(gòu)問題、臨床技能問題、服務(wù)法律意識問題還是溝通能力問題；科室層面原因是科室管理松散問題、制度不落實問題還是團(tuán)隊糾錯能力不高問題；醫(yī)院層面原因是管理組織活動不規(guī)范問題、對業(yè)務(wù)人員三基培訓(xùn)不到位還是醫(yī)療活動相關(guān)保障的硬件和軟件支撐不足的問題，找到整改途徑和應(yīng)對措施。

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院品質(zhì)、形象和價值的體現(xiàn)。實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量多層面、多環(huán)節(jié)多手段管理是提高管理質(zhì)量的必要，電子病歷系統(tǒng)是實現(xiàn)對醫(yī)院各個個體、各個單位、各個部門、各個階層質(zhì)量管理的保障體系，隨著該系統(tǒng)的不斷更新和完善，醫(yī)療質(zhì)量管理也將更加科學(xué)和有效，也必將促使醫(yī)院整體提升到一個新的高度。

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