三維增強磁共振血管成像在下肢動脈硬化病變中臨床應用

張春秋

下肢動脈硬化閉塞癥（lower extremity arteriosclerosis obliterans, LEAO）是由于下肢動脈粥樣硬化引起下肢動脈狹窄、閉塞進而產(chǎn)生下肢的缺血性疾病[1]。隨著社會的發(fā)展、高齡人口的增加，該病發(fā)病率逐年增高，并嚴重危害患者健康。三維增強磁共振成像血管造影(contrast enhanced magnetic resonance angiography, CE-MRA)近年來逐漸應用于臨床，是無創(chuàng)傷的血管成像新技術，具有安全、簡便、空間分辨率及診斷準確性高等優(yōu)點?？梢栽趧用}病變早期就明確患者病變的部位、范圍、程度,對系統(tǒng)治療方案的制定具有重要意義。我院2005年6月～2011年7月共用該技術診斷24例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集北京市房山區(qū)第一醫(yī)院2005年6月～2011年7月因下肢動脈硬化病變而行MRI 檢查患者24例,男18例，女6例，年齡56～79歲，平均年齡61歲；平均體重68kg，其中合并糖尿病者16例。12例因下肢發(fā)涼或皮溫降低、6例因間歇性跛行、4例因靜息痛、2例因足潰瘍就診。發(fā)病時間到進行MRA檢查為2個月～5年，平均43個月。

1.2 檢查方法 檢查設備為美國GE公司 Signa 1.5T 超導MR機進行掃描，均采用相控陣體線圈進行檢查。掃描序列：3D SPGR序列。掃描參數(shù)：TR 6.5ms，TE 1.0ms，反轉角45°，矩陣128×256，F(xiàn)OV 48cm×48cm，采集次數(shù):1次。對比劑為釓噴酸葡甲胺（Gd-DTPA,先靈有限公司,德國),通過磁共振專用高壓注射器經(jīng)由肘前靜脈團注。

患者仰臥位,足先進,雙手放置于軀干兩側,使用縛帶及固定墊妥善固定患者。首先以2DTOF-MRA獲得盆腔、大腿、小腿的矢狀面及冠狀面的影像作為血管定位像，選定感興趣區(qū)掃描，作為減影的蒙片。根據(jù)定位像準備做血管增強掃描：首先在腹主動脈上方1cm處設置探針，然后在矢狀定位像上選定感興趣區(qū)（冠狀位），分別設置盆腔，大腿，小腿3個部位。經(jīng)靜脈利用高壓注射器以3mL/s注射40mL對比劑,隨后以相同流率注入20mL生理鹽水。采用自動探測技術，在主動脈上設置探測區(qū)，分別對盆腔(屏氣)、大腿和小腿進行掃描。掃描時間:盆腔(屏氣)約20ms，大腿約22ms，小腿約20ms，中間自動進床時間約為5s。在工作站上將原始圖像與蒙片減影后，經(jīng)MIP重建。

1.3 圖像分析 CE-MRA圖像由2名有經(jīng)驗的放射科醫(yī)師從MIP圖像質量及動脈狹窄程度等級兩方面進行雙盲評價。圖像質量評價：評定質量分優(yōu)、良、差三級。優(yōu)：靶血管顯示清晰，信號強，偽影少，無靜脈影重疊。良：靶血管顯示可，信號較強，有部分靜脈重疊。差：靶血管顯示差，信號低，靜脈重疊多，不能滿足臨床診斷需要。

2 結果

2.1 圖像質量 本組24例MR DSA圖像，質量優(yōu)18例（75%），良5例（20.8%），差1例（4.2%），優(yōu)良率95.8%。

2.2 病變顯示情況 24例中發(fā)現(xiàn)陽性者23例。其中多發(fā)動脈斑塊無明顯動脈管腔狹窄者1例，多發(fā)動脈斑塊形成伴管腔狹窄15例，多發(fā)斑塊伴動脈部分節(jié)段閉塞7例。18例動脈管腔重度狹窄或閉塞的病例顯示了側支循環(huán)血管。

3 討論

下肢動脈性疾病的診斷多利用彩色超聲進行篩查，但較細小動脈、輕度狹窄或存在異常返流時超聲診斷困難，CT血管成像是一種有效的下肢動脈檢查方法,能夠較好地反映動脈血管的增厚、鈣化和管腔的狹窄情況，但該方法與被認為是血管病變診斷金標準的數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查一樣，存在X線輻射以及碘造影劑的副作用，同時DSA還存在侵入性檢查等危險因素,使得部分患者不愿意或無法接受檢查[2]。隨著技術的不斷發(fā)展，磁共振血管造影(magnetic resonance angiography, MRA)做為一種無創(chuàng)性的血管檢查方法不斷在臨床上使用，其對周圍血管病變的診斷具有獨特的優(yōu)越性,并且對手術前了解動脈情況也有極大的幫助作用[3-4]。

磁共振血管成像可看作是應用磁共振成像技術對血管和血流的描繪以及對其特征的顯示。包括時間飛越MRA（Time of Fight MRA，TOF MRA）、相位對比法MRA（Phase Contrast MRA，PC MRA）和對比增強磁共振血管造影，前兩者掃描時間長及飽和效應，使得血流信號下降，血管分支顯示不佳，大大降低了圖像的效果及診斷的準確性，對比增強磁共振血管成像（contrast enhanced MRA，CE MRA）克服了上述缺陷，利用血管內注射Gd-DTPA來縮短T1時間，使血液與周圍組織有明顯T1差別，在對比劑首過靶血管時利用快速梯度序列掃描獲取三維數(shù)據(jù)，由于主要靠血液的短T1作用成像，而與流動關系很小，避免了流動相關偽影的產(chǎn)生，從而明顯降低了假陽性率的發(fā)生，病變顯示真實可靠。由于應用冠狀位掃描，視野大，顯示范圍長，分辨率高，采集到的是三維數(shù)據(jù)，能進行任意方向任意角度重建，有利于病變顯示，并可顯示閉塞段遠端側支血管不僅使檢查時間大大縮短，而且避免了血管扭曲、湍流及慢速血流等所致的信號喪失，血管成像清晰[5-6]。有研究報導3D CE-MRA對腹主動脈粥樣斑塊陽性率高于DSA,回顧分析認為,由于部分受檢者屏氣能力差,造成腹主動脈管壁斑塊樣充盈缺損假象,因此在腹段3D CE-MRA掃描時應盡量減少掃描時間或訓練受檢者嚴格配合屏氣,以減少或避免假陽性率。3D CE-MRA顯示髂內動脈,股深動脈、脛前動脈、脛后動脈血管病變的陽性檢出率高于DSA,主要原因是3D CE-MRA對較小血管動脈粥樣斑塊、動脈狹窄程度存在一定高估。本組病例均為四肢動脈疾病患者,MR血管成像已取得良好結果,但本研究病例數(shù)較少,缺乏與DSA的對比,在今后的研究中將加以補充。

在3D CE-MRA檢查過程中，為了長時間地保持不同部位動脈血管內對比劑的峰值，可以以不同的速度注射對比劑。例如首先以較高速率注射1/2的對比劑，使上段的動脈血對比劑濃度迅速達到峰值，然后將注射速度降低注射剩余部分，這就使遠端的動脈血內的對比劑濃度得以較長時間維持，從而保證遠側小血管的成像質量。在對比劑注射完成后注入適量生理鹽水，不僅可以沖洗血管管腔，減少對比劑在導管和外周靜脈內的殘留，還有助于消除或減緩對比劑對局部血管的刺激，防止靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，3D CE-MRA是一種安全、簡便、易行、診斷準確的血管檢查方法。具有檢查高成功率、無X線輻射、對比劑用量較少、副作用較低的特點，能夠產(chǎn)生高質量的盆腔和全下肢動脈血管圖像，為臨床醫(yī)師診斷和處置下肢動脈閉塞性疾病提供可靠的影像依據(jù)。

[1]隋守光,張偉,孫鵬.下肢動脈硬化閉塞癥血管腔內治療研究進展[J].當代醫(yī)學，2009，15（23）：503-504.

[2]王克禮,李智勇,劉曉峰,等.多層螺旋CT下肢血管成像的臨床應用[J].放射學實踐,2006;21(1):67-69.

[3]符忠祥,徐敬慈,朱勇,等.3DCE-MRA對下肢動脈硬化性閉塞癥的應用[J].上海醫(yī)學影像,2007,12(2):118-120.

[4]Leiner T, Kessels AG, Nelemans PJ, et al. Peripheral arterial disease: comparison of color Duplex US and contrast-enhanced MR angiography for diagnosis[J].Radiology,2005,235(2):699-708.

[5]Kos S, Reisinger C, Aschwanden M, et al. Pedal angiography in peripheral arterial occlusive disease: First-pass i.v. contrast-enhanced MR angiography with blood pool contrast medium versus intraarterial digital subtraction angiography[J].Am J Roentgenol,2009,192(3):775-784.

[6]Pereles FS， Collins JD， Carr JC， et al. Accuracy of steppingtable lower extremity MR angiography with dual-level bolus timing and separate calf acquisition： hybrid peripheral MR angiography［J］.Radiology,2006,240（1）:283-290.