國(guó)內(nèi)外醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和投訴原因分析

季 昶，曹根寶綜述，張國(guó)強(qiáng)審校

近年來(lái)，醫(yī)患關(guān)系日漸緊張，醫(yī)療糾紛逐年上升，醫(yī)療事故爭(zhēng)議賠償案件增加，賠償金額不斷攀升，國(guó)內(nèi)外醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀令人堪憂。本文通過(guò)對(duì)近幾年有關(guān)研究文獻(xiàn)的復(fù)習(xí)，就此做一回顧性分析。

1 基本概念

1.1 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) 是指在醫(yī)療過(guò)程中不確定性有害因素直接或間接導(dǎo)致患者死亡或傷殘后果的可能性。包括醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療意外及并發(fā)癥、醫(yī)療糾紛等［1］。美國(guó)杜克大學(xué)更把其定義引申為:“遭受損失的可能性”［2］。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)包括兩個(gè)因素:一個(gè)是它的發(fā)生概率，這因人而異，即可能性;另一個(gè)是實(shí)際損害的程度，即對(duì)個(gè)體的嚴(yán)重性。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)具有風(fēng)險(xiǎn)水平高、風(fēng)險(xiǎn)不確定、風(fēng)險(xiǎn)復(fù)雜、存在于醫(yī)療活動(dòng)各個(gè)環(huán)節(jié)中、風(fēng)險(xiǎn)后果嚴(yán)重等特點(diǎn)。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)主要包括:手術(shù)失誤、感染傳播、藥物出錯(cuò)、盜竊及罪行、約束、跌倒、暴力、自殺、資料外泄、診斷及治療延誤、錯(cuò)誤工傷、輸血、血液產(chǎn)品等。一旦患險(xiǎn)，其后果一般有人手損失、身體受傷、員工士氣降低，財(cái)產(chǎn)、專業(yè)誠(chéng)信、醫(yī)院形象等受到損失。

1.2 醫(yī)療糾紛 醫(yī)療糾紛特指患方在醫(yī)院就診過(guò)程中對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者實(shí)施的醫(yī)療診療行為持有異議而引發(fā)的糾紛。從這個(gè)概念中可以看出，如果患者或家屬認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)務(wù)人員在為患者進(jìn)行疾病的診療過(guò)程中，實(shí)施了錯(cuò)誤的診斷、治療、操作等醫(yī)療行為，并且該錯(cuò)誤的醫(yī)療行為直接導(dǎo)致患者出現(xiàn)了不良后果，由此產(chǎn)生的糾紛就是醫(yī)療糾紛。它是專指因具體的醫(yī)療診療行為所引發(fā)的爭(zhēng)議［3］。一起嚴(yán)重的醫(yī)療糾紛事件，輕者可以造成醫(yī)院較大的經(jīng)濟(jì)損失，醫(yī)院秩序混亂，人員在心理安全上受到影響和威脅，嚴(yán)重者可以使一所二級(jí)醫(yī)院整體陷入停業(yè)癱瘓狀態(tài)，整個(gè)醫(yī)院空無(wú)一人，這就叫做由醫(yī)療糾紛引發(fā)的系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)，它可以使一個(gè)醫(yī)院瞬時(shí)垮掉，大廈頃刻坍塌［4］。

1.3 醫(yī)患糾紛 專指發(fā)生在患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的，包括醫(yī)療糾紛在內(nèi)的所有民事權(quán)益的爭(zhēng)議。也就是說(shuō)，患者在醫(yī)院就診過(guò)程中不僅存在醫(yī)療行為引發(fā)的糾紛，還有可能發(fā)生醫(yī)療診療行為以外的其他民事權(quán)益爭(zhēng)議，如有關(guān)名譽(yù)權(quán)、隱私權(quán)、肖像權(quán)、處分權(quán)、知情同意權(quán)的爭(zhēng)議，就診者在醫(yī)院地上摔倒受傷、財(cái)物被盜等情況。這些糾紛不是因?qū)︶t(yī)療診療行為有異議所引發(fā)的，不屬于醫(yī)療糾紛，不受《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的調(diào)整，屬于《中華人民共和國(guó)民法通則》(以下簡(jiǎn)稱《民法通則》)調(diào)整的范疇。因此，醫(yī)患糾紛是一個(gè)大的概念，外延廣泛，是專指發(fā)生在特殊主體之間，即醫(yī)方和患方之間的所有民事權(quán)益爭(zhēng)議;而醫(yī)療糾紛是特指醫(yī)療診療行為的概念［3］。

1.4 醫(yī)療事故 是“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故”［5］。根據(jù)該定義可以看出，判斷診療行為是否構(gòu)成醫(yī)療事故的幾個(gè)必備要件為:①主體:醫(yī)療機(jī)構(gòu)及在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中從事診療護(hù)理工作的醫(yī)務(wù)人員。②客體:醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施具體的醫(yī)療診療操作。③客觀方面:醫(yī)務(wù)人員在履行職務(wù)過(guò)程中，存在過(guò)錯(cuò)，違反有關(guān)法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)常規(guī)。④后果:患者因錯(cuò)誤的診療行為出現(xiàn)了人身?yè)p害的不良后果(醫(yī)療事故1 ～4 級(jí))。⑤因果關(guān)系:患者出現(xiàn)的不良后果是醫(yī)務(wù)人員實(shí)施的醫(yī)療行為造成的，兩者之間存在直接的因果關(guān)系［3］。

1.5 醫(yī)療投訴［6］是指患者或者家屬在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)的不滿意感受所導(dǎo)致的行為，這種行為不僅僅是向有關(guān)部門進(jìn)行投訴，選擇離開、拒絕后續(xù)服務(wù)、向周圍人訴說(shuō)不滿意感受等，也是這種行為的表現(xiàn)。患者投訴通?？煞譃殡[性投訴和顯性投訴。隱性投訴是指患者或家屬在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)有不滿意感受，但由于種種原因，選擇了離開或沉默，沒有主動(dòng)通過(guò)某種方式進(jìn)行投訴，這類投訴不涉及賠償。顯性投訴是指患者及家屬在接受醫(yī)療服務(wù)后，將不滿意的感受主動(dòng)通過(guò)各種途徑進(jìn)行反應(yīng)，它又可根據(jù)其投訴目的分為宣泄性投訴、賠償性投訴和惡意投訴。

2 國(guó)內(nèi)外醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀

在我國(guó)，據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)全國(guó)326 家醫(yī)院進(jìn)行的調(diào)查結(jié)果，發(fā)生醫(yī)療糾紛的醫(yī)院高達(dá)98%［7］。自2000 年以來(lái)，全國(guó)范圍內(nèi)的醫(yī)療糾紛，每年平均增幅34%，涉及司法訴訟的醫(yī)療糾紛每年以21%的速度增長(zhǎng)，先后有1982 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)因此停業(yè)，最長(zhǎng)的停業(yè)2 年零3 天，有52 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)徹底關(guān)門，有1872 名醫(yī)務(wù)人員不堪“糾纏”，身心疲憊要求辭職，有338 名醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)精神癥狀，有3 名醫(yī)生自殺［4］。北京市醫(yī)學(xué)會(huì)在《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施后的前3 年，每年組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定100 例;而在2006 年，組織鑒定案例達(dá)150 余例;2007 年上半年，組織鑒定80 余例。自《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施以來(lái)，經(jīng)北京醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定認(rèn)定為醫(yī)療事故的案例達(dá)被鑒定案例的40.2%［8］。醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代化使社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)的期望值普遍增高，而風(fēng)險(xiǎn)事件的增多又使人們的失望增加，加上經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使、法律知識(shí)的普及，使患者維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，從而導(dǎo)致依法維權(quán)和非法維權(quán)事件頻發(fā)。2006 年全國(guó)被打傷的醫(yī)務(wù)人員有5500 人，2007 年達(dá)8600 人，全國(guó)有記錄的死亡醫(yī)務(wù)人員10 名，并且多是高級(jí)職稱人員。因此，醫(yī)務(wù)人員如果不能主動(dòng)積極地預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)，必然會(huì)面臨各種各樣的風(fēng)險(xiǎn)，包括精神和軀體的傷害，以及經(jīng)濟(jì)的損失。

美國(guó)哈佛大學(xué)于1991 年在紐約州進(jìn)行的一項(xiàng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)研究報(bào)告中表明，有差不多4%的患者在住院期間受到傷害，從而導(dǎo)致患者延長(zhǎng)住院時(shí)間或傷殘，在這些受傷害的患者中，有14%因此而死亡;澳大利亞在1995 年的一份“澳洲醫(yī)療研究的素質(zhì)”文獻(xiàn)中顯示，澳大利亞28 家醫(yī)院的住院患者，有16.6%的患者遭受嚴(yán)重醫(yī)療事故，這些事故的51%均是可以避免的。WHO 報(bào)告加拿大、新西蘭和英國(guó)等國(guó)家有10%的患者每年要遭受一次醫(yī)療不良事件，美國(guó)每年有9.8 萬(wàn)名患者因醫(yī)療過(guò)失死在醫(yī)院，美、英兩國(guó)為此每年分別要付出290 億、60 億美元的代價(jià)［1］。國(guó)外醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)也十分常見，澳大利亞公立和私立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員受患者毆打攻擊的占5%，64%的護(hù)士在4 周內(nèi)經(jīng)歷過(guò)激烈的沖突事件，3/4 的護(hù)士在過(guò)去一年中受過(guò)激烈的沖突［9］。

3 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)原因分析

據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，我國(guó)所有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件中，技術(shù)失誤者占35%，忽略相關(guān)信息者占16%，不小心者占11%，沒有嚴(yán)格規(guī)則者占9%，缺乏知識(shí)者占1%［10］。天津市某三甲醫(yī)院2002 年－2006 年醫(yī)療投訴情況分析:醫(yī)療質(zhì)量37.6%，服務(wù)態(tài)度17.5%，交流不暢14.1%，醫(yī)護(hù)責(zé)任心9.4%，患方原因5.1%，其他16.2%［11］。

美國(guó)QuIC(The Quality Interagency Coordination Task Force)將醫(yī)療差錯(cuò)定義為“對(duì)預(yù)期目標(biāo)執(zhí)行計(jì)劃的失敗或?qū)榷繕?biāo)使用了錯(cuò)誤的方法”［12］，并提出醫(yī)療差錯(cuò)是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的主要內(nèi)容之一，它的發(fā)生與很多因素有關(guān)，包括醫(yī)療和藥物差錯(cuò)、醫(yī)患雙方缺乏有效溝通、患者安全意識(shí)不強(qiáng)等。醫(yī)療差錯(cuò)常分為:①治療過(guò)程中發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)(treatmenprocess error);②給藥差錯(cuò)(administratioerror);③病史詢問差錯(cuò)(investigation proceserror);④不良醫(yī)患溝通差錯(cuò)(communicatioerror);⑤誤診(diagnosis error)等，可發(fā)生在診斷、治療等醫(yī)療行為的各個(gè)環(huán)節(jié)［13］。

3.1 按風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生類型分類［14］由技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)度和社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)度構(gòu)成。

3.1.1 技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)度的主要影響因素有 ①醫(yī)院整體醫(yī)療技術(shù)體系結(jié)構(gòu)與技術(shù)水平:院學(xué)科結(jié)構(gòu)越合理，技術(shù)水平越高，發(fā)生醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的概率越低。②醫(yī)院具體學(xué)科的醫(yī)療技術(shù)水平:技術(shù)力量強(qiáng)大的科室發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的概率要比技術(shù)力量薄弱的科室低。③具體診療技術(shù)的效能:療效越好的診療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越低，療效越差的則風(fēng)險(xiǎn)越高。④具體個(gè)人運(yùn)用診療技術(shù)的成熟度:醫(yī)務(wù)人員對(duì)運(yùn)用的診療技術(shù)掌握越好，風(fēng)險(xiǎn)越低;反之，掌握越差，風(fēng)險(xiǎn)越高。⑤具體疾病的預(yù)后特點(diǎn):在當(dāng)前醫(yī)學(xué)狀態(tài)下，有些疾病在目前條件下無(wú)法治愈，有些疾病極易并發(fā)其他癥狀。不同的疾病預(yù)后對(duì)于技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的影響不同，預(yù)后越好，風(fēng)險(xiǎn)越低;預(yù)后越差，風(fēng)險(xiǎn)越高。

3.1.2 社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)度的主要影響因素有 ①醫(yī)生技術(shù)影響力:學(xué)術(shù)威望越高、影響力越強(qiáng)的醫(yī)生，越容易獲得患方的認(rèn)同，發(fā)生醫(yī)療糾紛的可能性越低。②患者及家屬對(duì)疾病治療結(jié)果的期望與疾病預(yù)后的差異:猝死、急性病發(fā)作患者形成醫(yī)療糾紛的比例遠(yuǎn)大于久治不愈死亡、慢性病的患者。因此，患方對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)越充分，對(duì)疾病治療結(jié)果的期望值和疾病實(shí)際預(yù)后越吻合，發(fā)生醫(yī)療糾紛的概率越低。③患者與新聞媒體的不實(shí)誤導(dǎo)。④醫(yī)患溝通問題:良好的醫(yī)患關(guān)系有助于醫(yī)務(wù)人員贏得患者的尊重和信任，有助于爭(zhēng)取患者的配合，以提高臨床療效;良好的醫(yī)患關(guān)系還有助于防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生。處理好醫(yī)患溝通問題是減少醫(yī)療糾紛十分重要的環(huán)節(jié)。⑤醫(yī)療法規(guī)的影響:隨著2002 年《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的頒布以及法律規(guī)定醫(yī)患舉證倒置的出臺(tái)，全國(guó)許多醫(yī)院醫(yī)療糾紛明顯上升。再加上近年來(lái)各地紛紛改變了患者醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷模式，增加了患者的自付比例，此舉更是激化了本來(lái)就不平靜的醫(yī)患關(guān)系，加劇了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3.2 按風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生原因的主體分 一般說(shuō)來(lái)，醫(yī)療糾紛的發(fā)生主要有醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者和社會(huì)三方面的原因。

3.2.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)(主要是醫(yī)院)方面的因素主要有［15］①醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度問題。②醫(yī)療技術(shù)問題。③醫(yī)院管理問題。④醫(yī)務(wù)人員的道德品質(zhì)、責(zé)任心和服務(wù)態(tài)度問題等。

3.2.2 患者方面的因素主要有［16］①患者及其家屬缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)和常識(shí)。②患者不配合診療。③患者不遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。④患者內(nèi)心的不平衡。⑤少數(shù)患者家屬借口醫(yī)療責(zé)任趁機(jī)敲詐院方。⑥個(gè)別患者家屬固執(zhí)偏激。

3.2.3 社會(huì)方面的因素主要有［16］①公眾法律意識(shí)、健康意識(shí)和生命價(jià)值意識(shí)的提高。②醫(yī)療服務(wù)的高風(fēng)險(xiǎn)性、群眾對(duì)醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)不足和某些新聞媒體的不當(dāng)炒作。盡管醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展日新月異，但隨著醫(yī)學(xué)模式與疾病譜的改變，醫(yī)學(xué)上仍然面臨的眾多的疑難雜證，未知領(lǐng)域還很多，醫(yī)學(xué)發(fā)展的局限性和個(gè)體疾病的復(fù)雜性，造成了醫(yī)療服務(wù)中許多不可預(yù)見的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。如醫(yī)療意外、過(guò)敏反應(yīng)、藥品毒副作用等都可能引起醫(yī)療糾紛。而近年來(lái)，新聞媒體加大了關(guān)注醫(yī)療糾紛的力度，其中有一些媒體的不當(dāng)操作，使個(gè)別心存不軌的患方以“曝光”威脅醫(yī)院，對(duì)醫(yī)療糾紛起到了推波助瀾的作用。

3.3 按風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生常見原因分［17］

3.3.1 責(zé)任心不強(qiáng) ①醫(yī)務(wù)人員對(duì)危重急救患者救治不積極，推諉扯皮，或因?yàn)殡x崗、脫崗、漏崗等原因貽誤救治時(shí)機(jī)。②各種規(guī)章制度落實(shí)不到位，存在有薄弱環(huán)節(jié)。③服務(wù)措施不到位，如對(duì)患者及家屬尋求幫助未及時(shí)解決或反應(yīng)。④工作毛糙、馬虎導(dǎo)致錯(cuò)誤或使患者失去信任。⑤不尊重患者的人身權(quán)利，未及時(shí)維護(hù)患者的知情權(quán)、隱私權(quán)。⑥醫(yī)療文書管理不嚴(yán)，讓患者看到未按嚴(yán)格要求書寫的醫(yī)療文書。

3.3.2 醫(yī)務(wù)人員專業(yè)素質(zhì)低 ①專業(yè)不熟，經(jīng)驗(yàn)不足而無(wú)上級(jí)醫(yī)師指點(diǎn)，或未全面考慮，過(guò)分草率導(dǎo)致誤診、漏診或診斷不及時(shí)延誤治療。②過(guò)多依賴影像學(xué)等其他輔助檢查，不進(jìn)行正常的問病史、查體而導(dǎo)致誤診、漏診延誤治療。③對(duì)某些潛在危險(xiǎn)性患者預(yù)后估計(jì)不足，重視不夠?qū)е虏涣己蠊?。④?jīng)驗(yàn)不足，過(guò)分檢查，特別是有創(chuàng)檢查，導(dǎo)致患者不必要經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)或人身?yè)p傷。⑤用藥不當(dāng)導(dǎo)致疾病加重或無(wú)緩解，藥物反應(yīng)、藥物中毒等。⑥各種診療操作如腰穿、腹穿、氣管切開等不規(guī)范，造成不良后果，或進(jìn)行不合理、不必要有創(chuàng)診療措施。⑦手術(shù)操作不熟練、不規(guī)范、不合理造成不良后果，如將小兒腎臟當(dāng)腫瘤切除，關(guān)鍵器官切除過(guò)多等。⑧術(shù)前、術(shù)后處理不當(dāng)，如術(shù)前檢查不全面，術(shù)前病歷討論不充分，對(duì)術(shù)中出現(xiàn)的問題準(zhǔn)備不足，導(dǎo)致不良后果等。⑨對(duì)手術(shù)危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，估計(jì)不全，術(shù)前談話交代不到位。⑩醫(yī)療文書書寫不全面、不規(guī)范、不真實(shí)或出現(xiàn)錯(cuò)誤，常見的如門診病歷及重要內(nèi)容漏寫，錯(cuò)寫導(dǎo)致不良后果。

3.3.3 醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)差 ①服務(wù)態(tài)度不好，接待患者漫不經(jīng)心，態(tài)度冷淡、語(yǔ)言生硬，甚至訓(xùn)斥患者，解釋問題不耐心。②費(fèi)用問題，不合理收費(fèi)，如多收、亂收、私收等。③收受、索要患者錢物，接受請(qǐng)吃，按紅包大小定服務(wù)檔次等，導(dǎo)致患者心里不平衡。④私接患者，延誤診斷和治療。⑤醫(yī)務(wù)人員技術(shù)走穴，導(dǎo)致不良后果。⑥醫(yī)務(wù)人員行業(yè)素質(zhì)差，有意貶低他人或他院的診療方案，打擊別人，抬高自己，導(dǎo)致誤聽誤信。

4 對(duì) 策

如何減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，最大限度降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，給醫(yī)院管理者帶來(lái)了新的課題和思索。醫(yī)院應(yīng)該通過(guò)預(yù)防、處理、解決三個(gè)階段的不斷努力來(lái)防范醫(yī)療糾紛和降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

4.1 預(yù)防階段 “不治已病治未病”是祖國(guó)醫(yī)學(xué)精髓，預(yù)防的理念高于治療。如果把預(yù)防的理念用于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)也是最高明的方法，是唯一的捷徑，因?yàn)闊o(wú)論多么好的處理也莫過(guò)于預(yù)防［10］。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防階段包括［18-19］:

4.1.1 加強(qiáng)質(zhì)量教育，強(qiáng)化法律意識(shí) ①開展對(duì)全院職工的質(zhì)量意識(shí)教育，使廣大職工充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)療質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展，提高全院職工的醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)。②醫(yī)務(wù)部定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量情況通報(bào)，分析原因，目的是減少缺陷，保證醫(yī)療質(zhì)量。③完善醫(yī)德醫(yī)風(fēng)自我約束機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員語(yǔ)言技巧訓(xùn)練，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，營(yíng)造融合的、有建設(shè)性溝通氛圍，幫助患者早日康復(fù)。④加強(qiáng)法制觀念，學(xué)習(xí)法律知識(shí)和醫(yī)療事故處理?xiàng)l例，通過(guò)學(xué)習(xí)醫(yī)療糾紛的防范與處理，增強(qiáng)自我保護(hù)能力。

4.1.2 落實(shí)規(guī)章制度，提高業(yè)務(wù)水平 ①加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療技術(shù)操作規(guī)程，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平。②認(rèn)真落實(shí)院科兩級(jí)會(huì)診制度、三級(jí)醫(yī)師查房工作制度、急危重癥、死亡病例、術(shù)前病例討論制度、崗位技能考核制度、查對(duì)制度等。③對(duì)不執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的醫(yī)生實(shí)行責(zé)任追究制度，與晉升職稱、評(píng)定工資掛鉤，嚴(yán)防差錯(cuò)再次發(fā)生。④在每次院周會(huì)上反復(fù)強(qiáng)調(diào)醫(yī)療安全，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行安全意識(shí)教育，強(qiáng)化責(zé)任心和自我保護(hù)意識(shí)。⑤實(shí)行非懲罰性不良事件報(bào)告制度，并組織管理者及專家進(jìn)行分析和預(yù)防。

4.1.3 加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控，規(guī)范病歷書寫 ①建立和完善個(gè)人、科室、醫(yī)院三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)，著重抓好環(huán)節(jié)控制和過(guò)程控制。②充分發(fā)揮科主任、護(hù)士長(zhǎng)在質(zhì)量管理中的重要作用，發(fā)生醫(yī)療糾紛，當(dāng)事科室主任、護(hù)士長(zhǎng)必須積極參與配合上級(jí)部門進(jìn)行調(diào)查處理，處理不完，不予解脫。③病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平的具體體現(xiàn)，也是醫(yī)院總體水平的一個(gè)方面，也是處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。切實(shí)改變醫(yī)務(wù)人員重干輕寫、筆下草率的不良習(xí)慣;對(duì)新畢業(yè)和新聘用的醫(yī)師、護(hù)士重點(diǎn)進(jìn)行病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)，并進(jìn)行嚴(yán)格考核。

4.1.4 嚴(yán)格實(shí)施獎(jiǎng)懲，加強(qiáng)便民設(shè)施 要把醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣，作為評(píng)選先進(jìn)的重要條件。對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量好的科室和個(gè)人在年終給予獎(jiǎng)勵(lì)表彰;對(duì)醫(yī)療質(zhì)量不高，糾紛、差錯(cuò)頻發(fā)的要限期整改;對(duì)于連續(xù)發(fā)生兩次以上差錯(cuò)、醫(yī)療糾紛者，要加強(qiáng)教育，嚴(yán)肅處理;對(duì)發(fā)生醫(yī)療事故者要嚴(yán)肅追究其責(zé)任。為患者提供方便的服務(wù)設(shè)施，在醫(yī)院的門診大廳懸掛“當(dāng)與患者發(fā)生矛盾時(shí)，患者永遠(yuǎn)是對(duì)的”、“服務(wù)在患者開口之前”等標(biāo)語(yǔ)，以爭(zhēng)取更多患者及家屬的理解與支持。

4.1.5 研制防范工具，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)控制 積極吸取國(guó)外先進(jìn)做法，進(jìn)一步完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理制度，同時(shí)進(jìn)一步從干涉入手，強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防和處理，針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)科室和部門，結(jié)合自身實(shí)際，努力開發(fā)研制切實(shí)可行、指導(dǎo)性強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)防范工具，從實(shí)際操作層面將可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)降低到最低限度。

4.2 處理階段

4.2.1 處理醫(yī)療糾紛的方法 醫(yī)療糾紛的處理是一門高難度的藝術(shù)。鑒于醫(yī)療糾紛調(diào)處的復(fù)雜性，在醫(yī)療糾紛調(diào)處過(guò)程中講究方法尤為重要。一般方法應(yīng)是“認(rèn)真傾聽，勿亂表態(tài)，冷熱得當(dāng)，因例調(diào)節(jié)”。在接待調(diào)處過(guò)程中應(yīng)始終保持清醒的頭腦，熱情接待，認(rèn)真傾聽雙方的陳述意見，并作好記錄，對(duì)其中過(guò)激的言行要保持冷靜，切忌態(tài)度生硬、激動(dòng)發(fā)怒，也不應(yīng)拖延或應(yīng)付了事。在未查清楚事實(shí)和分析之前，個(gè)人不應(yīng)隨意表態(tài)、認(rèn)定是非對(duì)錯(cuò)或作出不切實(shí)際的調(diào)處決定。要在尊重事實(shí)和法律面前人人平等的前提下，視不同病例妥善調(diào)節(jié)［16］。

4.2.2 處理醫(yī)療糾紛的技巧［20］①一些糾紛在現(xiàn)場(chǎng)燃起“戰(zhàn)火”時(shí)，患者或家屬往往情緒激動(dòng)、大吵大鬧并在現(xiàn)場(chǎng)引起圍觀，有時(shí)還會(huì)引起其他患者的打抱不平。這時(shí)首要的任務(wù)是想方設(shè)法讓矛盾雙方分開，以維護(hù)醫(yī)療秩序，保護(hù)醫(yī)護(hù)人員安全?？勺尰颊唠x開現(xiàn)場(chǎng)，或請(qǐng)患者到辦公室坐下商談，耐心傾聽患者的投訴，使患者逐漸息怒。②對(duì)于患者因醫(yī)護(hù)人員服務(wù)不到位、就診不方便引起的不滿，在耐心傾聽患者的訴說(shuō)時(shí)，表示理解和贊同，這時(shí)患者的憤怒往往有所下降，再由處理人員代表院方向患者表示歉意，盡量滿足患者的要求，必要時(shí)由當(dāng)事人當(dāng)面向患者賠禮道歉。③對(duì)于醫(yī)療沒有過(guò)失，只是由于患者缺乏醫(yī)學(xué)常識(shí)，對(duì)診療行為不理解造成的糾紛，耐心向他們講解有關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)、診療的風(fēng)險(xiǎn)性、可能出現(xiàn)的副作用及副作用的預(yù)防等，得到他們的理解和信任，使矛盾大事化小、小事化了。④有些患者無(wú)論你如何解釋，非要醫(yī)院賠錢，否則就會(huì)曝光媒體。在醫(yī)務(wù)人員沒有過(guò)失的情況下，要據(jù)理力爭(zhēng)，正告患者醫(yī)院是不怕患者的胡攪蠻纏和媒體曝光的，可告知患者索賠的依據(jù)和方法，讓患者通過(guò)法律等正常途徑獲得賠償。⑤對(duì)于目無(wú)法紀(jì)、圍攻辱罵、毀壞公物、行兇毆打、無(wú)理取鬧的少數(shù)患者和家屬，要有自我保護(hù)意識(shí)。處理此類糾紛，要協(xié)同保衛(wèi)科、地方公安部門一起處理，對(duì)醫(yī)務(wù)人員、財(cái)物造成損傷的，堅(jiān)決要求賠償?shù)狼浮?/p>

4.3 解決階段

4.3.1 一般解決途徑［21］目前醫(yī)療糾紛解決通常有三種途徑，分別是醫(yī)患雙方自行協(xié)商、衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)調(diào)解和人民法院訴訟，但是這三種途徑在實(shí)際操作中均遇到種種困難。醫(yī)患雙方協(xié)商解決雖然程序簡(jiǎn)單方便，但因醫(yī)院和患者雙方缺乏信任，很難形成一致意見，反而容易將矛盾進(jìn)一步激化;由于人們通常存在衛(wèi)生行政部門與醫(yī)院有附屬關(guān)系的觀念，患者也因質(zhì)疑衛(wèi)生行政調(diào)解的公正性，而不愿去衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)調(diào)解;人民法院訴訟解決醫(yī)療糾紛作為最正規(guī)的解決方法，但始終存在著訴訟成本高、時(shí)間長(zhǎng)等缺陷，醫(yī)療糾紛的審理時(shí)間多以年計(jì)算，醫(yī)療事故受害者的損失難以得到及時(shí)的救濟(jì)。而患者往往因病致貧，支付不起昂貴的醫(yī)療費(fèi)，在時(shí)間上也等不起。這導(dǎo)致許多患者及其家屬不愿走司法途徑解決醫(yī)療糾紛，而選擇了醫(yī)鬧等不正常的解決渠道。在此情況下，如果能有一個(gè)既懂專業(yè)知識(shí)又和醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有多大關(guān)系，醫(yī)患雙方都接受的中立調(diào)解機(jī)構(gòu)從中調(diào)解，顯然不僅能讓醫(yī)院避免醫(yī)鬧之苦，也能及時(shí)維護(hù)患者的利益，是一種雙贏的選擇。

4.3.2 第三方調(diào)解解決途徑［21］調(diào)解是我國(guó)法制建設(shè)中一項(xiàng)獨(dú)特的制度，具有第三方主持、調(diào)解方中立、案件處理快捷等優(yōu)勢(shì)。醫(yī)療糾紛是平等民事主體之間發(fā)生的一類民事糾紛，屬于可以調(diào)解的范圍。在現(xiàn)有法律制度下，通過(guò)由保險(xiǎn)公司、公安、司法、醫(yī)學(xué)會(huì)等部門聯(lián)合組成的第三方介入醫(yī)療糾紛的處理，無(wú)疑是目前非訴訟解決醫(yī)療糾紛的最好方式。由于第三方社會(huì)地位中立，不在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)之下，能有效打消患者“這個(gè)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院是一伙”的顧慮。同時(shí)，在醫(yī)患之間建立一個(gè)緩沖地帶，為雙方提供一個(gè)溝通、協(xié)商的平臺(tái)，為醫(yī)療糾紛中的弱方提供證據(jù)、法律方面的援助。從實(shí)踐來(lái)看，我國(guó)部分地方已采取了這種第三方調(diào)解醫(yī)療糾紛的模式，取得了良好的效果。

4.3.3 醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)解決途徑［19］實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，可有效地化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。具體方法是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)護(hù)人員共同上繳保險(xiǎn)費(fèi)，醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，由保險(xiǎn)公司或保險(xiǎn)公司委托的醫(yī)療糾紛鑒定調(diào)節(jié)處理機(jī)構(gòu)出面，協(xié)商理賠，從而把醫(yī)務(wù)人員從醫(yī)療糾紛困擾中解脫出來(lái)。

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