論出臺醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)監(jiān)管法律的必要性

張 引

（遵義醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院，貴州 遵義 563003）

1 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的涵義及現(xiàn)狀

醫(yī)師“多點執(zhí)業(yè)”是指獲得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格的人員，注冊2個及以上的執(zhí)業(yè)地點，并在上述執(zhí)業(yè)地點按照所注冊的執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍從事執(zhí)業(yè)活動。醫(yī)師“多點執(zhí)業(yè)”一直是醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)師、患者和社會都非常關(guān)注的問題。醫(yī)師兼職在世界上許多發(fā)達國家和發(fā)展中國家都是合法的，并且有嚴格的管理程序和法律保證來規(guī)范其行為。如：美國的醫(yī)師屬于自由職業(yè)；日本允許醫(yī)師在每周有1個工作日到院外行醫(yī)。據(jù)調(diào)查，在中國有近66%的醫(yī)師對醫(yī)師流動持支持態(tài)度；71.7%的醫(yī)師希望醫(yī)師作為社會資源而不固定從屬于某一醫(yī)療機構(gòu)；66.7%的醫(yī)師認為對執(zhí)業(yè)地點沒有必要嚴格限制[1]。

在中國，雖然相關(guān)的法律法規(guī)禁止醫(yī)師“多點執(zhí)業(yè)”，事實上，醫(yī)師以“會診”、“講課”等名義到其他醫(yī)院行醫(yī)已是不爭的事實。此外，還有一個不容小視的問題是醫(yī)師的“走穴”和“非法行醫(yī)”帶來的負面影響。據(jù)統(tǒng)計，全國因醫(yī)師兼職或“走穴”導(dǎo)致的醫(yī)療事故已經(jīng)占事故總數(shù)的 10%[2]。這些對社會造成嚴重的負面影響，亟需出臺相應(yīng)的法律法規(guī)來制約、規(guī)范醫(yī)師的行為，讓多點執(zhí)業(yè)合法化、制度化和透明化，劃清多點執(zhí)業(yè)與“走穴”和非法行醫(yī)之間的界限，使得醫(yī)師院外行醫(yī)變得有法可依。本文在梳理醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的相關(guān)政策文件的基層上，分析醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)能優(yōu)化資源配置、降低社會成本等積極作用，指出醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)符合社會發(fā)展的需求；探討多點執(zhí)業(yè)過程中可能存在的問題，論證出臺醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)監(jiān)管法律可更好地規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)行為，制度上保證醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的合法化，降低隱患和風險發(fā)生的可能[3]。

2 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)相關(guān)政策文件概述

2009年4月新醫(yī)改方案明確指出：穩(wěn)步推動醫(yī)務(wù)人員的合理流動，促進不同醫(yī)療機構(gòu)之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。隨后，昆明市制訂下發(fā)了《昆明市醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理實施辦法（試行）》，開展試點工作。2009年9月衛(wèi)生部出臺了《衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》，隨后部分地方政府陸續(xù)出臺了一系列的管理辦法進行試點，如：成都市2011年2月出臺了《成都市醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)試點工作管理辦法（試行）》，選擇部分區(qū)（市）為試點區(qū)域；北京市2011年3月出臺了《北京市醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理辦法(試行)》，根據(jù)規(guī)定，具有中級及以上職稱的執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)注冊，可在本市行政區(qū)域內(nèi)2～3個醫(yī)療機構(gòu)依法開展診療活動。2011年7月，衛(wèi)生部辦公廳發(fā)出通知，決定將醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)試點地區(qū)擴大至全國所有省份，同時將申請多點執(zhí)業(yè)的任職資格由副高級及以上放寬至中級以上。明確了擴大后的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)試點地區(qū)，包括公立醫(yī)院改革國家級聯(lián)系的 16個試點城市和公立醫(yī)院改革省級聯(lián)系試點地區(qū)；另外每個省（區(qū)、市）除上述城市、地區(qū)外的2個地級市。最新的管理辦法放寬了醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的任職資格，可申請多點執(zhí)業(yè)的范圍也得到拓寬。

總之，自衛(wèi)生部出臺關(guān)于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的文件以來，各地陸續(xù)開始探索不同的管理辦法和試點區(qū)域，表現(xiàn)出較積極的政策回應(yīng)。但這些管理辦法或規(guī)范僅僅停留于政策層面，并沒有上升到法律的高度，對醫(yī)師行為的引導(dǎo)和約束效力薄弱。

3 現(xiàn)行法規(guī)建設(shè)滯后于現(xiàn)實需求

現(xiàn)行的關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)的法律法規(guī)包括：《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法》。前者第十四條、第十七條、第二十條規(guī)定：執(zhí)業(yè)醫(yī)師法明確規(guī)定了注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行執(zhí)業(yè)活動的地理范圍，在注冊執(zhí)業(yè)地點以外的地方行醫(yī)并不受執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的保護(不論是私人行為還是通過醫(yī)療行政部門)。后者規(guī)定：醫(yī)師只能在其注冊的地點行醫(yī)，如果醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍等注冊事項，應(yīng)當?shù)阶灾鞴懿块T辦理變更注冊手續(xù)，并且明確了醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點在兩個以上的管理規(guī)定另行制定，但是對執(zhí)業(yè)地點在兩個以上情況的具體的規(guī)定還是空白。

然而，更多的現(xiàn)實情況是：由于沒有監(jiān)管的法律及實施細則，缺乏責、權(quán)、利的規(guī)范法則，難以澄清醫(yī)師“走穴”和“多點執(zhí)業(yè)”的行為界限，大部分“走穴”或“兼職”的醫(yī)師并沒有公開透明，更不受法律保護。甚至連邀請國外的醫(yī)學(xué)專家到國內(nèi)從事教學(xué)、醫(yī)療、科研活動也不例外，充分說明了醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的法律法規(guī)嚴重滯后于現(xiàn)實的需求，與現(xiàn)實情況極為矛盾。更為嚴重的是，醫(yī)師擅自在異地執(zhí)業(yè)的過程中所引發(fā)的各種問題和危害也顯而易見，如：醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療收費、法律責任和醫(yī)療風險等問題[4]。

4 出臺醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)監(jiān)管法律的必要性

4.1 促進衛(wèi)生人力資源的優(yōu)化配置

我國城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置不合理，優(yōu)質(zhì)資源的分布高度壟斷，從人力、財力、物力等各角度來看，城市大醫(yī)院積聚了優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生資源，農(nóng)村的醫(yī)療資源則相對十分貧乏，突出表現(xiàn)為城市地區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量多，硬件軟件實力雄厚。有研究表明：占社會總?cè)丝诓蛔?%的大城市擁有 80%以上的醫(yī)療機構(gòu)、人才和經(jīng)費，而擁有總?cè)丝?0%以上的廣大農(nóng)村則缺醫(yī)少藥[5]。

由于醫(yī)師專有知識的人力資本含量比較大，可替代性比較小，對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院聲譽以及醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的競爭前景都有重要影響，在缺乏社區(qū)首診制度的情況下，群眾往往對城鎮(zhèn)大醫(yī)院趨之若鶩，呈現(xiàn)出大量病人對有限優(yōu)秀醫(yī)師資源的追逐，一定程度上造成了普通群眾“看病難、看病貴”。此外，衛(wèi)生資源的分配存在著“馬太效應(yīng)”，同理，衛(wèi)生人力資源也趨向于流向條件優(yōu)越、軟硬件設(shè)施領(lǐng)先的城市大醫(yī)院。在短期內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源在歸屬上無法實現(xiàn)重新優(yōu)化配置的情況下，如有相應(yīng)的法律法規(guī)來規(guī)范醫(yī)師的多點執(zhí)業(yè)，將會從制度上保證衛(wèi)生人力資源的有序、合理流動，充分發(fā)揮優(yōu)化資源配置的作用，實現(xiàn)醫(yī)師資源的共享，一定程度上有利于緩解醫(yī)患供需矛盾，改善醫(yī)患關(guān)系。

4.2 對需方和供方均有利

對需方（主要是患者）而言，患病的經(jīng)濟成本包括直接經(jīng)濟成本和間接經(jīng)濟成本，直接經(jīng)濟成本為治療疾病所發(fā)生的直接醫(yī)療、護理等費用；間接經(jīng)濟成本包括患者誤工的收入損失和照顧者因陪護而誤工的收入損失[6]，也可理解為患者患病的機會成本。蔣遠勝等利用四川省300戶農(nóng)戶的農(nóng)村合作醫(yī)療保險調(diào)查數(shù)據(jù)，運用風險管理理論和公共衛(wèi)生統(tǒng)計方法，測算出農(nóng)戶疾病的經(jīng)濟成本，其中財務(wù)成本占55.3%，時間成本占44.7%[7]?？梢?，間接成本對需方是非常沉重的負擔，尤其是在醫(yī)療機構(gòu)的地理可及性較差的偏遠農(nóng)村地區(qū)，在地理可及性短期內(nèi)難以改善的條件下，醫(yī)師在一定地域范圍內(nèi)的“多點執(zhí)業(yè)”是降低間接成本的有效解決渠道。因此，從滿足需方就醫(yī)需求、方便就醫(yī)的角度來看，醫(yī)師在一定區(qū)域范圍內(nèi)多點執(zhí)業(yè)，使患者的疾病得到及時救治，有利于控制患者的病情，降低患者的成本。

對供方（本文提及的供方，是從較狹義的角度定義的，包括公立醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、供職于公立醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)師和多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)，而非廣義的供方）而言，多點執(zhí)業(yè)也有降低成本的功效。按照財政部、衛(wèi)生部1999年頒發(fā)的《醫(yī)院財務(wù)制度》和《醫(yī)院會計制度》的說明，醫(yī)院成本是指醫(yī)院在開展業(yè)務(wù)及其他活動中發(fā)生的資金耗費和損失?？梢苑譃樗幤焚M、材料費、人員費等費用。其中，人力成本（尤其是醫(yī)師的薪酬）是醫(yī)院總成本的重要構(gòu)成部分，這得到很多研究者的共識，如汪建新[8]的研究指出：在醫(yī)院的各項成本管理中，人力成本是第一成本；林立鏞[9]以福建省某省級醫(yī)院為例，分析其業(yè)務(wù)收支，指出公立醫(yī)院的人力成本為其主要成本，并在一定程度上導(dǎo)致看病貴的問題?？梢姡t(yī)師作為人力資源的核心，其薪酬福利已經(jīng)成為我國醫(yī)院成本的重要構(gòu)成部分，呈現(xiàn)出成本不斷上升的趨勢。另一方面，級別較低的醫(yī)院、基層醫(yī)院因為有了有聲譽的醫(yī)師的“多點執(zhí)業(yè)”，也會增加醫(yī)院聲譽，推動其業(yè)務(wù)增長。因此，對供方而言，出臺醫(yī)師“多點執(zhí)業(yè)”監(jiān)管法律，將使醫(yī)師來源擴大到其多點服務(wù)的社區(qū)醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)，促進醫(yī)師薪酬制度改革，緩解醫(yī)院的成本壓力。此外，通過監(jiān)管法律規(guī)定醫(yī)師主要供職醫(yī)院的工作量，并劃定兼職的區(qū)域范圍，保證提供的服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量、方便對醫(yī)師及醫(yī)療機構(gòu)的統(tǒng)一管理。

4.3 規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)師之間關(guān)系

允許醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)后，醫(yī)師可能與多個醫(yī)療機構(gòu)有業(yè)務(wù)往來，醫(yī)師與數(shù)個醫(yī)療機構(gòu)都產(chǎn)生了雇傭關(guān)系，如何規(guī)范、管理和監(jiān)督這些關(guān)系？例如，如果醫(yī)師在多點執(zhí)業(yè)過程中發(fā)生了醫(yī)療事故和糾紛，該由哪家醫(yī)療機構(gòu)承擔？醫(yī)療機構(gòu)可能會因為醫(yī)師的業(yè)務(wù)時間沖突而發(fā)生糾紛，影響醫(yī)療機構(gòu)的正常運轉(zhuǎn)，如何處理？醫(yī)師的科研成果歸屬權(quán)的問題，科研成果歸屬哪一家醫(yī)療機構(gòu)，還是所有行醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)共享？諸如此類問題，都不是政策文件能夠徹底解決的，均需要從法律高度給予明確，以解除醫(yī)師、醫(yī)療行政及醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、患者的后顧之憂。

5 小結(jié)

從政策層面來看，國家鼓勵醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)并出臺相關(guān)的政策文件，地方政府也積極回應(yīng)，陸續(xù)出臺相關(guān)的文件并確定試點區(qū)域，說明政策的決策層和執(zhí)行層鼓勵、支持對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。從社會角度來看，醫(yī)師大部分支持多點執(zhí)業(yè)，多點執(zhí)業(yè)能帶給供方、需方的雙向受益，增加醫(yī)師收入、降低醫(yī)院成本，憑借醫(yī)師的聲譽拉動基層醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)；降低需方的看病成本，促進衛(wèi)生人力資源的合理流動，符合社會發(fā)展的訴求。目前，關(guān)于多點執(zhí)業(yè)的法律法規(guī)還是空白，提示有必要頒布法律法規(guī)來應(yīng)對社會的需求，出臺醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)監(jiān)管法律，讓醫(yī)師的相關(guān)行為合法化、合理化和規(guī)范化。

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