中醫(yī)師承臨床帶教模式的思考

張杰生

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

師承教育是中醫(yī)長期以來形成的一套特有教育模式，對(duì)中醫(yī)藥的學(xué)習(xí)傳承有重要的影響。師承教育具有很多特點(diǎn)，如能培養(yǎng)扎實(shí)的中醫(yī)藥基礎(chǔ)知識(shí)、發(fā)揮師徒雙方的積極性、便于學(xué)習(xí)臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想、加強(qiáng)理論聯(lián)系實(shí)踐、提高臨床能力、重視醫(yī)德和文化學(xué)習(xí)等。但在師承教育過渡到現(xiàn)代高等教育的過程中，忽視了學(xué)習(xí)傳承的重要性，使其優(yōu)點(diǎn)不能延續(xù)下去，而且在注重實(shí)踐和因材施教方面欠缺較為突出。

現(xiàn)代的高等教育沒有像師承教育那么重視臨床?，F(xiàn)代的中醫(yī)本科教育基本上是照搬1910年Abtaham Flexuer 提出的醫(yī)學(xué)模式，仍是基于生物醫(yī)學(xué)模式的認(rèn)識(shí)而運(yùn)用傳統(tǒng)的“基礎(chǔ)課（2年）—臨床課（2年）—實(shí)習(xí)（1年）”3 段式教學(xué)進(jìn)程。這種課程體系及其教學(xué)進(jìn)程已不能適應(yīng)時(shí)代的發(fā)展，更不用說這種模式與中醫(yī)特點(diǎn)是否相符。

從師承教育到學(xué)校教育，從私學(xué)到官學(xué)，是中醫(yī)教育的一大變革和進(jìn)步。它避免了師承教育在教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)形式上“各自為政”和只繼承一師之長的不足。作為學(xué)校教育，具有統(tǒng)一的教材、既定的課程和規(guī)定的學(xué)制，師從專業(yè)面較寬，有利于大批人才的培養(yǎng)等優(yōu)點(diǎn)。50 余年的教育實(shí)踐證明，中醫(yī)藥院校教育已經(jīng)成為培養(yǎng)中醫(yī)藥人才的主要渠道。

首先，我們從中醫(yī)學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)來分析，中醫(yī)學(xué)是一門傳統(tǒng)科學(xué)，有著它自身的知識(shí)、原理和規(guī)律，并具有技藝的某些特征?！稘h書》中把醫(yī)籍歸為“藝文”類，后世又歸為“方技類”?！短K沈良方》中說“醫(yī)誠藝也”。中醫(yī)的診療活動(dòng)過程除了需要專業(yè)知識(shí)外，更需要有一定的技能、技巧。如中醫(yī)的望、聞、問、切四診技能，需要通過長期的臨床實(shí)踐積累經(jīng)驗(yàn)，才能心領(lǐng)神會(huì)，得心應(yīng)手。在辨證施治過程中，要求醫(yī)者揆度奇恒，縝密思考，運(yùn)籌帷幄。整個(gè)診療活動(dòng)的成敗與醫(yī)者個(gè)人的智慧、專業(yè)知識(shí)及技藝水平有密切的關(guān)系。有學(xué)者認(rèn)為“中醫(yī)學(xué)是科學(xué)、技藝和仁術(shù)的融合體”（何裕民《中醫(yī)學(xué)導(dǎo)論》）。因此，中醫(yī)學(xué)科的這一特征就決定了醫(yī)者個(gè)人的專業(yè)技藝水平直接反映其學(xué)術(shù)造詣。就教育來說，名師才能出高徒。中醫(yī)的這一特點(diǎn)證明將中醫(yī)師承教育形式融入現(xiàn)代高等教育體系中是十分必要的。其次，從師承教育的本身來說，對(duì)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)的傳承學(xué)習(xí)不是一朝一夕便能學(xué)到手的。筆者體會(huì)，對(duì)名老中醫(yī)一方一藥，一法一技的學(xué)習(xí)可能并不困難，重要的是透過這些知識(shí)背后，對(duì)名老中醫(yī)的辨證思維方式，治學(xué)、為醫(yī)之道，恐怕并不容易掌握。哲學(xué)學(xué)者李澤厚先生說，世界上的知識(shí)可以分成有形的知識(shí)和無形的知識(shí)兩大類[1]。前者可以通過口授、文字傳授，后者則非經(jīng)長期學(xué)習(xí)、思考、實(shí)踐而不可得。對(duì)名老中醫(yī)診療經(jīng)驗(yàn)的學(xué)習(xí)傳承也是如此，需要通過長期跟師學(xué)習(xí)，耳濡目染，潛心體察，才能真正心領(lǐng)神會(huì)，有所感悟，這是師承教育的特點(diǎn)和優(yōu)勢。再從現(xiàn)代高等教育的發(fā)展理念來說，強(qiáng)調(diào)“因材施教”，突出個(gè)性化教育是當(dāng)今教育改革的核心議題之一[2]。筆者認(rèn)為，這對(duì)具有傳統(tǒng)科學(xué)特色的中醫(yī)學(xué)來說尤其重要。如果能將傳統(tǒng)師承教育的方法有機(jī)地融入現(xiàn)代高等中醫(yī)學(xué)教育體系之中，不僅可以揚(yáng)長避短，優(yōu)勢互補(bǔ)，也是實(shí)施個(gè)性化教育培養(yǎng)高質(zhì)量中醫(yī)藥人才的有效途徑。

研究中醫(yī)傳承規(guī)律和傳承模式，對(duì)探索中醫(yī)藥人才的培養(yǎng)模式、科學(xué)管理、合理使用，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥人才的良性循環(huán)，從中醫(yī)學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)來分析具有重要意義。

1 傳承方式要有良好的臨床思維模式

新的傳承模式應(yīng)有如下變化：一是教學(xué)模式應(yīng)由傳統(tǒng)的“一對(duì)一”帶教方式向“多帶一”、“一帶多”的教學(xué)方式轉(zhuǎn)變。二是突破地域的限制，開展跨院、跨區(qū)域名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承工作。三是開展多種教學(xué)形式，如：跟師上門診、集中授課、病案討論、專家進(jìn)病房、學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)等。四是指導(dǎo)學(xué)員基于臨床，跟師學(xué)習(xí)，規(guī)范采集臨床信息，連接知識(shí)點(diǎn)。五是利用信息數(shù)據(jù)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)知識(shí)的迅速發(fā)現(xiàn)，采用人機(jī)結(jié)合，以人為主的方法解析結(jié)果，總結(jié)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。六是對(duì)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行臨床驗(yàn)證，科學(xué)評(píng)價(jià)。七是實(shí)驗(yàn)研究，探索機(jī)理，經(jīng)驗(yàn)推廣。八是遵循“臨床信息采集—挖掘提取經(jīng)驗(yàn)—臨床應(yīng)用驗(yàn)證—機(jī)理機(jī)制研究—理論指導(dǎo)臨床”的傳承模式。

2 傳承廣收博取、熟讀經(jīng)典、辨證論治思維

中醫(yī)經(jīng)典是中醫(yī)源頭，名老中醫(yī)在中醫(yī)經(jīng)典著作的研究上都下過一番苦功夫，熟諳原文，旁及各家；他們對(duì)中醫(yī)經(jīng)典思想的熟悉把握程度，是青年中醫(yī)所不及的。所以，青年中醫(yī)要在熟讀經(jīng)典上補(bǔ)課，在臨床工作之余，多擠時(shí)間研讀經(jīng)典著作，養(yǎng)成讀經(jīng)典、研修各家中醫(yī)著作的好習(xí)慣[3]。同時(shí)，也要在傳統(tǒng)文化知識(shí)方面加大積累，不斷提高中醫(yī)基礎(chǔ)理論水平，密切聯(lián)系臨床實(shí)踐，學(xué)以致用，帶著臨床問題去學(xué)習(xí)，在理論和實(shí)踐的結(jié)合中找閃光點(diǎn)，找創(chuàng)新點(diǎn)。

3 師承教育可吸納不同領(lǐng)域人才

為了中醫(yī)事業(yè)的發(fā)展，院校教育與傳統(tǒng)師承需要結(jié)合，并且需要進(jìn)一步突破。不僅中醫(yī)藥人員要師承，其中有醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的生命科學(xué)或生物醫(yī)學(xué)碩士、博士生拜師學(xué)中醫(yī)是最為有效方法之一，還需要各西醫(yī)臨床科室、各實(shí)驗(yàn)室、藥理實(shí)驗(yàn)基地的信息技術(shù)人員參與，并與各科研團(tuán)隊(duì)協(xié)作，共同促進(jìn)中醫(yī)的發(fā)展和學(xué)科交叉，這種模式可造就一大批醫(yī)術(shù)精湛的名醫(yī)。

4 學(xué)習(xí)形式需多樣化，利用信息數(shù)據(jù)技術(shù)，促進(jìn)臨床經(jīng)驗(yàn)分析

跟師學(xué)習(xí)要基于臨床，規(guī)范采集臨床信息，中醫(yī)是一門臨床醫(yī)學(xué)，大量寶貴經(jīng)驗(yàn)蘊(yùn)含在臨床實(shí)踐中，中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的傳承研究需以臨床為基礎(chǔ)。因此，規(guī)范全面地采集臨床診療信息是開展一切工作的前提和基礎(chǔ)。針對(duì)中醫(yī)臨床診療過程和信息特點(diǎn)，目前有學(xué)者進(jìn)行了結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)的研究和開發(fā)，通過對(duì)臨床術(shù)語的規(guī)范化研究、臨床疾病采集模板的設(shè)計(jì)和采集界面貼近臨床實(shí)際操作路徑的優(yōu)化設(shè)計(jì)[4]，建立了具備結(jié)構(gòu)化可分析數(shù)據(jù)采集能力和適合臨床操作的中醫(yī)臨床信息采集系統(tǒng)，用于對(duì)名老中醫(yī)臨床診療數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄和采集。在不干擾名老中醫(yī)辨證論治與思維的前提下，利用高度結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)，全面收集、記錄名老中醫(yī)的診療信息、思維軌跡，保持臨床數(shù)據(jù)的多維性、動(dòng)態(tài)性特征，形成臨床診療數(shù)據(jù)庫。在名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承研究中，對(duì)病例信息要做到原汁原味地保留。

采用人機(jī)結(jié)合，以人為主的方法解析結(jié)果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。利用信息技術(shù)進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和挖掘研究，提取知識(shí)、凝練經(jīng)驗(yàn)，使名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)知識(shí)的快速發(fā)現(xiàn)成為可能。數(shù)據(jù)挖掘是名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)繼承研究中關(guān)鍵的環(huán)節(jié)[5]，在數(shù)據(jù)倉庫基礎(chǔ)上進(jìn)行臨床診療數(shù)據(jù)的檢索、分析和發(fā)掘，從而輔助師徒傳承、診療經(jīng)驗(yàn)及學(xué)術(shù)思想提煉等的名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)繼承研究。

5 廣泛收集、系統(tǒng)整理、臨床驗(yàn)證、科學(xué)評(píng)價(jià)

基于信息數(shù)據(jù)得出的新知識(shí)、新發(fā)現(xiàn)是否有良效，推廣應(yīng)用價(jià)值如何，還需要進(jìn)一步進(jìn)行驗(yàn)證與評(píng)價(jià)。因此，對(duì)名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證性研究是非常必要的。驗(yàn)證性研究，是按照國際通行的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行科學(xué)的設(shè)計(jì)，開展相應(yīng)的臨床觀察研究，從而證明名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的可重復(fù)性與有效性。當(dāng)然，也有可能存在一些老中醫(yī)一直在用，但通過驗(yàn)證評(píng)價(jià)后，結(jié)果可能是無效的經(jīng)驗(yàn)知識(shí)，這樣的經(jīng)驗(yàn)應(yīng)進(jìn)一步采集數(shù)據(jù)，分析原因，深入研究后再推廣應(yīng)用。

6 實(shí)驗(yàn)研究，探索機(jī)理

在以上分析挖掘知識(shí)、臨床驗(yàn)證的基礎(chǔ)上，為進(jìn)一步闡明其臨床有效的原因，還需要進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等機(jī)理研究，明確其可能的作用機(jī)制。

通過上述過程的研究，可以凝練和揭示名老中醫(yī)個(gè)性經(jīng)驗(yàn)和共性規(guī)律，并揭示其科學(xué)內(nèi)涵。通過對(duì)每一位名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的系統(tǒng)研究和對(duì)多位名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的比較研究，可以進(jìn)一步明確名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)、學(xué)術(shù)特長和學(xué)術(shù)思想[6]。在科學(xué)論據(jù)的基礎(chǔ)上確立的經(jīng)驗(yàn)知識(shí)，可以推廣應(yīng)用于臨床，促進(jìn)臨床療效的提高。

7 中醫(yī)創(chuàng)新嚴(yán)重不足成致命弱點(diǎn)

中醫(yī)的望聞問切是人類的寶藏，是機(jī)器設(shè)備不可以替代的，而中醫(yī)的針灸、按摩、氣功等治療方法也各有奇效，不是西醫(yī)藥所能替代的。這些都說明中醫(yī)的傳統(tǒng)是不能丟的，丟了這些傳統(tǒng)，只保留中藥，就好比人單腿走路一樣。但是，現(xiàn)代社會(huì)科學(xué)日新月異，新發(fā)現(xiàn)和高新設(shè)備不斷涌現(xiàn)，如果中醫(yī)固步自封，也是不明智的。所以，應(yīng)該結(jié)合新發(fā)現(xiàn)和新設(shè)備去進(jìn)一步完善中醫(yī)，使中醫(yī)的適應(yīng)面更廣，更易為人們所接受，診斷和治療手段也更迅速更全面。

目前，中醫(yī)創(chuàng)新的嚴(yán)重不足是中醫(yī)所要面對(duì)的一個(gè)致命弱點(diǎn)。理論創(chuàng)新不夠，在重大疾病的防治方面未有新的突破；中藥起效慢、療程長的劣勢未能得到很好解決；我國是中醫(yī)藥的發(fā)源地，但因未能適應(yīng)國際上對(duì)中醫(yī)藥的需求而制訂出國際上認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，導(dǎo)致我國中醫(yī)藥長期游離于國際主流醫(yī)藥市場之外；中醫(yī)現(xiàn)代化相對(duì)滯后，國際上中藥的現(xiàn)代化與中醫(yī)的現(xiàn)代化是不同步的，中藥的現(xiàn)代化缺乏中醫(yī)藥理論指導(dǎo)，幾乎沒有中醫(yī)藥的優(yōu)勢與特色；目前我國還沒有完善的評(píng)價(jià)中醫(yī)藥療效的辦法和指標(biāo)，而國際上則大多借鑒西醫(yī)的評(píng)價(jià)體系，這不符合中醫(yī)的治病原理，也不能充分體現(xiàn)中醫(yī)藥的特點(diǎn)和優(yōu)勢。

中醫(yī)理論過于抽象，不通俗易懂，這是一個(gè)不爭的事實(shí)，由此造成了普及性差，認(rèn)知程度不高的現(xiàn)象，也致使其在與西醫(yī)的矛盾沖突中處于劣勢。區(qū)別于西醫(yī)建立在人體解剖知識(shí)基礎(chǔ)上的醫(yī)學(xué)理論、實(shí)證認(rèn)識(shí)實(shí)體的方法，中醫(yī)是形象地通過哲學(xué)的思辨去把握實(shí)體的，實(shí)踐上依賴純粹經(jīng)驗(yàn)，通過臨床觀察、運(yùn)用陰陽五行理論[7]。因此，診斷中醫(yī)理論具有很強(qiáng)的直觀性、思辨性和不確定性，這就給診斷結(jié)果帶來了很大的主觀成分和不確切的因素，比較起西醫(yī)來中醫(yī)在這方面顯然落后了許多。

在實(shí)踐中，中醫(yī)的藥方也往往過于玄妙。一個(gè)處方十幾種甚至幾十種中藥，為什么這么配伍，讓人難以捉摸[8]。中醫(yī)不僅講究異病同治，更有同病異治的理論。一位著名的中醫(yī)專家舉過一個(gè)例子，他根據(jù)中醫(yī)理論的指導(dǎo)治高血壓用人參，治低血壓也用人參。西醫(yī)講究什么病要采取什么方法治療、藥的作用是明確的[9]。西醫(yī)不需這玄之又玄的理論而且診斷簡便，而中醫(yī)主要依靠經(jīng)驗(yàn)，在病征不明顯的情況下更易錯(cuò)斷。現(xiàn)今，中醫(yī)原理以目前的科技知識(shí)還不能解釋，但在實(shí)踐中能驗(yàn)證。如何把實(shí)踐結(jié)果還原成科學(xué)理論讓社會(huì)廣泛認(rèn)知，中醫(yī)發(fā)展之路還很曲折漫長。

[1]黃素英.中醫(yī)師承的研究與實(shí)踐[J].中醫(yī)教育，2007（6）：7-10.

[2]王建忠，紀(jì)立金.建立新型中醫(yī)師承教育模式初探[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2007（4）：67-68.

[3]黃素英. 中醫(yī)師承的研究與實(shí)踐[J].中醫(yī)教育，2007，26（6）：10-13.

[4]楊志敏，毛煒，陳海，等.現(xiàn)代創(chuàng)新師承教育模式的探索[J].中醫(yī)藥管理雜志，2007（4）：31-33.

[5]方九億，郭飛.中醫(yī)藥師承教育價(jià)值淺論[J].實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2008（6）：603-604.

[6]李海波，李斌，林大勇.現(xiàn)代中醫(yī)教育應(yīng)該借鑒傳統(tǒng)師承教育的精髓[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2007（10）：2183-2184.

[7]蔣力生.挽救中醫(yī)與中醫(yī)自救（二）[J].江西中醫(yī)藥，2006（5）：1.

[8]張華，魏紅.對(duì)如何發(fā)展中醫(yī)理論的思考 [J].遼寧中醫(yī)雜志，2005（2）：18-20.

[9]李振吉.中國中醫(yī)名醫(yī)戰(zhàn)略[J].科學(xué)之友（B版），2007（4）：30-32.