東莞基本醫(yī)療保險制度門診統(tǒng)籌模式分析

黃 巖，王俊華

（蘇州大學政治與公共管理學院，江蘇 蘇州 215123）

國家社保局 2009年提出要擴大城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度受益面，切實減輕參保居民門診醫(yī)療費用負擔，有條件的地區(qū)可逐步開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌工作。其實，早在2008年，東莞就建立了統(tǒng)一的社會基本醫(yī)療保險制度并實行門診統(tǒng)籌，下面對東莞社會醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌模式進行分析。

1 東莞基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌建立的原因

2000年，東莞在原有公費醫(yī)療的基礎上，改革并實行職工基本醫(yī)療保險制度。2004年，東莞參照此前出臺的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險模式，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療制度合二為一。但是兩種基本醫(yī)療保險制度都是以大病補償為主，輔之以特定門診補償，常見病、多發(fā)病等普通門診幾乎得不到補償。

基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌為主要補償模式，僅設立大病統(tǒng)籌基金對住院和部分特殊病種大額門診費用進行補償。主要存在以下缺陷：（1）市民接觸最多的是常見病、多發(fā)病，但普通門診醫(yī)保不予補償，這影響市民參加醫(yī)保的積極性和對醫(yī)保的認同度；（2）大病統(tǒng)籌為主的模式導致看小病的積極性大打折扣，影響了市民對醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求，容易造成小病拖成大病的情況；（3）以大病為保障對象，一般只有住院的治療費用才可以報銷，導致小病轉住院的人大幅度增加，這一定程度上造成了醫(yī)療資源的浪費；(4)由于很多大病都是由于小病未得到及時治療所致，將保障目標定位為保大病，不一定能獲得良好的衛(wèi)生投入績效。

為進一步規(guī)范基本醫(yī)療保險基金管理，提高基金使用效率和市民受益水平，逐步擴大市民受益面，東莞在2008年建立統(tǒng)一的社會基本醫(yī)療保險的同時，確定了“大病統(tǒng)籌+門診統(tǒng)籌”的補償模式，通過設立統(tǒng)籌基金分別對住院和門診費用進行補償。這是東莞醫(yī)保史上一次重要的改革。

2 東莞基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度的特點

2.1 門診統(tǒng)籌制度籌資與補償機制

2008年起，我國大部分地區(qū)進行了基本醫(yī)療保險制度和新型農村合作醫(yī)療制度門診補償?shù)脑圏c。許多地區(qū)的門診補償和住院補償?shù)幕鸬幕I集和使用是統(tǒng)一運行的。而東莞的醫(yī)?；鸱珠T診和住院兩部分，基金的籌集和使用全市統(tǒng)籌并且?？顚Ｓ?。醫(yī)保以上年度全市職工月平均工資的3%按原渠道籌集，其中住院部分繳費費率為2%，住院基金用于按規(guī)定支付參保人住院及部分特定門診的基本醫(yī)療費用；門診部分繳費率為1%，門診基金用于按規(guī)定支付參保人門診基本醫(yī)療費用。

2.2 門診統(tǒng)籌與社區(qū)衛(wèi)生服務捆綁運作

東莞建立的統(tǒng)一的社會基本醫(yī)療保險制度，與其他地區(qū)的醫(yī)療保障制度相比基金繳費比例低，其中政府補貼又占了很大部分；同時醫(yī)保又對門診醫(yī)療費用進行補償。為了保持和提高參保人的受益水平，東莞政府規(guī)定參保人門診和住院報銷比例仍處在較高的水平，門診報銷最高比例達到70%。在這種情況下，努力降低和控制醫(yī)療費用成為東莞政府必然的選擇。2008年在確立統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度的同時，政府投入約5.9億建立公立的社區(qū)衛(wèi)生服務體系，至2010年，全市388家社區(qū)衛(wèi)生服務機構幾乎覆蓋了所有區(qū)域。同時將門診統(tǒng)籌與社區(qū)衛(wèi)生服務捆綁運作。

2.3 實行嚴格的社區(qū)首診和逐級轉診制

東莞政府將醫(yī)保與社區(qū)衛(wèi)生服務捆綁運作最主要的手段就是實現(xiàn)社區(qū)首診制，其次是逐級轉診制。參保人應按屬地原則選擇一家社會保險定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構作為村（居）委會轄區(qū)內的門診就醫(yī)點。除特殊情況，參保人應至指定門診就醫(yī)點就醫(yī)，否則統(tǒng)籌基金不予支付。在指定門診就醫(yī)點發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的門診費用，統(tǒng)籌基金予以核付，報銷最高比例達到70%（2009年）。參保人需要轉診的，必須由社區(qū)醫(yī)療機構開轉診單方能報銷。同時轉診遵循逐級轉診原則，一般情況下居民先到社區(qū)就診，社區(qū)解決不了的再轉到當?shù)劓?zhèn)、街醫(yī)院門診，再解決不了轉到二級或三級醫(yī)院門診，醫(yī)保報銷隨之逐級遞減10%。

2.4 門診報銷項目和費用結算

東莞對參保人在門診定點醫(yī)療機構對常見病、多發(fā)病診療發(fā)生的基本醫(yī)療費醫(yī)保按規(guī)定核付。東莞不僅對普通門診進行補償，同時將高血壓、糖尿病等慢性病設為一類特定門診進行補償并規(guī)定必須社區(qū)首診。此外，2011年東莞政府將以治療性康復為目的的運動療法等醫(yī)療康復項目列為醫(yī)保報銷范圍。對于醫(yī)療衛(wèi)生服務提供方，社會保障部門與定點醫(yī)療機構按病種限額結算特定門診基本醫(yī)療費，按“總量控制、定額包干”方式結算門診基本醫(yī)療費。

3 東莞基本醫(yī)療保險制度門診統(tǒng)籌的效果分析

3.1 門診統(tǒng)籌提高了參保率和受益水平

東莞建立的統(tǒng)一的社會基本醫(yī)療保險制度，從縱向上，是過去東莞實行的職工基本醫(yī)療保險和農（居）民醫(yī)療保險制度的重大發(fā)展，其中將普通門診列入醫(yī)保補償范圍是一個重大的突破。從橫向上，東莞也是走在全國的前列，率先將醫(yī)保門診統(tǒng)籌付諸實施。與傳統(tǒng)保大病的住院統(tǒng)籌相比，門診統(tǒng)籌大大提高了參保人的受益面，同時保障程度高，讓市民得到了實實在在的實惠，大大激發(fā)了老百姓的參保積極性。就參保率而言，2008年～2010年，東莞基本醫(yī)療保險參保人數(shù)迅速增長，相對于實施社會基本醫(yī)療保險制度的2007年參保的346.32萬人，2008年參保人數(shù)達到了513.25萬人，增長幅度為43.2%，2010年參保人數(shù)已經達到了592.27萬人[1]。

3.2 發(fā)展了社區(qū)衛(wèi)生服務，優(yōu)化了資源配置

2008年，東莞市利用基本醫(yī)療保險制度建立契機，投入大量的人財物在東莞建立統(tǒng)一的公立社區(qū)衛(wèi)生服務機構，由政府全額撥款運行，實行嚴格的收支兩條線，切斷了醫(yī)療機構趨利性。在醫(yī)保制度的推動下，東莞市基層醫(yī)療機構的快速發(fā)展，有力地促進了東莞市衛(wèi)生資源配置的優(yōu)化。更重要的是，東莞門診統(tǒng)籌與社區(qū)衛(wèi)生服務捆綁運作，實行嚴格的社區(qū)首診制，這在客觀上大大提高了社區(qū)衛(wèi)生服務的業(yè)務量，使得居民能夠更多地接觸社區(qū)衛(wèi)生服務，逐漸提高對不斷改進的社區(qū)衛(wèi)生服務的認知度，進而促進居民合理利用衛(wèi)生資源和形成“小病進社區(qū)、大病進醫(yī)院”的就醫(yī)行為。

3.3 維持社會基本醫(yī)療保險制度的穩(wěn)定性

東莞門診統(tǒng)籌與社區(qū)衛(wèi)生服務捆綁運作，政府投入到位，這逐漸完善并發(fā)展了長期落后的基層醫(yī)療服務機構，逐漸培養(yǎng)居民“大病進醫(yī)院，小病進社區(qū)”的就醫(yī)行為，進而提高了醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性并減輕了老百姓的醫(yī)療費用負擔，實地調研過程中，355名受訪對象中有295人認為東莞市社會基本醫(yī)療保險部分減輕或者很好減輕了他們的負擔，占總數(shù)的 83.10%[1]；另一方面，社區(qū)首診和逐級轉診通過經濟杠桿和差額報銷機制，改變居民的就醫(yī)行為，進一步控制醫(yī)療衛(wèi)生費用，維持了門診統(tǒng)籌基金的穩(wěn)定性和可持續(xù)性，進而鞏固了東莞新建立的社會基本醫(yī)療保險制度，體現(xiàn)了東莞社會醫(yī)療保險制度的優(yōu)越性。

3.4 提高了居民醫(yī)療衛(wèi)生服務利用率

當前人們普遍抱怨看病貴，東莞市醫(yī)保設定普通門診補償和較高的補償標準，激發(fā)了參保居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求。另一方面，門診統(tǒng)籌捆綁運行的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務因政府加大投入而不斷完善，診療水平大大提高，不但提高了居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性，使得居民得到及時、主動、低廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務，大大促進了居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務的利用，應就診未就診率逐漸降低。從2010年統(tǒng)計年鑒可以得知，2009年全年診療人數(shù)達到51585463人，較上年增長11.9%；2008年診療人數(shù)較上年增加 8%[1]。人民看病難、看病貴的現(xiàn)象將得到緩解和改善，對經濟發(fā)展和社會穩(wěn)定起到積極作用。

4 關于東莞門診統(tǒng)籌模式進一步思考

2009年，廣東東莞全市社保定點醫(yī)院參保人醫(yī)療費增幅高達72.5%，除去保留的風險基金，該市首次出現(xiàn)無結余的情況。東莞社保部門調查發(fā)現(xiàn)，一些定點醫(yī)院的確存在過度醫(yī)療，甚至違規(guī)騙保等行為，拉高了醫(yī)?；鹬С?。當?shù)匾恍┽t(yī)院、醫(yī)務工作者淡忘了基本醫(yī)療原則，沒有控制好定額導致超支，有的醫(yī)院醫(yī)療費用增長率甚至超過了130%。其中，最嚴重的是“掛床住院”，抽查發(fā)現(xiàn)，比例高的醫(yī)院這一現(xiàn)象達40%，低的也有10%～20%[2]。如何進一步控制費用，維持基金收支平衡將是社會醫(yī)療保險要解決的主要問題。但是東莞社會基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌還是值得肯定的，建議接下來的工作中：第一，東莞政府應繼續(xù)改革支付方式，控制門診費用不合理上漲，對于參保人和醫(yī)療機構的支付方式都要根據實際情況不斷改進；第二，繼續(xù)完善社區(qū)衛(wèi)生服務機構和大醫(yī)院的雙向轉診制，加強對醫(yī)療衛(wèi)生服務的績效考核管理，其中應重視老百姓的滿意度；第三，加強經辦管理隊伍建設及信息化建設。鑒于門診人次多，定點醫(yī)療機構數(shù)量多，經辦機構對門診服務很難逐個審核和監(jiān)控，建議各級政府要加強管理隊伍建設和信息化建設，提高監(jiān)管水平和管理能力，應發(fā)揮群眾的力量，將社會監(jiān)督落到實處。

[1]蔡 濱.東莞市社會基本醫(yī)療保險調研報告[C].2011.

[2]賀林平.醫(yī)?；鹭M能成"唐僧肉" 如何既不沉睡也不浪費[N].人民日報,2010-08-26。