三鏡聯(lián)合“保膽取石術(shù)”治療膽石病的探討

黃玉斌 盧榜裕

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科中心，南寧市 530021)

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)技術(shù)日益完善、成熟，成為手術(shù)治療膽囊良性病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”。隨著內(nèi)鏡外科技術(shù)的發(fā)展，逆行胰膽管造影(ERCP)治療膽石癥的報(bào)道也不斷增多。但近年來有的學(xué)者提出“微創(chuàng)保膽取石術(shù)”、“內(nèi)鏡保膽取石術(shù)”等觀點(diǎn)。目前切膽與保膽意見很不一致，對(duì)于保膽仍存在很大爭議。本研究旨在探討和評(píng)價(jià)三鏡聯(lián)合“保膽取石術(shù)”治療膽石病的可行性和療效觀察。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組20例患者，男性9例，女性11例，年齡16～51歲。診斷主要依據(jù)B超、CT，術(shù)前檢查單發(fā)膽囊結(jié)石8例，多發(fā)膽囊結(jié)石12例;最大結(jié)石2.0 cm×2.0 cm，最多為大小不一者數(shù)十枚;合并膽總管單發(fā)結(jié)石13例，膽總管內(nèi)結(jié)石最大為2.0 cm×2.0 cm;有癥狀者18例。

1.2 病例選擇 選擇癥狀輕且近期無急性發(fā)作病史，病人有較強(qiáng)保膽意愿;B超或CT提示膽囊結(jié)石，膽囊壁光滑且無明顯增厚，膽汁透聲良好，部分患者做餐前及餐后B超檢查提示膽囊收縮功能良好;肝外膽管結(jié)石者僅限膽總管結(jié)石，結(jié)石最大最好不超過2.0 cm×2.0 cm。術(shù)前查出血時(shí)間、凝血時(shí)間、ECG、胸部X片均屬正常。

1.3 手術(shù)方法 先行經(jīng)ERCP下插管至膽總管，造影顯示膽總管結(jié)石，作內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)后予取石網(wǎng)籃取出膽總管內(nèi)結(jié)石，再次造影顯示膽總管內(nèi)無結(jié)石殘留，留置鼻膽管引流(ENBD)管先端于肝總管內(nèi)，尾端自鼻引出，術(shù)后3 d在全麻下行保膽取石術(shù)，于臍下置腹腔鏡，再次確定膽囊是否有保留的可能。在腹腔鏡引導(dǎo)下于上腹壁的膽囊底投影處做一1.0 cm切口，置入1 cm trocar，松解膽囊周圍可能存在的粘連帶。縫合膽囊底2針做牽引。去芯氣腹針穿刺膽囊減壓，切開膽囊穿刺口置入電子膽道鏡，用取石籃套取結(jié)石，對(duì)細(xì)小泥沙樣結(jié)石，采用負(fù)壓吸引裝置，吸凈結(jié)石;對(duì)于顆粒狀結(jié)石，均用取石籃或取石網(wǎng)套取，禁用勺刮或用取石鉗夾碎等。取凈后再反復(fù)用電子膽道鏡檢查，確認(rèn)無殘留結(jié)石。膽囊管通暢，膽汁自膽囊管開口處反流良好。用4-0可吸收線雙層縫合膽囊黏膜及漿肌層。腹腔鏡下觀察有無膽漏及膽囊床損傷。關(guān)閉腹腔，皮膚切口美容縫合。

1.4 術(shù)后隨訪 出院后隨訪調(diào)查采用信函方式，術(shù)后3個(gè)月左右復(fù)查肝膽B(tài)超或B超+磁共振膽胰管造影(MRCP)、或 B 超 +MRI+MRCP。

2 結(jié)果

患者術(shù)后恢復(fù)情況良好，無畏寒、發(fā)熱，術(shù)后3 d進(jìn)食半流質(zhì)，無腹痛、腹脹，術(shù)后經(jīng)ENBD管造影顯示膽總管和膽囊均無結(jié)石殘留。術(shù)后隨訪至今，隨訪時(shí)間6個(gè)月至2年6個(gè)月，其中有2例膽囊炎發(fā)作，保守治療后癥狀消失。所有病例復(fù)查肝膽B(tài)超均無結(jié)石復(fù)發(fā)，消化功能、體力等方面均正常。

3 討論

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，特別是腹腔鏡和內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，腹腔鏡和ERCP技術(shù)治療膽石癥的報(bào)道也不斷增多，對(duì)部分有適應(yīng)證的膽石病患者如肝外膽管結(jié)石等，單純行腹腔鏡或ERCP下取石也取得較好的效果，國內(nèi)已有較多文獻(xiàn)報(bào)道[1，2]。腹腔鏡、十二指腸鏡和膽道鏡三鏡聯(lián)合診治膽石病在國內(nèi)也在不斷發(fā)展，給有適應(yīng)證膽石病患者帶來較好的微創(chuàng)治療效果，大大減輕了傳統(tǒng)手術(shù)給患者帶來的痛苦。微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展給廣大需要外科治療的患者帶來了福音，逐漸得到臨床醫(yī)師及患者的認(rèn)可[3]。近年來有的學(xué)者提出“微創(chuàng)保膽取石術(shù)”、“內(nèi)鏡保膽取石術(shù)”等觀點(diǎn)。目前切膽與保膽意見很不一致，對(duì)于保膽仍存在很大爭議。長期以來腹腔鏡膽囊切除術(shù)成為治療膽囊結(jié)石和膽囊息肉的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但近年來有的學(xué)者提出很多不應(yīng)切且患者不愿切的膽囊被切除了。這些患者術(shù)后易出現(xiàn)消化不良、反流性胃炎和食管炎，甚至出現(xiàn)膽總管結(jié)石的發(fā)生率增高、結(jié)腸癌發(fā)病率增高等情況[4]。對(duì)于膽囊結(jié)石且膽囊還有功能，膽囊慢性炎癥較輕，膽囊壁厚度小于3 mm，膽囊管和膽總管都通暢的患者適用微創(chuàng)保膽取石術(shù);凡是膽囊結(jié)石急性炎癥發(fā)作，膽囊無功能，膽囊管閉塞，膽囊萎縮者均不宜行保膽手術(shù)[5]。有學(xué)者認(rèn)為內(nèi)鏡保膽取石術(shù)較腹腔鏡膽囊切除術(shù)更有利于患者術(shù)后的恢復(fù)及生存質(zhì)量的改善[6]。張寶善等隨訪1 520例保膽手術(shù)患者發(fā)現(xiàn)，術(shù)后5年膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率2% ～6%，10年復(fù)發(fā)率2% ～7%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于想象的80%[7]。但仍有很多學(xué)者認(rèn)為保膽存在膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)、膽囊炎反復(fù)發(fā)作、誘發(fā)急性胰腺炎甚至膽囊惡變等可能，對(duì)于保膽仍存在很大爭議。隨著腹腔鏡、膽道鏡及十二指腸鏡等內(nèi)鏡技術(shù)的成熟及聯(lián)合應(yīng)用，我們認(rèn)為腹腔鏡結(jié)合膽道鏡下“內(nèi)鏡保膽取石術(shù)”在操作技術(shù)上是可以達(dá)到的，國內(nèi)已有相關(guān)報(bào)道[8，9]。腹腔鏡、十二指腸鏡和膽道鏡三鏡聯(lián)合“保膽取石術(shù)”診治膽石病國內(nèi)外尚鮮有報(bào)道。我院開展的三鏡聯(lián)合“保膽取石術(shù)”診治膽石病患者手術(shù)過程順利，術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后隨訪至今隨訪時(shí)間6個(gè)月至2年6個(gè)月，其中有2例膽囊炎發(fā)作。所有病例復(fù)查肝膽B(tài)超均無結(jié)石復(fù)發(fā)，消化功能、體力等方面均正常。我們認(rèn)為三鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)治療膽石病在操作技術(shù)上是可行的，但在遠(yuǎn)期治療效果和術(shù)后患者的生存質(zhì)量狀況等方面仍尚缺乏大宗病例系統(tǒng)的研究。

[1]馬強(qiáng)波，蒙慧君.腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石[J].寧夏醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，30(6):778 －779.

[2]李 霖，梁 馳.三鏡微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石的研究[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2007，2(5):395 －397.

[3]陳永勝，黃東勝.三鏡聯(lián)合治療復(fù)雜膽道結(jié)石的臨床應(yīng)用[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2008，6(6):486 －487.

[4]張寶善.關(guān)于膽囊結(jié)石治療的爭論[J].中國醫(yī)刊，2007，42(5):2－5.

[5]歐陽斌，劉衍民，曾可偉，等.35例微創(chuàng)保膽取石術(shù)應(yīng)用體會(huì)[J].中國內(nèi)鏡雜，2008，14(8):893，896.

[6]胡 海，所廣軍，黃安海，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)68 例報(bào)告[J].腹腔鏡外科雜志，2010，15(2):135 －137.

[7]張寶善.膽道外科的治療進(jìn)展—內(nèi)窺鏡技術(shù)在膽道外科中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2006，29(4):1 －3.

[8]楊英起，趙 臣，王文貴，等.腹腔鏡保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)中的臨床研究[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2009，41(11):1365 －1366.

[9]陳安平，索運(yùn)生，肖 宏，等.全腹腔鏡下保膽取石、取息肉和即時(shí)縫合術(shù)的應(yīng)用[J].四川醫(yī)學(xué)，2008，29(12):1628 －1630.