磁共振LAVA增強(qiáng)技術(shù)對(duì)肝硬化退變結(jié)節(jié)及小肝癌診斷價(jià)值研究

丁 丁 陸 健 張 濤 姜吉峰 程 斌

(江蘇省南通大學(xué)附屬南通第三人民醫(yī)院影像科 226006)

肝硬化是肝纖維化進(jìn)展和彌漫性發(fā)展的結(jié)果，進(jìn)一步形成結(jié)節(jié)。其結(jié)節(jié)可由良性再生結(jié)節(jié)(regenerative nodule，RN)到癌前病變的退變結(jié)節(jié)(dysplastic nodule，DN)以及進(jìn)一步演變成肝細(xì)胞癌。因而對(duì)上述結(jié)節(jié)的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷以及追蹤評(píng)估無(wú)疑對(duì)治療方案的制訂和預(yù)后的改善、評(píng)估具有重要意義。

1 材料與方法

1.1 一般材料2007年7月至2008年11月來(lái)我院行腹部MRI檢查的肝硬化患者98例，選取MR平掃T2WI上明確可見至少1個(gè)以上(直徑≥1 cm)低信號(hào)且動(dòng)態(tài)增強(qiáng)無(wú)強(qiáng)化的結(jié)節(jié)為DN病灶，符合條件者18例，共計(jì)24個(gè)DN;選取15例結(jié)節(jié)型HCC(直徑≤3cm)共計(jì)26個(gè)SHCC灶。以上共33例列入研究范疇(其中6例同含DN和HCC者)。33例中，男2O例，女13例，年齡25～78歲。平均51歲。18例DN經(jīng)手術(shù)、病理證實(shí)10例，經(jīng)綜合影像及隨訪診斷8例;15例SHCC經(jīng)手術(shù)、病理證實(shí)13例，綜合影像及隨訪診斷2例。

1.2 MRI儀器設(shè)備和檢查方法 磁共振設(shè)備為GE HDe 1.5 T超導(dǎo)磁共振成像儀，8通道相控表面線圈。掃描序列包括:T2WI采用呼吸觸發(fā)脂肪抑制快速恢復(fù)自旋回波、T1WI采用屏氣的雙回波擾相梯度回波(inphase:TR 190 ms。TE 4.7 ms;out phase:TR 190 ms，TE2.4 ms)。多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描采用肝臟容積超快速三維成像(LAVA)序列，軸位或者冠狀位，矩陣288 ×192，層厚:2 ～5 mm，掃描層數(shù):50，TR:5.1 ms，TE:2.3 ms，翻轉(zhuǎn)角度:9。屏氣12 s一15 s，用磁共振專用高壓注射器以2.5～3 ml/s的速度，按0.1 mmol/kg的劑量注射釓噴酸二甲基葡胺(Gd－DTPA)，注射后18 s一20 s時(shí)行第一次掃描(動(dòng)脈期)，55 s一60 s時(shí)行第二次掃描(門脈期)，3min左右行第三次掃描(延遲期)。

1.3 LAVA多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)信號(hào)分類 觀察各結(jié)節(jié)灶在T1WI、T2WI及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)不同時(shí)間窗信號(hào)變化及大小、分隔、假包膜顯示情況。將LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)信號(hào)變化分為4種類型:(1)速升速降型:動(dòng)脈期呈等或高于肝實(shí)質(zhì)信號(hào)，門靜脈期及延遲期呈低信號(hào);(2)緩升速降型:動(dòng)脈期低或等信號(hào)，門靜脈期等信號(hào)，延遲期低信號(hào);(3)速升緩降型:動(dòng)脈期呈等或高信號(hào)，門靜脈期及延遲期仍呈高或等信號(hào);(4)緩升緩降型:動(dòng)脈期呈低或等信號(hào)，門靜脈期及延遲期呈高或等信號(hào)。

2 結(jié)果

2.1 LAVA多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描序列對(duì)病灶的顯示能力LAVA多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)序列顯示DN病灶24個(gè)，顯示SHCC灶26個(gè)共顯示病灶50個(gè)病灶顯示率達(dá)100%。

2.2 LAVA多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描顯示DN及SHCC的強(qiáng)化特點(diǎn)在24個(gè)DN病灶中有14個(gè)強(qiáng)化方式呈緩升速降型(圖1)、10個(gè)病灶呈緩升緩降型、延遲后1個(gè)DN見假包膜樣強(qiáng)化;在26個(gè)HCC灶中有19個(gè)病灶呈速升速降型、7個(gè)病灶呈速升緩降型，延遲后其中17個(gè)SHCC見假包膜強(qiáng)化(圖2－5)。

2.3 DN及SHCC在常規(guī)序列上的MR表現(xiàn)24個(gè)DN中同、反相位T1WI上呈等信號(hào)者4個(gè)，呈稍高信號(hào)者2O個(gè);T2WI均為低信號(hào);26個(gè)SHCC中，同相位T1WI上呈稍高信號(hào)者6個(gè)，其中3個(gè)在反相位T1WI上呈低信號(hào);同、反相位T1WI上均呈等一低信號(hào)者19個(gè)結(jié)節(jié)。T2WI呈稍高信號(hào)17個(gè)，不均勻等一高信號(hào)5個(gè)，稍低信號(hào)4個(gè)。

3 討論

3.1 肝DN分為低級(jí)和高級(jí)DN，而高級(jí)DN與SHCC密切相關(guān)，有學(xué)者甚至將高級(jí)DN等同于極高分化型HCC。本文將肝硬化背景下直徑≥10 mm、T2WI呈低信號(hào)、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)與肝實(shí)質(zhì)同步強(qiáng)化、經(jīng)病理證實(shí)或隨訪無(wú)大小、信號(hào)變化的結(jié)節(jié)判斷為DN，并與小肝癌結(jié)節(jié)(直徑≤30 mm)作對(duì)照，探討DN及SHCC的MR影像學(xué)特征。

近年來(lái)，隨著影像技術(shù)迅速發(fā)展，快速、薄層的3D MR成像技術(shù)得到了迅速發(fā)展，LAVA序列是一種快速三維容積T1加權(quán)脂肪抑制成像技術(shù)，采用了全新的脂肪抑制技術(shù)和K空間填充技術(shù)。脂肪抑制(翻轉(zhuǎn)脈沖)施加后，最有效的數(shù)據(jù)被填充在K空間的中心;LAVA的K空間采用Sequential填充，既保證了K空間中心的對(duì)比度，也不損失K空間周邊的數(shù)據(jù)，得到了圖像的細(xì)節(jié)。從而保證了MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的順利實(shí)施，不僅可以有效地控制各時(shí)相數(shù)據(jù)采集的時(shí)間，還能完美地捕捉到病灶在動(dòng)脈早期、動(dòng)脈晚期、門靜脈期和延遲期各時(shí)相的強(qiáng)化特點(diǎn)和強(qiáng)化的演變特點(diǎn)。另外LAVA序列掃描層厚僅2 mm，因此發(fā)現(xiàn)的最小病灶直徑為0.4 cm，LAVA具有更高的空間分辨率，對(duì)血供豐富的小病灶，可更能清楚顯示其邊緣與細(xì)節(jié);有利于 DN 和 HCC 的發(fā)現(xiàn)［1－4］;本組病例顯示，LAVA對(duì)病灶顯示率達(dá)到100%。

3.2 在DN和SHCC定性方面，LAVA序列的TE和TR時(shí)間短，掃描時(shí)間僅12 S一15 s，較常規(guī)2D－FSPGR增強(qiáng)序列掃描時(shí)間大大縮短，有利于得到準(zhǔn)確可靠的動(dòng)脈期、門靜脈期和延時(shí)期，眾所周知，肝硬化退變結(jié)節(jié)(DN)主要由門脈供血，肝動(dòng)脈僅少量參與供血，而癌變結(jié)節(jié)主要由肝動(dòng)脈供血，因此，LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)動(dòng)脈期及能夠較好地反映 DN和 SHCC的強(qiáng)化特征，對(duì)鑒別 DN和SHCC有重要價(jià)值。另外LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)延遲期能顯示病灶有無(wú)包膜，據(jù)孟令平等［9］研究表明，70%的SHCC有假包膜形成，而僅有9%的DN有假包膜形成，因此LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)延遲期了解病灶有無(wú)假包膜也對(duì)DN和SHCC的鑒別有一定價(jià)值。結(jié)合常規(guī)序列，典型DN在T1WI呈高信號(hào)，T2WI呈低信號(hào);SHCC在T1WI呈稍低、等、稍高信號(hào)，T2WI上呈稍高信號(hào)，DN在T2WI呈低信號(hào)是鑒別SHCC的一個(gè)重要特征 ;但也有作者持相反的觀點(diǎn)［10］，認(rèn)為T2WI呈低信號(hào)并非 DN的特征性表現(xiàn)，而T2WI上呈高信號(hào)是SHCC的特征之一。另外DN在T1WI上信號(hào)減低、T2WI及DWI上信號(hào)增高、T2WI上DN低信號(hào)中出現(xiàn)高信號(hào)(結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié))、DN結(jié)節(jié)中出現(xiàn)脂肪化生等征象都高度提示DN惡變，綜合分析不同序列影像表現(xiàn)及增強(qiáng)掃描強(qiáng)化特點(diǎn)，因此能夠?qū)⒔^大多數(shù)DN和SHCC 區(qū)別開來(lái)［5－10］。

總之，DN及SHCC其MRI平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的表現(xiàn)不同，定性及定量研究病變的強(qiáng)化特點(diǎn)及強(qiáng)化規(guī)律具有重要的臨床價(jià)值。LAVA序列能夠?qū)Σ∽冞M(jìn)行動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)采集，憑借其超快的掃描速度、超薄的層厚及超大的掃描范圍、優(yōu)化的脂肪抑制技術(shù)使其能夠完美地實(shí)現(xiàn)肝臟病變的多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，結(jié)合常規(guī)掃描對(duì)DN小肝癌及肝硬化結(jié)節(jié)惡變的顯示、定性診斷與鑒別診斷具有重要意義。

圖1 示肝右葉退變結(jié)節(jié)圖1A T2WI上病灶呈低信號(hào)圖1B LAVA平掃呈高信號(hào)圖1C動(dòng)脈期病灶未見明確強(qiáng)化圖1D門脈期病灶呈等信號(hào)圖1E延遲期病灶呈低信號(hào)

圖2 示肝右葉小肝癌圖2A T2WI上病灶呈等信號(hào)圖2B DWI上呈高信號(hào)圖2C outphase上呈低信號(hào)圖2D inphase上呈等信號(hào)圖2E LAVA平掃呈低信號(hào)圖2F動(dòng)脈期病灶輕度強(qiáng)化圖2G門脈期病灶呈低信號(hào)圖2H延遲期病灶呈低信號(hào)并顯示假包膜強(qiáng)化。

圖3 示肝右后葉小肝癌圖3A DWI上病灶呈高信號(hào)圖3B LAVA平掃呈等低信號(hào)圖3C動(dòng)脈期病灶明顯強(qiáng)化圖3D門脈期病灶呈略等信號(hào)圖3E延遲期病灶呈低信號(hào)

圖4 示肝左葉硬化結(jié)節(jié)惡變圖4A在T2WI上呈略高信號(hào)圖4B LAVA平掃呈略高信號(hào)圖4C動(dòng)脈期病灶明顯強(qiáng)化圖4D門脈期病灶呈等高信號(hào)圖4E延遲期病灶呈等高信號(hào)

圖5 示肝左葉硬化結(jié)節(jié)惡變圖5A在T2WI上呈略等信號(hào)圖5B LAVA平掃呈低信號(hào)圖5C動(dòng)脈期病灶輕度強(qiáng)化呈等信號(hào)圖5D門脈期病灶呈低信號(hào)圖5E延遲期病灶呈等低信號(hào)并顯示包膜

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