低參數(shù)超聲乳化治療晶狀體半脫位白內(nèi)障患者臨床觀察△

王 樂 陳 偉 邵 毅 葉向彧 毛益輝

晶狀體懸韌帶在本身因素或直接(間接)外力等作用下，均可發(fā)生離斷，造成晶狀體半脫位。部分由外傷、青光眼、葡萄膜炎、先天性因素等導(dǎo)致晶狀體半脫位的白內(nèi)障患者，由于容易造成晶狀體懸韌帶斷離，可使晶狀體墜入玻璃體內(nèi)，并可由多種原因引起青光眼而危及視力，給手術(shù)帶來很大難度。隨著白內(nèi)障超聲乳化吸出手術(shù)技巧的不斷提高，尤其是特殊類型白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的不斷豐富，臨床治療白內(nèi)障的手術(shù)適應(yīng)證不斷拓寬，并在實踐中取得了較為滿意的效果。目前白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)一般采用高參數(shù)設(shè)置，即高負(fù)壓、高能量比、高流速，其手術(shù)安全性及有效性得到廣泛認(rèn)同。但伴有晶狀體半脫位的白內(nèi)障中，如采用高參數(shù)設(shè)置，將對晶狀體懸韌帶產(chǎn)生較大二次損傷，不利于術(shù)后人工晶狀體植入、視力恢復(fù)等［1］。而如果采用低參數(shù)設(shè)置進行手術(shù)，晶狀體懸韌帶壓力減輕，提高了手術(shù)安全性，術(shù)后恢復(fù)快、人工晶狀體居中性好，無明顯并發(fā)癥發(fā)生［2］。為探討Infiniti低參數(shù)設(shè)置(Alcon公司)對晶狀體半脫位性白內(nèi)障治療的有效性和安全性，我們采用前瞻性臨床研究方法對2010年3月至2011年6月在廈門眼科中心白內(nèi)障科確診的10例晶狀體半脫位性白內(nèi)障患者進行低參數(shù)超聲乳化手術(shù)，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2010年3月至2011年6月收治的白內(nèi)障患者1856例，術(shù)前檢查裸眼視力、最佳矯正視力、眼壓、角膜屈光狀態(tài)、角膜內(nèi)皮計數(shù)、角膜地形圖、眼部B超、IOLmaster等，其中晶狀體半脫位患者17例(17眼)，男11例(14眼)，女6例(3眼);年齡52.3～78.5(65.4±15.3)歲。17例患者中確診為白內(nèi)障伴晶狀體半脫位10例10眼，其中男7例，女3例，年齡47.0～68.0(59.3±6.7)歲。白內(nèi)障程度按照 Emery核硬度分級標(biāo)準(zhǔn)進行分級［3］。具有外傷史和青光眼手術(shù)史者7眼，馬凡綜合征患者2眼，剝脫綜合征1眼。術(shù)前裸眼視力:數(shù)指～0.02者2眼，0.03～0.1者5眼，0.1～0.2者3眼;散瞳驗光:最佳矯正視力≤0.2者7眼，≥0.3者3眼;眼壓為9.2～17.1 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)。散瞳檢查晶狀體脫位情況:晶狀體半脫位位于顳上側(cè)者2眼，顳下側(cè)者3眼，鼻下側(cè)者2眼，鼻上側(cè)者3眼;散瞳檢查晶狀體脫離范圍:脫位范圍90°～180°者8眼、脫位范圍＜90°者2眼。6眼在脫位的晶狀體與睫狀溝之間可見細(xì)而密的晶狀體懸韌帶;2眼晶狀體赤道部向中心凹陷呈缺損畸形;馬凡綜合征患者眼底均表現(xiàn)為高度近視的視盤顳側(cè)弧形斑和紋理狀視網(wǎng)膜改變。所有晶狀體半脫位均位于后房。術(shù)前排除晶狀體半脫位以外的手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，采用球后、球旁麻醉。于角膜曲率最大方位選擇上方或顳側(cè)行角膜緣隧道切口入前房，主切口順時針3個鐘點方位角膜緣內(nèi)1 mm做輔助切口，前房內(nèi)注入黏彈劑(應(yīng)用Alcon公司的DiscVisc以及Bausch＆Lomb的透明質(zhì)酸鈉軟殼技術(shù))。在晶狀體脫位范圍中央做晶狀體前囊膜小瓣，使用撕囊鑷將晶狀體前囊膜小瓣向左右方向分別進行具有對抗力的連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑約5.5 mm，水分離晶狀體核。進入Infiniti超聲乳化程序，OZIL扭動模式，采用低參數(shù)設(shè)置(瓶高75 cm，負(fù)壓150 mm-Hg，流速20 mL·min－1，能量30%～80%)，原位超聲乳化吸出混濁的晶狀體［4］;術(shù)中應(yīng)用chop鉤對抗囊袋牽拉張力以保護囊袋及減輕懸韌帶張力［5］。然后植入囊袋張力環(huán)(直徑13 mm)以穩(wěn)定囊袋［6］，進入I/ A程序(瓶高70 cm，負(fù)壓250～400 mmHg，流速20 mL·min－1)，吸出殘留皮質(zhì)。向前房及囊袋內(nèi)注入眼內(nèi)黏彈劑，采用人工晶狀體推注器植入人工晶狀體(Alcon:SA60AT)于囊袋內(nèi)。人工晶狀體目標(biāo)屈光為正視。清除眼內(nèi)黏彈劑。根據(jù)情況采用不同方法關(guān)閉手術(shù)切口。術(shù)后地塞米松靜脈輸液，局部妥布霉素地塞米松、普拉洛芬眼液滴眼等處理。手術(shù)均由同一經(jīng)驗豐富術(shù)者實施。本研究所涉及的全部研究方法均遵循《赫爾辛基宣言》，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，并獲得南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。全部受試患者均簽署知情同意書。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后觀察患者視力、最佳矯正視力、眼壓、人工晶狀體位置、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)等。隨訪時間為3～6個月。

2 結(jié)果

2.1 治療一般情況 10例患者手術(shù)均按計劃順利摘出了晶狀體，術(shù)中無一例核或皮質(zhì)墜入玻璃體內(nèi)，操作時晶狀體穩(wěn)定，操作順利，消除了晶狀體墜入玻璃體內(nèi)的危險。所有患者均一期植入人工晶狀體。治療3～6個月后，患者視力有顯著提高，人工晶狀體居中性良好，治愈率達100%。

2.2 治療前后各項檢測指標(biāo)評定結(jié)果 患者治療前及術(shù)后1個月的視力、眼壓及角膜內(nèi)皮計數(shù)情況見表1，由表1可以看出:術(shù)后未矯正遠(yuǎn)視力(uncorrected distance visual acuity，UCDVA)、最佳矯正遠(yuǎn)視力(best corrected distance visual acuity，BCDVA)較治療前明顯改善;患者視力從術(shù)前的數(shù)指/眼前～0.2 (UCDVA)及數(shù)指/眼前～0.6(BCDVA)提高到術(shù)后6個月的0.05～1.0(UCDVA)及0.1～1.0(BCDVA)。患者術(shù)前與術(shù)后眼壓無明顯差異，未出現(xiàn)高眼壓等嚴(yán)重并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)均較治療前有所減少，但術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率低，術(shù)后3 d為(9.87±2.72)%，術(shù)后1個月為(9.53±2.59)%，術(shù)后6個月為(9.91±3.19)%。

表1 患者治療前及術(shù)后1個月的視力、眼壓及角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)情況Table 1 Visual acuity，intraocular pressure and corneal endothelial cells count before and at 1 month after therapy

2.3 并發(fā)癥 患者在術(shù)后未見明顯角膜水腫、前房反應(yīng)、眼壓升高、黃斑水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后裂隙燈顯微鏡下觀察人工晶狀體居中性好，未發(fā)現(xiàn)人工晶狀體明顯偏心、角膜內(nèi)皮失代償?shù)炔l(fā)癥。

3 討論

晶狀體脫位在臨床上并不少見。晶狀體脫位的原因有先天性及后天性，先天性晶狀體脫位常見于發(fā)育不良的馬凡綜合征、同型胱氨酸尿癥、Marchesani綜合征及Ehlers-Danlos綜合征，后天性晶狀體脫位分外傷性和自發(fā)性，外傷性晶狀體脫位常伴外傷性白內(nèi)障形成，自發(fā)性晶狀體脫位是由于眼內(nèi)病變引起懸韌帶機械性伸長，如牛眼、葡萄腫、玻璃體條索牽引，眼內(nèi)腫瘤推擠，眼內(nèi)炎癥或變性所致。

晶狀體脫位的治療方法因脫位晶狀體所處位置的不同而異［7］。傳統(tǒng)的手術(shù)方法是前路大切口囊內(nèi)或囊外摘出，包括冷凍、硅膠、晶狀體圈匙或塑料滑板，其結(jié)果是傷口大，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥多，諸如玻璃體大量丟失，玻璃體與切口廣泛粘連，繼發(fā)青光眼、黃斑囊樣水腫、視網(wǎng)膜脫離及瞳孔改變等。常規(guī)白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)對硬核處理由于能量較大，容易損傷角膜內(nèi)皮等。

低參數(shù)白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)的出現(xiàn)和逐步完善提前推進了屈光性白內(nèi)障手術(shù)時代的到來，不僅解決了前房穩(wěn)定性差的問題，還減少了手術(shù)切口，有利于控制眼壓和淺前房的發(fā)生。采用低參數(shù)超聲乳化技術(shù)取出脫位的晶狀體，整個手術(shù)過程中眼壓控制良好，類似閉合性玻璃體切割，手術(shù)切口小，前房穩(wěn)定性好，并發(fā)癥明顯減少［8］。本研究采用低參數(shù)來評價手術(shù)方案前后一系列檢測指標(biāo)差異，探討一種更完美的、能夠重建或恢復(fù)眼正常生理功能和屈光狀態(tài)的個性化白內(nèi)障手術(shù)模式。

目前手術(shù)參數(shù)常規(guī)采用高參數(shù)設(shè)置(高流量、高負(fù)壓、高灌注、高能量)，高效快速處理不伴有晶狀體半脫位白內(nèi)障，然而對于伴有晶狀體半脫位的白內(nèi)障而言，高參數(shù)設(shè)置可能存在以下風(fēng)險:(1)更大的囊袋張力，從而導(dǎo)致晶狀體懸韌帶二次損傷;(2)黏彈劑吸除過快，缺乏對角膜內(nèi)皮保護;(3)前房浪涌現(xiàn)象明顯等。而低參數(shù)超聲乳化技術(shù)的主要優(yōu)點是:(1)前房擾動小，減少術(shù)中浪涌現(xiàn)象、淺前房及玻璃體脫出幾率;(2)降低黏彈劑吸除速度，有效保護角膜內(nèi)皮;(3)緩慢粉碎晶狀體核，增加手術(shù)安全性; (4)低灌注壓減少對晶狀體懸韌帶張力，減少懸韌帶二次損傷。超聲乳化吸出半脫位晶狀體需要手術(shù)技巧相對較高，本研究采用超聲乳化吸出半脫位的晶狀體，術(shù)中采用低參數(shù)設(shè)置(低流量、低負(fù)壓、低灌注、低能量)，低流量及低負(fù)壓具有更穩(wěn)定的淺前房，低灌注減少對囊袋壓力，避免玻璃體脫出前房［9-10］。而此手術(shù)的關(guān)鍵及手術(shù)技巧有:(1)晶狀體半脫位超聲乳化時，水分離核應(yīng)充分，盡力將核娩出囊袋，防止再行超聲致囊袋受力不均，從而擴大脫位面積; (2)晶狀體核前、后面注入黏彈劑，即充分保護角膜內(nèi)皮及晶狀體囊袋，也可阻止部分玻璃體脫出;(3)對于晶狀體核硬度較小者，超聲乳化粉碎應(yīng)主要依靠強有力的吸引力，以明顯縮短手術(shù)時間;(4)根據(jù)晶狀體核硬度，控制術(shù)中超聲能量，手術(shù)中最高輸出超聲能量設(shè)定為55%～60%，實際輸出超聲能量為25%～35%;(5)術(shù)中應(yīng)綜合眼部情況決定人工晶狀體植入方式、類型和時期。本研究中10例患者懸韌帶離斷范圍＜180°，隨訪發(fā)現(xiàn)植入囊袋張力環(huán)效果顯著，而離斷范圍過大者宜行囊內(nèi)摘出而不主張施行張力環(huán)植入［11-12］。

綜上所述，隨著白內(nèi)障手術(shù)觀念的轉(zhuǎn)變，手術(shù)技巧、手術(shù)設(shè)備的不斷改進與完善以及相關(guān)眼科光學(xué)檢查與評價技術(shù)的迅速發(fā)展，超聲乳化儀參數(shù)設(shè)計與白內(nèi)障患者的關(guān)系越來越密切。本研究發(fā)現(xiàn)，在年齡較輕的、無嚴(yán)重的角膜水腫、葡萄膜炎或玻璃體混濁的晶狀體半脫位合并白內(nèi)障患者中，低流量、低負(fù)壓、低灌注超聲乳化技術(shù)聯(lián)合囊袋張力環(huán)及后房型人工晶狀體植入是可行的，能減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，并可獲得較好的術(shù)后視力。

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