腹腔開放減壓術(shù)治療腹腔間室綜合征的治療進(jìn)展

齊艷

腹腔間室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）為腹腔內(nèi)高壓（intra-abdominal hypertension，IAH）所致的并發(fā)癥，其具有高發(fā)生率和高死亡率的兇險(xiǎn)性[1]。腹腔開放減壓術(shù)（decompressive laparotomy，DL）是IAH發(fā)展到ACS這一特殊階段的“治標(biāo)”之舉，雖然DL后會(huì)帶來一系列復(fù)雜、困難的后續(xù)治療和護(hù)理，但其是挽救患者生命、治療ACS最有效的方法[2]，現(xiàn)將DL后的治療綜述如下。

1 腹腔開放減壓術(shù)的方法和時(shí)機(jī)

DL是將腹壁縱行或橫行切開，不將腹壁肌層和腱膜層縫合對(duì)攏，其目的是通過延遲關(guān)腹緩解和釋放腹腔內(nèi)的壓力[3]。由于縱行切口較橫行切口減壓效果可靠，開腹方便、迅速，對(duì)于無腹部手術(shù)史的患者多采用縱行切口[4]。DL能有效逆轉(zhuǎn)器官功能障礙，但也帶來非常棘手的并發(fā)癥，如體液大量喪失、腸瘺、腹腔感染等，所以只要肺、腎等主要器官功能可以維持，就不急于行DL[5]，只有當(dāng)腹腔內(nèi)壓力（intra-abdominal pressure，IAP）超過20～25mmHg，出現(xiàn)新的或進(jìn)展性臟器功能衰竭，極有可能危及生命時(shí)，才可作為DL的指標(biāo)[6-7]。但在IAP達(dá)到20～25mmHg之前，一定要采取藥物治療、胃腸減壓、肛管減壓、經(jīng)皮穿刺引流等減壓措施，如不能阻止ACS的進(jìn)程，則要在心血管系統(tǒng)損害和少尿之前，出現(xiàn)腹部膨脹和氣道壓力增加時(shí)，及時(shí)開腹減壓[8]。DL的目標(biāo)是減壓、增加腹腔容量和順應(yīng)性，腹壁切口時(shí)常是不能被再次縫合，所以需選用聚氟乙烯網(wǎng)或硅膠薄膜等材料，在確保不增加腹腔內(nèi)壓力的前提下，給予暫時(shí)性腹腔關(guān)閉（temporary abdominal closure，TAC）[9]，目的是有效降低IAP的同時(shí)，采用操作簡(jiǎn)便的手段保護(hù)腹腔內(nèi)臟器，減少因腹腔開放所致的體液丟失和體溫喪失，減輕或避免腹腔污染，以助于腸功能恢復(fù)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施，減輕腹腔開放導(dǎo)致的分解代謝，并便于患者搬運(yùn)和轉(zhuǎn)移[10]。TAC采用的關(guān)閉方式取決于患者病情程度及再剖腹的可能性。巾鉗夾攏皮膚是最簡(jiǎn)單、便捷的方法，也是最粗糙的方法，僅作為現(xiàn)場(chǎng)緊急處理措施；對(duì)嚴(yán)重污染或感染的腹腔，一般將皮膚直接縫合，肌層和腱膜層不縫合，使之形成切口疝，這種方法減壓效果差，皮下脂肪與腸管易粘連，皮膚縫合處也易受損，不便于確定性腹壁修復(fù)；將3L靜脈輸液袋四周與腹壁皮膚或肌層縫合，雖然經(jīng)濟(jì)、方便，不與腸管粘連，可透過輸液袋觀察到腹腔臟器的變化，尤其是腸管血供變化，但也存在塑料經(jīng)縫合后易撕脫，導(dǎo)致內(nèi)臟疝出，以及腹腔內(nèi)液體易積聚在腹腔，或從切口邊緣外滲，造成切口邊緣組織損傷的缺點(diǎn)，這種TAC方式只用于急救時(shí)臨時(shí)使用；聚乙醇酸、聚丙烯或聚四氟乙烯等網(wǎng)片材料，具有強(qiáng)度高、通透性好、肉芽容易長(zhǎng)入等優(yōu)勢(shì)，但存在對(duì)腸管刺激，造成腸穿孔和腸瘺的缺點(diǎn)。目前，國(guó)外采用的是負(fù)壓輔助腹腔關(guān)閉，即將一幅足夠大的多孔聚乙烯塑料膜鋪在內(nèi)臟表面，四周延伸至兩側(cè)結(jié)腸旁溝，避免腹腔內(nèi)臟器與壁層腹膜粘連，在膜的表面放入無菌紗墊，并放置1～2個(gè)負(fù)壓吸引管，再用大幅貼膜覆蓋全腹，所夾紗墊每天或隔天更換1次，以減少細(xì)菌繁殖。本方法避免了腹壁切口損傷和污染，利于腹腔內(nèi)體液及時(shí)吸出，防止腹壁肌層回縮和腸管與腹壁的致密粘連，為確定性腹壁修復(fù)創(chuàng)造條件[4]。

2 腹腔開放減壓術(shù)效果評(píng)估

DL后，由ACS引起的癥狀，尤其是心、肺、腎功能障礙，可在短時(shí)間內(nèi)得到改善，甚至在減壓過程中就有所改善[4，11]，如患者生命體征平穩(wěn)，尿量增多（≥80ml/h），水腫消退，腹腔內(nèi)壓恢復(fù)正常，膨出的內(nèi)臟完全回納腹腔，則是減壓的有效指征[2]。但也有研究證實(shí)[7]，雖然大部分患者心功能得到改善，但心指數(shù)無改善；最高氣道壓和氧合作用有所改善，但總呼吸功能仍嚴(yán)重受損；血肌酐值有所上升，患者的總死亡率仍較高（49.2%）。為達(dá)到最佳減壓效果，在腹腔開放之前，應(yīng)循序損傷控制理念。

3 腹腔開放減壓術(shù)后并發(fā)癥的防治

腸瘺是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率達(dá)15%～20%，發(fā)生原因主要為腸腔感染、腸缺血、腸梗阻及暴露于空氣中所致的腸管干枯、腸管漿膜面與敷料粘連，更換敷料時(shí)所致撕脫和異物損傷。處理DL后的腸瘺非常棘手，行TAC時(shí)采用非粘連性材料，并在腸管與網(wǎng)片之間用大網(wǎng)膜隔開[4]，此法可避免粘連，保持腸管水分和防止干枯。覆蓋塑料薄膜前，先覆蓋生理鹽水浸透的濕紗布?jí)|或凡士林油紗布，在膨出腹腔腸管最高處放置4～6根滴水管，透過塑料薄膜剪孔給予24h持續(xù)滴注生理鹽水，并在創(chuàng)面切口內(nèi)側(cè)邊緣放置2～3根剪有若干小孔的吸引管，吸走多余滴水[9]，以減少水分丟失和預(yù)防感染。采用負(fù)壓輔助關(guān)腹時(shí)的負(fù)壓吸引壓力要＜100mmHg[4]。

低體溫會(huì)影響機(jī)體代謝和凝血機(jī)制，積極的復(fù)溫措施及采取腹腔沖洗液加溫至38℃～40℃，創(chuàng)面用36℃～37℃的溫紗布覆蓋利于患者體溫恢復(fù)[9]。DL所致IAP驟降可造成全身組織和器官的二次缺血和再灌注損傷，引起組織、器官水腫，為防止再灌注損傷，減壓前糾正凝血障礙，復(fù)溫，糾正酸中毒及大劑量擴(kuò)容，并預(yù)防性應(yīng)用少量碳酸氫鈉及甘露醇，輸液速度控制在150ml/h[2]。目前，持續(xù)性血液透析被應(yīng)用于DL后并發(fā)癥的防治上，其優(yōu)點(diǎn)在于：(1)保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；(2)清除有害促炎介質(zhì)和細(xì)胞因子；(3)調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；(4)減輕第三間隙水腫，特別是肺間質(zhì)水腫，改善氧合、微循環(huán)和實(shí)質(zhì)細(xì)胞的攝氧能力，改善組織的氧利用；(5)清除血中增高的腎素、血管緊張素、醛固酮；(6)改善機(jī)體免疫功能紊亂，重建機(jī)體免疫系統(tǒng)的內(nèi)穩(wěn)態(tài)；(7)為營(yíng)養(yǎng)支持提供保障[12]。

腹壁缺損和腹壁切口疝也是DL后的常見并發(fā)癥，主要是由于腹壁肌層和腱膜層回縮造成，其預(yù)防方法是避免腹壁壞死，采用階段性腹壁修復(fù)，而且實(shí)施早期確定性腹壁修復(fù)是預(yù)防腹壁缺損的關(guān)鍵，但修復(fù)過早易發(fā)生復(fù)發(fā)性ACS和殘余腹腔感染[4]，應(yīng)特別注意。彭南海等[9，13]采用腹帶加壓包扎對(duì)患者進(jìn)行修復(fù)前的適應(yīng)性訓(xùn)練，防止修復(fù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)性ACS取得較好療效。

腹腔感染和殘余腹腔膿腫并發(fā)癥如在已經(jīng)形成致密腹腔粘連的情況下，開腹引流非常困難，可在CT或B超定位引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺引流，如膿腫靠近腹壁，且膿腔大，可置入較粗的引流管進(jìn)行充分的沖洗引流[4]。為預(yù)防腹腔感染，嚴(yán)格無菌操作，避免交叉感染，加強(qiáng)消毒隔離措施。壓瘡為DL后的護(hù)理并發(fā)癥，保持床單位平整、干燥，加強(qiáng)易發(fā)部位按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是預(yù)防壓瘡發(fā)生的主要措施。

4 營(yíng)養(yǎng)支持

患者長(zhǎng)時(shí)間不能經(jīng)口進(jìn)食，體質(zhì)消耗非常大，需要營(yíng)養(yǎng)支持。在心、肺、腎內(nèi)穩(wěn)態(tài)穩(wěn)定時(shí)給予腸外營(yíng)養(yǎng)[14]，此時(shí)要考慮消除水腫，給予谷氨酰胺與生長(zhǎng)激素，促進(jìn)黏膜的生長(zhǎng)修復(fù)[2]，期間要注意各環(huán)節(jié)的無菌操作，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染，監(jiān)測(cè)血糖、血脂、血氨及電解質(zhì)變化，防止代謝紊亂。腸道功能如有恢復(fù)表現(xiàn)，出現(xiàn)腸蠕動(dòng)、腸鳴音且排便等，可給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)患者病情和腸道耐受情況選擇營(yíng)養(yǎng)制劑、輸注速度、濃度、溫度和量，出現(xiàn)腹脹、腹瀉等并發(fā)癥，仔細(xì)分析原因，不可輕易放棄腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[9]。

雖然，DL目前被認(rèn)為是治療ACS的惟一有效方法，但臨床實(shí)踐結(jié)果也證明，DL并未能夠明顯降低患者的死亡率，主要原因在并發(fā)癥的處理上[15]，所以預(yù)防IAH的發(fā)生，阻斷IAH發(fā)展為ACS是最佳的預(yù)防途徑。DL只是IAH發(fā)展到ACS這一特殊階段的無奈之舉，DL后并發(fā)癥如未能有效處理，DL也就失去了意義。

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