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    個體化口腔護理在頜面外科術(shù)后患者中的應(yīng)用

    2012-03-19 07:30:54李彥俊
    衛(wèi)生職業(yè)教育 2012年20期
    關(guān)鍵詞:漱口液下頜骨頜面部

    李彥俊

    (蘭州大學(xué)第二醫(yī)院,甘肅 蘭州 730030)

    口腔護理是最基本的護理操作,在疾病發(fā)生發(fā)展過程中扮演著重要角色,在口腔頜面外科尤為重要,是大部分手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。口腔頜面外科手術(shù)特別是經(jīng)口途徑的手術(shù),因創(chuàng)口與口腔相通,患者常有張口受限、咬頜關(guān)系紊亂、頜間拴結(jié)固定等,致使患者進食受限或不能咀嚼,口腔機械性自潔作用降低,加上口內(nèi)分泌物的滯留及組織缺損等因素,使口腔不潔加重。加之身體抵抗力下降,口腔內(nèi)細(xì)菌大量繁殖,易引起傷口感染或加重傷口感染。臨床上常采用擦拭法(用血管鉗夾取浸有護理液的棉球擦拭口腔)進行口腔護理。2008年7月至2010年1月,對口腔頜面部手術(shù)后口腔內(nèi)有傷口或頜面部多發(fā)性損傷及術(shù)后不能經(jīng)口進食的146例患者,采用個體化的口腔護理,取得了滿意的臨床效果,現(xiàn)將護理體會介紹如下。

    1 臨床資料

    一般資料:146例患者中,男89例,女57例,年齡4~78歲,平均45歲。其中口底囊性癌8例,頰癌5例,舌癌7例,右下頜骨造釉細(xì)胞瘤11例伴感染1例,左側(cè)下頜骨骨纖維異常增生1例,不同程度頜面部廣泛軟組織挫傷、撕裂傷13例,多發(fā)性上、下頜骨骨折46例,右側(cè)顴骨、上頜骨骨折、顱底骨折、頜面部多處軟組織撕裂傷3例,面部火器傷、下頜骨骨折1例,下頜骨骨折33例,上頜骨骨折18例。

    手術(shù)資料:口底囊性癌、舌癌切除+頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)15例,頰癌切除+頸部淋巴結(jié)清掃+皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)5例,單側(cè)下頜骨切除+肋骨游離移植即刻整復(fù)術(shù)8例,單側(cè)下頜骨切除+腓骨游離移植即刻整復(fù)術(shù)4例,頜面部清創(chuàng)縫合13例,頜間固定57例,頜骨牽引14例,頜骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)30例。

    結(jié)果:傷口一期愈合144例,占98.63%,傷口二期愈合2例,占1.37%。1例外科ICU 轉(zhuǎn)入患者,入院時傷口、口腔感染嚴(yán)重,占0.68%,經(jīng)口腔護理治療后,第5天感染控制??谇桓腥局斡?00%。

    2 護理

    個體化口腔護理是針對患者的病情特點,在評估的基礎(chǔ)上,采用多樣、靈活的口腔護理操作,嚴(yán)防口腔護理并發(fā)癥。

    2.1 病情評估

    詳細(xì)、準(zhǔn)確評估病情,制訂個體化的口腔護理措施。評估在護理人員與患者第一次見面時就開始,直到患者出院才停止。要求每次操作前評估、邊操作邊評估。評估應(yīng)從整體入手,評估內(nèi)容包括:(1)生命體征、手術(shù)類型、麻醉方式和呼吸道通暢度;(2)口腔粘膜及組織有無異物、異味、出血、潰瘍、死腔等;(3)注意口腔留置物(如牙弓夾板、結(jié)扎鋼絲、橡皮圈、腭護板等)是否易位或脫出,固定物是否對組織有損傷等;(4)根據(jù)患者年齡、病情、痛閾等判斷患者對口腔操作的耐受力。

    2.2 個體化口腔護理

    2.2.1 含漱 對經(jīng)口內(nèi)手術(shù)、張口不受限制的患者以含漱為主,含漱液以具有抑菌作用的漱口液或濃替硝唑漱口液,3~4次/天。

    2.2.2 口腔沖洗 口底癌、舌癌手術(shù)后的患者,手術(shù)后不能經(jīng)口進食且禁食時間較長,唾液分泌及吞咽減少,口腔自潔作用減弱,易發(fā)生傷口感染,口腔護理至關(guān)重要,術(shù)后24小時后進行口腔沖洗,3~4 次/天。

    2.2.3 綜合口腔護理 對口腔頰粘膜癌術(shù)后患者,加強口腔護理是防止術(shù)后感染的有效措施。由于手術(shù)的創(chuàng)傷及疼痛,使口腔機械性自潔作用受到影響,加之傷口分泌物流入口內(nèi),唾液的蓄積以及組織缺損等因素會加重口腔不潔,不利于傷口愈合,為此應(yīng)做好如下幾方面護理:(1)大部分患者不能經(jīng)口進食,頭頸部加壓包扎的患者張口受限,如果做到耐心、細(xì)致、徹底應(yīng)用溫鹽水沖洗,既能起到清潔口腔的作用,又能避免冷刺激使移植皮瓣血管痙攣影響血液供應(yīng);傷口有血痂者使用1%雙氧水、溫鹽水棉球在明視下交替擦拭傷口3次/天;(2)在清潔口腔過程中不留死角,對口腔脫落的上皮組織及分泌物輕輕蘸出,避免存留于口腔內(nèi);(3)在進行口腔護理的同時,注意觀察移植皮瓣的顏色,發(fā)現(xiàn)組織瓣蒼白或暗紅色說明動脈供血不足或靜脈回流受阻,應(yīng)及時處理以免組織瓣壞死;(4)觀察腫脹情況,由于創(chuàng)傷的反應(yīng),轉(zhuǎn)移后的皮瓣一般有不同程度的水腫,如水腫明顯應(yīng)查明原因,必要時采取在移植的組織瓣最低處拆除一針縫線,放置引流條,解除其張力等處理。

    2.2.4 機械沖洗加含漱 對下頜骨切除、肋骨移植或腓骨移植術(shù)后的患者,采用機械沖洗和含漱法。沖洗液可用1%過氧化氫或1:5000 呋喃西林液,沖洗順序為頰部、齦溝、牙間隙、結(jié)扎物,兩次/天,沖畢用漱口液含漱,4次/天。

    2.2.5 根據(jù)病情需要合理使用口腔護理措施 對頜面外傷術(shù)后患者,根據(jù)具體病情,合理使用沖洗、擦拭、噴灑、含漱法:(1)病情危重者,待病情較平穩(wěn),在心電監(jiān)護下,再進行口腔護理。(2)對張口受限、口腔分泌物多、有死腔者(如頜間結(jié)扎術(shù)后)用沖洗法,雙人操作(一人用口鏡牽開頰部,并用抽有護理液的注射器接上牙科沖洗針,將針頭輕輕從磨牙后區(qū)間隙插入,注入液體,按順序沖洗,另一人持軟質(zhì)吸引管從另一側(cè)磨牙間隙插入口腔,按順序吸引)。(3)牙齒固定留有牙弓夾板者,用小紗布替代棉球擦拭口腔前庭及牙頰面,以免棉花纖維掛于鋼絲上。(4)對于牙齒及口內(nèi)固定物間隙中有食物殘渣、異物者,用牙科探針或眼科鑷子(8#)輕輕取出。(5)創(chuàng)面廣、觸之易出血者,應(yīng)少擦拭,使用含漱與噴灑法相結(jié)合(應(yīng)用喉頭噴霧器將藥液噴入口腔及創(chuàng)面,并用合適的漱口液含漱)的方法進行護理。

    2.3 嚴(yán)防口腔護理并發(fā)癥

    2.3.1 防誤吸、窒息 床旁備吸引器、氧氣、氣管切開包等急救用物,器械深入口腔不宜過深,以免刺激咽反射,引起嘔吐。吞咽困難、咽反射遲鈍者,口腔護理時,取平臥位,頭偏向一側(cè),及時清除口腔內(nèi)容物。

    2.3.2 防傷口出血、裂開 對于皮瓣移植后或創(chuàng)面廣、觸之易出血者,在明視下操作,且操作輕柔,避免用擦拭法,吸引時避開傷口。

    2.3.3 防口腔留置物脫出、易位 對口腔留置物多者,在多人協(xié)做下操作。操作后,仔細(xì)檢查各留置物,如注意結(jié)扎絲有無松脫、折斷、易位、壓迫牙齦或刺傷唇頰黏膜、橡皮圈牽引力方向與力量是否合適,發(fā)現(xiàn)問題及時矯正處理。

    2.3.4 預(yù)防和控制感染 清洗液、漱口液的選擇遵守循證護理原則,不盲目使用。先測定口腔PH 值,中性選1:5000 呋喃西林,偏堿選2%硼酸,偏酸用2%碳酸氫鈉或1%過氧化氫溶液[1],保持頜面部敷料干燥,必要時更換敷料。對于口內(nèi)有傷口者,選用具有抑菌作用的漱口液含漱后再配合其他方法進行口腔護理[2]。

    2.3.5 防止誘發(fā)迷走神經(jīng)及頸動脈竇反射[3]取適當(dāng)?shù)捏w位,神智清楚者一律取半坐位;上頜骨、顴骨骨折及切開復(fù)位、頜間結(jié)扎者,取仰臥端坐位;頜骨、顱骨骨折并存者取仰臥位。防頭部扭曲、壓迫傷口;對耐受力差、痛覺敏感者,操作前適當(dāng)使用止痛劑。操作時注意病人的面色、心率變化,發(fā)生異常及時處理。

    2.3.6 根據(jù)傷口愈合不同時期及創(chuàng)面情況決定口腔護理頻度 組織水腫期口腔護理,每日6次;結(jié)痂干燥期,減少口腔清潔次數(shù),增加含漱次數(shù),創(chuàng)面噴灑漱口液,每日5~6次;肉芽生長期,停止清洗,用適當(dāng)?shù)氖谝悍磸?fù)多次含漱。

    3 討論

    對口腔頜面外科術(shù)后的患者進行口腔護理,是預(yù)防和消除口腔感染、促進傷口愈合的重要護理方法,教材和傳統(tǒng)的口腔護理常采用擦拭法[3~4]進行操作。

    實踐發(fā)現(xiàn),口腔頜面外科術(shù)后患者,由于常常合并有張口受限、頜面部加壓包扎等,口內(nèi)難以伸入器械操作;口腔內(nèi)留置物妨礙操作、易脫出;口內(nèi)傷口易感染;易誘發(fā)不良神經(jīng)反射等特點,擦拭法常存在以下局限性:(1)深入口腔的器械為血管鉗、開口器、舌鉗等,質(zhì)硬、體積大,操作不靈活;(2)在患者咬合上下齒和張口(或用開口器開口)前提下擦拭牙齒外面和固有口腔,要求患者積極配合,但頜骨骨折及頜間固定手術(shù)患者因咬合關(guān)系紊亂、張口受限或需頜骨制動,不論患者是否清醒都無法配合操作,此情況下不允許強制性的張口,禁止使用開口器,必須選擇其他的口腔護理方法;(3)有些在非直視下操作(如擦拭頰部、牙齒內(nèi)面、硬腭時),有可能損傷口內(nèi)傷口或使口腔留置物易位、脫出。因此必須采用靈活多樣的口腔護理。

    個體化口腔護理體現(xiàn)了對病人護理的針對性,操作方式的多樣化,在一定程度上彌補了擦拭方法的局限性。個體化的口腔護理較徹底,且患者能耐受,對防止口腔術(shù)后感染、促進傷口愈合具有十分重要的意義。

    [1]黃貞杰.白血病口腔護理體會[J].使用護理雜志,2001,17(5):16.

    [2]盧愛工,張秀云,代紅.兩種不同操作方式口腔護理的研究[J].護士進修雜志,1992,7(1):21.

    [3]王佳蕙.頜骨骨折病人口腔護理體位選擇[J].使用護理雜志,1996,12(2):87.

    [4]陸愛萍.手術(shù)后危重病人的口腔護理[J].廣西醫(yī)學(xué),2001,23(6):1570-1571.■

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