早發(fā)型重度子癇前期的發(fā)病及母嬰結(jié)局預(yù)測分析

翁 僑，王志群，江 源

早在20 世紀(jì)80 年代，就有學(xué)者提出早發(fā)型重度子癇前期(early-onset severe preeclampsia，ES-PE)的概念，它是子癇前期的特殊類型，目前國際上尚無早發(fā)型重度子癇前期的統(tǒng)一時間界定標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者將發(fā)病于孕32 周之前的重度子癇前期稱為早發(fā)型重度子癇前期，但更多學(xué)者基于重度子癇前期早產(chǎn)兒存活率在孕34 周后才明顯改善，故傾向于將孕34 周之前發(fā)病者稱為早發(fā)型重度子癇前期［1］。早發(fā)型重度子癇前期發(fā)病早、進(jìn)展快、病情嚴(yán)重，母兒并發(fā)癥發(fā)生率高［2］，把握其臨床特點，正確實施治療、適時終止妊娠、減少母兒并發(fā)癥已成為全球產(chǎn)科醫(yī)師面臨的棘手問題及研究熱點。因此，本研究旨在分析早發(fā)型重度子癇前期的發(fā)病特點、為早期診斷、預(yù)測病情發(fā)展、選擇適宜孕周終止妊娠、改善母兒預(yù)后提供臨床依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2009 年1 月至2011 年6 月在本院住院分娩的單胎、重度子癇前期243 例，發(fā)病孕周≥34 周169 例，發(fā)病孕周＜34 周74 例，年齡(31.2±3.8)歲，初產(chǎn)婦172 例，經(jīng)產(chǎn)婦71 例，分娩新生兒存活203 例。

1.2 方法 參照樂杰主編《婦產(chǎn)科學(xué)》第七版，將發(fā)病孕周＜34 周者稱為早發(fā)型組，將發(fā)病孕周≥34周者稱為晚發(fā)型組，對兩組的一般情況、臨床實驗室指標(biāo)、妊娠并發(fā)癥、母兒結(jié)局等情況進(jìn)行分析;對早發(fā)型組孕婦出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、眼底改變、胎盤早剝、心力衰竭及溶血、肝酶升高、血小板減少綜合征(HELLP 綜合征)，新生兒出現(xiàn)胎兒生長受限(FGR)、胎兒窘迫、早產(chǎn)、新生兒死亡、死胎、新生兒出生缺陷等并發(fā)癥的病例的臨床實驗室指標(biāo)進(jìn)行危險因素分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，樣本均數(shù)的比較采用t 檢驗，樣本率的比較采用χ2檢驗及Fisher 精確概率法檢驗。采用Logistic 回歸對臨床指標(biāo)進(jìn)行多因素分析，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組孕婦一般情況比較 243 例孕婦中，早發(fā)型組74 例(30.45%)，晚發(fā)型組169 例(69.55%)，兩組年齡、孕次、產(chǎn)次、系統(tǒng)產(chǎn)檢方面，差異無顯著統(tǒng)計學(xué)意義，但兩組入院孕周、分娩孕周、孕前身高體重指數(shù)(BMI)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

2.2 兩組孕婦臨床實驗室指標(biāo)的比較 早發(fā)型組的白細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞比容、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、尿素氮、肌酐，以及舒張壓均明顯高于晚發(fā)型組;而血小板、血漿總蛋白均低于晚發(fā)型組，兩組收縮壓水平無明顯差異(表2)。

2.3 兩組孕婦發(fā)生并發(fā)癥的比較 早發(fā)型組孕婦發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、消化系統(tǒng)癥狀、眼底出血、肝功能損害、低蛋白血癥、胎盤早剝、心力衰竭及HELLP綜合征的發(fā)生率均高于晚發(fā)型組(表3)。

2.4 兩組新生兒結(jié)局的比較 早發(fā)型組74 例新生兒平均體重1254 g(600 ～2500 g)，其中胎兒生長受限12 例，胎兒窘迫25 例，胎死宮內(nèi)9 例，包含1 例新生兒缺陷(脊柱裂)，出生后新生兒死亡18 例，活產(chǎn)兒均為早產(chǎn)兒。早發(fā)型組FGR、胎兒窘迫、早產(chǎn)、新生兒死亡及死胎等發(fā)病率明顯高于晚發(fā)型組(表4)。

2.5 采用Logistic 多因素回歸對早發(fā)型重度子癇前期發(fā)生母體并發(fā)癥及不良新生兒結(jié)局之病例進(jìn)行臨床實驗室指標(biāo)分析 發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞計數(shù)越高(系數(shù)0.946，OR 值2.58)、血小板計數(shù)越低(系數(shù)－0.018，OR 值0.98)、轉(zhuǎn)氨酶水平越高(系數(shù)0.139，OR 值1.15)，越有可能出現(xiàn)母兒異常結(jié)局。

表1 一般情況比較

表2 臨床實驗室指標(biāo)比較)

表2 臨床實驗室指標(biāo)比較)

注:與晚發(fā)型組比較，*P ＜0.05

分組 n 白(細(xì)×1胞09計/L數(shù))紅(×細(xì)1胞012計/L數(shù))血(小×1板09計/L數(shù))血細(xì)胞比容 ALT(U/L)血漿(g總/L蛋)白(m尿m素o l氮/L)(mm肌o酐l/L)(收mm縮H壓g)(舒mm張H壓g)早發(fā)型組 74 10.5±3.4* 4.3±0.5* 146±52* 0.38±0.08* 35.2±21.3* 45.3±7.2* 5.8±2.3* 69.9±21.3* 163±21 109±19*晚發(fā)型組169 9.4±2.5 3.9±0.6 179±50 0.32±0.05 20.6±13.1 48.1±7.6 4.7±1.6 62.5±16.4 160±15 104±14

表3 臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥比較(例)

3 討 論

3.1 早發(fā)型重度子癇前期的臨床特點 研究發(fā)現(xiàn)，早發(fā)型重度子癇前期孕婦血清和胎盤中合體滋養(yǎng)層細(xì)胞微絨毛(STBM)水平異常升高，提示早發(fā)型重度子癇前期胎盤的合體滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡早且嚴(yán)重，早發(fā)型和晚發(fā)型重度子癇前期可能存在不同的病因和發(fā)病機(jī)制［3］。本研究比較早發(fā)型和晚發(fā)型重度子癇前期的臨床特點，發(fā)現(xiàn)早發(fā)型重度子癇前期有以下特點:①發(fā)現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿時期早，低蛋白血癥明顯;②孕前BMI 高者更易發(fā)生，Catov 等［4］研究發(fā)現(xiàn)早發(fā)型重度子癇前期與孕前肥胖有關(guān)，與本文研究一致;③病情發(fā)展快，常為嚴(yán)重高血壓，尤其舒張壓高;④實驗室檢查提示白細(xì)胞、紅細(xì)胞計數(shù)高，血小板低;⑤常有明顯自覺癥狀，如頭痛、眼花、胸悶、氣急、惡心、嘔吐及食欲不振等;⑥母體并發(fā)癥多，74 例早發(fā)型組病例中，母體嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為64.9%(48/74)，其中，眼底改變最常見，另外胎盤早剝發(fā)生率也明顯高于晚發(fā)組，且一旦發(fā)生胎盤早剝，新生兒死亡率明顯增加;⑦新生兒結(jié)局差，F(xiàn)GR、胎兒窘迫、早產(chǎn)、死胎、新生兒死亡率明顯高于晚發(fā)型組。本組資料顯示74 例早發(fā)型組病例中，除18 例新生兒死亡、9 例死胎，其余均為早產(chǎn)兒，還有FGR12 例，胎兒窘迫25 例。另外，死胎中有1 例為缺陷兒，為神經(jīng)管畸形，文獻(xiàn)報道早發(fā)型重度子癇前期患者體內(nèi)存在高同型半胱氨酸水平［5］，而體內(nèi)四氫葉酸水平與同型半胱氨酸的水平密切相關(guān)［6］，提示早發(fā)型重度子癇前期可能在早期就存在葉酸代謝異常。

3.2 早發(fā)型重度子癇前期不良妊娠結(jié)局的危險因素分析及終止妊娠的時機(jī)選擇 對于早發(fā)型重度子癇前期的治療，終止妊娠是唯一最有效的方法。但早發(fā)型重度子癇前期，胎兒尚未足月，是否進(jìn)行期待治療、期待治療的時限、終止妊娠的時機(jī)及方式都是困擾產(chǎn)科醫(yī)師的問題。當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平、患者的意愿、經(jīng)濟(jì)狀況亦是重要影響因素［7］。根據(jù)國內(nèi)外資料總結(jié)，可以采取期待治療的條件包括血壓可以控制者以及病情穩(wěn)定者。不宜繼續(xù)妊娠的病例包括:妊娠＜23 周、血壓進(jìn)行性上升，發(fā)生子癇、肺水腫、胎盤早剝、多臟器功能損害、彌散性血管內(nèi)凝血、胎兒窘迫、嚴(yán)重的FGR，以及持續(xù)不緩解的頭痛、視力障礙、惡心嘔吐、上腹痛等母兒并發(fā)癥時需及時終止妊娠［8］。然而，根據(jù)既往資料，在期待治療過程中，若已經(jīng)發(fā)生母嬰并發(fā)癥再終止妊娠可能已對母嬰產(chǎn)生不可逆轉(zhuǎn)的影響，因此在并發(fā)癥尚未發(fā)生之前尋找一些預(yù)測因子來預(yù)測不良母嬰結(jié)局的發(fā)生顯得尤為必要，但此項研究在國內(nèi)外報道極少，且無統(tǒng)一意見。本研究對74 例早發(fā)型重度子癇前期各實驗室指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，高紅細(xì)胞計數(shù)、低血小板計數(shù)、高轉(zhuǎn)氨酶水平是早發(fā)型重度子癇前期發(fā)生不良母嬰結(jié)局的危險因素，因此監(jiān)測以上指標(biāo)可為選擇終止妊娠的時機(jī)提供依據(jù)。

3.3 早發(fā)型重度子癇前期不良妊娠結(jié)局與紅細(xì)胞計數(shù) 妊娠期間，為適應(yīng)母體及胎兒生長發(fā)育需要，促紅細(xì)胞生成素水平增加，紅細(xì)胞生成增多，但由于血漿容量的增加，紅細(xì)胞稀釋性降低。但早發(fā)型重度子癇前期孕婦血容量減少，紅細(xì)胞代償性增生以增加氧的攜帶量;另外妊娠期高血壓疾病患者紅細(xì)胞壽命縮短，紅細(xì)胞聚集增加［9］。紅細(xì)胞數(shù)目及聚集的增加，使其通過毛細(xì)血管能力下降，加之血容量減少，導(dǎo)致血黏度增加［10］，微循環(huán)灌注障礙，臟器缺血缺氧，功能受損，出現(xiàn)各器官受損的臨床表現(xiàn)［11］。本研究結(jié)果顯示，早發(fā)型組不良母嬰結(jié)局孕婦的紅細(xì)胞計數(shù)顯著高于良好結(jié)局組，可能與不良結(jié)局孕婦病情進(jìn)展更快、體內(nèi)微循環(huán)障礙加重、全身各臟器功能損害及胎盤功能減退更明顯有關(guān)。因此對紅細(xì)胞計數(shù)較高的早發(fā)型重度子癇前期孕婦需要特別警惕不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

3.4 早發(fā)型重度子癇前期不良妊娠結(jié)局與血小板計數(shù) 由于重度子癇前期患者血管內(nèi)皮損傷，膠原纖維暴露，血小板黏附聚集及微血管痙攣、血小板破壞導(dǎo)致血小板減少，除提示凝血功能損害還表明病理變化的嚴(yán)重性。早在20 世紀(jì)90 年代初就有學(xué)者發(fā)現(xiàn)血小板計數(shù)越低，母體和胎兒的發(fā)病率和病死率越高［12］。有學(xué)者認(rèn)為血小板減少是衡量重度子癇前期病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，并將血小板減少視為部分HELLP 綜合征［9］。本研究亦提示血小板減少是早發(fā)型重度子癇前期母兒不良結(jié)局的危險因素［13］，因此，對早發(fā)型重度子癇前期患者出現(xiàn)血小板進(jìn)行性下降需及時終止妊娠。

3.5 早發(fā)型重度子癇前期不良妊娠結(jié)局與ALT血液中ALT 主要存在于肝細(xì)胞漿內(nèi)，肝內(nèi)ALT 活性超過體內(nèi)其他任何臟器中該酶的活性，ALT 升高特異性地反映肝損害。子癇前期患者全身小動脈痙攣，肝內(nèi)小動脈痙攣后隨即擴(kuò)張、松弛，血管內(nèi)突然充血，使靜脈竇內(nèi)壓力驟然升高，引起肝內(nèi)急性局限性出血，肝細(xì)胞因缺血缺氧發(fā)生不同程度壞死［14-15］。本研究顯示肝酶升高是早發(fā)型組發(fā)生不良妊娠結(jié)局的危險因素，可能亦與不良妊娠結(jié)局者臟器功能損害更嚴(yán)重相關(guān)，所以對于合并肝酶進(jìn)行性升高的早發(fā)型重度子癇前期患者應(yīng)及時終止妊娠。

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