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    顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤介入治療技術(shù)現(xiàn)狀與進(jìn)展▲

    2012-03-19 11:36:32周志宇綜述黃純真審校
    微創(chuàng)醫(yī)學(xué) 2012年4期
    關(guān)鍵詞:載瘤彈簧圈覆膜

    周志宇綜述 黃純真審校

    (廣西民族醫(yī)院神經(jīng)外科,南寧市 530001)

    顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是最常見的腦血管病之一,動(dòng)脈瘤破裂造成的蛛網(wǎng)膜下腔出血致殘率和死亡率都極高。顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤是指動(dòng)脈瘤頸寬≥4 mm或頸體比大于1∶2的動(dòng)脈瘤,是目前手術(shù)夾閉和血管內(nèi)治療的共同難點(diǎn),尤其曾被認(rèn)為是介入治療的弱項(xiàng),存在栓塞物移位、瘤頸殘留和栓塞術(shù)后易復(fù)發(fā)等問題。隨著神經(jīng)介入技術(shù)的日趨成熟和介入材料的不斷改進(jìn),采用介入技術(shù)治療已成為顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤常規(guī)的治療方法?,F(xiàn)就其現(xiàn)狀及進(jìn)展綜述如下。

    1 目前常用技術(shù)及其適用范圍

    彈簧圈固位技術(shù)(coil-retention technique,CRT)是介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的一個(gè)里程碑。而對(duì)于寬頸動(dòng)脈瘤,普通螺旋形彈簧圈因缺乏有效的支撐,極易從瘤頸突入載瘤動(dòng)脈。三維彈簧圈、特別是球囊及支架輔助的彈簧圈栓塞技術(shù),可進(jìn)行動(dòng)脈瘤頸重建[1],解決了血管內(nèi)介入技術(shù)治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的根本性難題,逐漸成為臨床上介入治療寬頸動(dòng)脈瘤的常規(guī)方法。

    1.1 三維彈簧圈網(wǎng)籃編織技術(shù) 三維彈簧圈是一種新型的具有二級(jí)螺旋結(jié)構(gòu)的一系列圈狀結(jié)構(gòu)構(gòu)成。當(dāng)把三維彈簧圈作為第一個(gè)栓入的彈簧圈送入動(dòng)脈瘤腔時(shí),其自然釋放后能緊貼動(dòng)脈瘤壁盤旋纏繞,形成穩(wěn)定的三維網(wǎng)籃狀結(jié)構(gòu),降低了彈簧圈脫入載瘤動(dòng)脈內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn),為寬頸動(dòng)脈瘤的進(jìn)一步填塞提供穩(wěn)定的框架,有望降低電解彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤腔難以達(dá)到致密填塞,以及術(shù)后彈簧圈被壓縮導(dǎo)致動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)等問題的幾率。多家報(bào)道頸體比在0.5~0.8的寬頸動(dòng)脈瘤單采用此技術(shù)即可以成功致密栓塞[2,3]。

    1.2 瘤頸重塑形技術(shù) 瘤頸重塑形(remodelling)技術(shù)又叫載瘤動(dòng)脈重塑技術(shù),是用于寬頸動(dòng)脈瘤的球囊輔助可脫彈簧圈栓塞技術(shù),為法國(guó)學(xué)者M(jìn)oret最早設(shè)計(jì)并使用[4]。其通過膨脹的球囊減少動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈的接觸面積,人為地改變頸體比,使寬頸動(dòng)脈瘤可采用介入方法治療。其操作方法是把微導(dǎo)管和球囊導(dǎo)管均送到目標(biāo)血管,先把微導(dǎo)管送入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)到位,再把不可脫球囊準(zhǔn)確放置在動(dòng)脈瘤開口,充盈球囊封閉瘤頸后經(jīng)微導(dǎo)管送入彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤,每個(gè)彈簧圈完全栓入后均暫不解脫,排空球囊觀察彈簧圈是否穩(wěn)定,如果穩(wěn)定則可解脫,如果彈簧圈脫入載瘤動(dòng)脈則需調(diào)整或更換;之后再充盈球囊栓入第二個(gè)彈簧圈,重復(fù)此操作直至動(dòng)脈瘤被滿意栓塞。該技術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)是球囊充盈后瘤頸被封閉,有效地避免了栓入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)的彈簧圈脫入載瘤動(dòng)脈內(nèi),彈簧圈在動(dòng)脈瘤內(nèi)的相互盤旋纏繞更加穩(wěn)定和緊密,可提高動(dòng)脈瘤的致密栓塞率。但此技術(shù)也存在一定的風(fēng)險(xiǎn):①兩根微導(dǎo)管同時(shí)在一根載瘤動(dòng)脈內(nèi)操作,以及球囊反復(fù)充盈容易損傷血管內(nèi)膜,血管痙攣、遲發(fā)性血管狹窄及缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率增加;②球囊過度充盈導(dǎo)致動(dòng)脈瘤或載瘤動(dòng)脈破裂;③容易出現(xiàn)過度填塞導(dǎo)致動(dòng)脈瘤壓力過高而破裂;④彈簧圈解脫后移位脫入載瘤動(dòng)脈。因此要求術(shù)者有熟練的操作技術(shù)。目前常用的球囊主要是美國(guó)EV3公司生產(chǎn)的Hyperglide和Hyperform球囊,其中Hyperform球囊充盈后可對(duì)分叉處動(dòng)脈瘤頸進(jìn)行塑形。該技術(shù)常用于頸體比在0.7~0.9[5]或頸體比<1[6]的寬頸動(dòng)脈瘤。此外,該技術(shù)圍手術(shù)期均不需使用抗血小板藥物,尤其適用于出血急性期寬頸動(dòng)脈瘤的栓塞治療。

    1.3 支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù) 支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)是顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤治療的理想選擇。支架對(duì)瘤頸的重塑作用及作為一個(gè)保護(hù)性“柵欄”能有效防止彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈。操作中微導(dǎo)管到位與支架準(zhǔn)確釋放是技術(shù)成功的關(guān)鍵。微導(dǎo)管到位與支架釋放的次序有三種方式:①順序式。又稱支架前釋放技術(shù),是先把支架輸送至動(dòng)脈瘤開口處準(zhǔn)確放置,再把微導(dǎo)管經(jīng)支架網(wǎng)眼送入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)。②平行式。又稱支架后釋放技術(shù),先把微導(dǎo)管送入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)到位,再騎跨動(dòng)脈瘤開口釋放支架。③分期式。是先放置支架,1個(gè)月后再次手術(shù)栓塞動(dòng)脈瘤,現(xiàn)臨床上并不常用。對(duì)每種術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn)的體會(huì)國(guó)內(nèi)外學(xué)者各有不同,吳中學(xué)等[7]建議采用支架后釋放技術(shù),認(rèn)為可避免微導(dǎo)管到位困難及微導(dǎo)管穿越支架網(wǎng)眼進(jìn)入動(dòng)脈瘤導(dǎo)致的支架移位。曲友直等[8]認(rèn)為采取何種術(shù)式應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈瘤的具體情況而定,對(duì)于微導(dǎo)管容易到位的可采用順序式,避免微導(dǎo)管被支架壓迫固定后擺動(dòng)不佳而影響彈簧圈栓塞。但對(duì)于微導(dǎo)管不易到位的動(dòng)脈瘤如微小或瘤頸與載瘤動(dòng)脈成逆角的動(dòng)脈瘤等,應(yīng)采用支架后釋放技術(shù)[9]。臨床上現(xiàn)在常采用支架后釋放技術(shù),即先把微導(dǎo)管送入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)到位,且填塞彈簧圈時(shí)支架只處于半釋放狀態(tài),待動(dòng)脈瘤致密填塞、撤出微導(dǎo)管后才完全釋放支架。這樣既可達(dá)到致密栓塞動(dòng)脈瘤,又可避免拔除微導(dǎo)管時(shí)支架移位。顱內(nèi)支架的置入有誘導(dǎo)內(nèi)皮增殖導(dǎo)致血管狹窄、通過迂曲血管時(shí)易引起血管痙攣以及其潛在的致血栓性等缺點(diǎn),須術(shù)中正確抗凝和術(shù)后長(zhǎng)期抗血小板治療。國(guó)內(nèi)外正采用一些涂層支架,肝素化支架及放射性支架來減少血栓形成或內(nèi)膜過度增生,防止血管狹窄,已取得一定效果[10]。對(duì)于頸體比<1的寬頸動(dòng)脈瘤,在栓塞治療過程中是選用球囊還是支架輔助常因術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣而定,但對(duì)于頸體比>1或微小的寬頸動(dòng)脈瘤,選擇支架將無法避免。

    1.4 雙微導(dǎo)管技術(shù) 治療寬頸或動(dòng)脈瘤壁上有血管分支等特殊動(dòng)脈瘤時(shí)可以采用此技術(shù)。其操作要點(diǎn)是把兩根微導(dǎo)管先后送入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)相應(yīng)的位置,然后經(jīng)兩根微導(dǎo)管交替置入彈簧圈。第一個(gè)彈簧圈完全栓入后暫不解脫,待第二個(gè)彈簧圈栓入并與第一個(gè)圈相互編織纏繞穩(wěn)定后解脫第一個(gè)彈簧圈,第三個(gè)彈簧圈置入后再解脫第二個(gè)彈簧圈。如此交替操作直到動(dòng)脈瘤滿意栓塞。此技術(shù)栓塞時(shí)彈簧圈比較穩(wěn)定,不易突入載瘤動(dòng)脈,術(shù)中不必臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈血流,而且避免了球囊或支架對(duì)血管壁損傷的可能,并發(fā)癥較少。對(duì)于一些動(dòng)脈分叉部的寬頸動(dòng)脈瘤和瘤體上有分支血管發(fā)出的動(dòng)脈瘤[11],即使輔助球囊或支架,有時(shí)也很難達(dá)到完全栓塞。而雙微導(dǎo)管技術(shù)可利用“分腔”技術(shù)保護(hù)血管分支。因此,雙微導(dǎo)管技術(shù)對(duì)此類特殊動(dòng)脈瘤栓塞有其獨(dú)特的應(yīng)用價(jià)值。

    2 栓塞彈簧圈與輔助顱內(nèi)支架的改進(jìn)

    介入技術(shù)的進(jìn)步離不開手術(shù)器械的改進(jìn)。早期使用的裸彈簧圈致密填塞率不高。為了克服這些缺點(diǎn),近年來EV3和強(qiáng)生等各大公司都對(duì)彈簧圈進(jìn)行了不少改進(jìn),尤其是針對(duì)增加彈簧圈的柔順性和支撐力等,利于彈簧圈在動(dòng)脈瘤內(nèi)釋放后能更好地貼壁,并增加對(duì)血流沖擊的耐受力等,提高了致密填塞率并防止動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。有些公司還開發(fā)了放射性彈簧圈、纖毛彈簧圈及表面帶有涂層的彈簧圈,都是為了增加彈簧圈未能致密填塞時(shí)即可達(dá)到閉塞動(dòng)脈瘤的效果。Microvention公司的HydroCoil彈簧圈表面帶有水凝膠涂層,彈簧圈在動(dòng)脈瘤內(nèi)釋放后其涂層能自行膨脹,增加了填塞的緊密性;EV3公司推出的Sapphire NXT彈簧圈和Boston公司的MatrixCoil彈簧圈可誘發(fā)血栓形成,促進(jìn)動(dòng)脈瘤栓塞后早期閉塞。

    近年來顱內(nèi)支架的改進(jìn)主要是提高了支架的柔順性,利于支架通過迂曲的血管段。對(duì)于支架釋放后再回收也有了突出的改進(jìn),更利于支架準(zhǔn)確釋放,確保手術(shù)安全。Boston公司的Neuroform支架柔順性較好,但支架釋放后不能回收;強(qiáng)生公司的Enterprise支架在釋放70%后還可以回收;BLAT公司的LEO支架徑向支撐力較強(qiáng),避免了支架釋放后其網(wǎng)絲突入到動(dòng)脈瘤腔內(nèi),支架釋放到90%時(shí)還可回收重新放置,但其軸向短縮率較大(20%)[12]。EV3公司的Solitaire支架的輸送微導(dǎo)管外徑較小,利于支架成功輸送,其突出的優(yōu)點(diǎn)是支架完全釋放后仍可回收重新調(diào)整放置。

    3 彈簧圈栓塞以外的技術(shù)

    3.1 非黏附性液體栓塞劑-Onyx 液體栓塞劑栓塞動(dòng)脈瘤的原理是以球囊封堵瘤頸后把液體栓塞劑經(jīng)微導(dǎo)管注入動(dòng)脈瘤腔內(nèi),液體栓塞劑與瘤腔內(nèi)的血液接觸后析出凝固性物體,從而達(dá)到閉塞動(dòng)脈瘤的目的。Ev3公司推出了非黏性液體栓塞系統(tǒng)HD500,專門用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的栓塞治療。以onyx栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤國(guó)內(nèi)應(yīng)用尚少,但在國(guó)外已取得較好的臨床療效,歐洲多中心聯(lián)合進(jìn)行的關(guān)于onyx栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的實(shí)驗(yàn)已于2004年完成[13],實(shí)驗(yàn)中共治療了97例患者、100個(gè)動(dòng)脈瘤,其中大型或巨大型動(dòng)脈瘤79個(gè)。術(shù)后1年造影復(fù)查完全栓塞率達(dá)79%,次全栓塞13%,部分栓塞8%,栓塞效果滿意。但手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥亦須引起重視,實(shí)驗(yàn)中手術(shù)相關(guān)死亡2例、永久性殘疾8例、遲發(fā)性載瘤動(dòng)脈閉塞9例。球囊對(duì)瘤頸的有效封堵與緩慢、間歇注射onyx的嫻熟配合是手術(shù)成功的關(guān)鍵。以液體栓塞劑栓塞寬頸或大型動(dòng)脈瘤等幾乎可以忽略頸寬、大小及形態(tài)等,如果能有效避免栓塞劑溢出閉塞載瘤動(dòng)脈及其溶劑毒性的問題,應(yīng)該有很好的應(yīng)用前景。

    3.2 顱內(nèi)覆膜支架 覆膜支架由金屬支架和高分子薄膜組成,將其輸送到動(dòng)脈瘤開口處的載瘤動(dòng)脈內(nèi)釋放,可有效地把血循環(huán)和動(dòng)脈瘤腔隔絕,并重建了載瘤動(dòng)脈,尤其適用于顱內(nèi)巨大、寬頸或梭形動(dòng)脈瘤的治療。但由于顱內(nèi)血管迂曲而且分支較多的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn),覆膜支架只適用于無重要側(cè)支或穿支血管發(fā)出的動(dòng)脈節(jié)段,如頸內(nèi)動(dòng)脈后交通段以下水平或椎動(dòng)脈遠(yuǎn)離小腦后下動(dòng)脈開口的節(jié)段[14]。此外,覆膜支架損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞和刺激血管內(nèi)皮增生的作用較裸支架明顯,載瘤動(dòng)脈狹窄和血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加。覆膜支架在血管內(nèi)的順應(yīng)性也比裸支架差,更難輸送到顱內(nèi)血管靶點(diǎn)。組織相容性和柔順性均較好的顱內(nèi)專用覆膜支架還需要進(jìn)一步研發(fā)。

    3.3 單純支架覆蓋或支架疊加技術(shù) 顱內(nèi)支架置入后可覆蓋并塑形載瘤動(dòng)脈,其對(duì)動(dòng)脈瘤內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的改變作用可誘發(fā)動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成。有報(bào)道對(duì)某些微小的寬頸動(dòng)脈瘤僅采用支架覆蓋即可達(dá)到動(dòng)脈瘤閉塞的目的[5];另采用兩個(gè)支架疊加覆蓋動(dòng)脈瘤頸的技術(shù)可以增加動(dòng)脈瘤頸覆蓋的致密性,增加形成血栓的機(jī)會(huì),同時(shí)為內(nèi)皮細(xì)胞增殖并完全覆蓋載瘤動(dòng)脈提供了更好的骨架,最后達(dá)到治愈動(dòng)脈瘤的目的[15]。

    3.4 新型的血管重建裝置 血管重建裝置(vessel reconstructive device)又稱血流導(dǎo)向裝置或密網(wǎng)微孔支架,其作為一種特殊類型的支架,與普通顱內(nèi)支架的區(qū)別主要是支架網(wǎng)孔和支架表面金屬覆蓋率的不同。普通顱內(nèi)輔助支架的金屬覆蓋率為6.5%~9%,而密網(wǎng)微孔支架具有約30% 的金屬覆蓋率[16,17],加上密網(wǎng)微孔支架的閉環(huán)設(shè)計(jì),使其單個(gè)開孔的面積大大縮小。血管重建裝置通過改變載瘤動(dòng)脈內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué),達(dá)到載瘤動(dòng)脈血管重建,促進(jìn)動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成及瘤頸部血管內(nèi)皮化,直至覆蓋整個(gè)支架表面,最后完全封閉動(dòng)脈瘤[16],而其網(wǎng)絲對(duì)穿支血管無明顯影響。與傳統(tǒng)彈簧圈栓塞或支架輔助彈簧圈栓塞治療腦動(dòng)脈瘤相比,該技術(shù)不用對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行填塞,使得動(dòng)脈瘤治療變得安全容易,降低了動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率,提高了治愈率,還可以避免彈簧圈栓塞引起的占位效應(yīng),減少了覆膜支架封堵旁支血管的風(fēng)險(xiǎn),更無液體栓塞材料的“粘管”和“毒性”之虞,成為目前國(guó)際上治療動(dòng)脈瘤的一種全新策略。但新型的血管重建裝置目前還處于臨床研究階段,其最終的療效還需要更多的臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果來證實(shí)。

    神經(jīng)介入治療學(xué)作為一個(gè)邊緣學(xué)科得益于神經(jīng)外科學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)及介入材料學(xué)等相關(guān)學(xué)科的快速發(fā)展,顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的介入治療技術(shù)已日益成熟,目前已在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛開展。隨著介入器械的持續(xù)改進(jìn)和介入治療技術(shù)的不斷進(jìn)步,介入治療將越來越多地取代開顱手術(shù),成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤首選的治療方法。

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