個(gè)性化顯微斜視矯正術(shù)矯正兒童斜視的臨床研究△

董雯佳 裴重剛 邵 毅 周 瓊 易敬林 劉新華 李漢林

斜視是常見的兒童眼病，患病率高達(dá)4%，而且有逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重時(shí)?？蓪?dǎo)致功能性失明［1-3］。在兒童斜視患者中共同性斜視是最主要的斜視之一，因此這部分兒童患者的治療越來越受到關(guān)注。斜視治療方法各異、療程較長(zhǎng)，容易復(fù)發(fā)，造成患者及家長(zhǎng)存在較大的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［4］。而顯微斜視手術(shù)干預(yù)是目前有效方法之一，成功率在50% ～90%之間［5］，而術(shù)后角膜神經(jīng)修復(fù)、淚膜改變和角膜散光的存在嚴(yán)重影響患者術(shù)后舒適度和裸眼視力。目前，顯微手術(shù)切口的形狀、長(zhǎng)度和位置常被認(rèn)為是影響角膜散光和角膜神經(jīng)修復(fù)的關(guān)鍵因素。本研究在角膜地形圖引導(dǎo)下行顯微斜視手術(shù)矯正兒童斜視，并設(shè)對(duì)照組，比較患者術(shù)后角膜散光、屈光及淚膜狀態(tài)的差異，以期為斜視患者個(gè)體化手術(shù)的進(jìn)展提供臨床依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究方法，選取年齡、病程等重要非試驗(yàn)因素，按不平衡指數(shù)最小的分配原則將2010年2月至9月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診有兒童斜視住院患者40例60眼隨機(jī)分為2組:A組:采用常規(guī)角膜緣結(jié)膜切口斜視矯正術(shù)20例(30眼)，B組:在角膜地形圖引導(dǎo)下做穹隆部結(jié)膜切口行斜視矯正術(shù)20例(30眼)，其中A組男12例、女8例，年齡(8±5)歲;B組男12例、女8例，年齡(8±4)歲。雙眼手術(shù)者20例(47.5%)，右眼手術(shù)者 12例(32.5%)，左眼手術(shù)者 8例(20.0%);共同性內(nèi)斜視12例，共同性外斜視28例，均為首次手術(shù)患者。術(shù)前2組患者性別、眼別構(gòu)成、散光軸向構(gòu)成及年齡、術(shù)前角膜散光值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＞0.05)。根據(jù)“80%把握度下每組樣本例數(shù)公式n=15.6R+1.6”確定本研究各組樣本量約20例［6］。全部病例術(shù)前均行常規(guī)眼科檢查:排除外眼、眼前節(jié)、眼底及屈光間質(zhì)病變。眼肌學(xué)?？茩z查:斜視度檢查分別采用角膜映光、三棱鏡遮蓋法檢查5 m(看遠(yuǎn))及33 cm(看近)的客觀斜視度。雙眼視覺功能的檢查采用Bagolini線狀鏡、同視機(jī)、Titmus立體圖形。排除眼部其他器質(zhì)性病變。本研究所涉及的全部研究方法均遵循《赫爾辛基宣言》，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，并獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。全部受試患者均對(duì)本研究知情并同意作為研究對(duì)象納入該研究，均簽署知情同意書。

1.2 診斷及入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)向正前方注視時(shí)，雙眼或單眼眼位向內(nèi)側(cè)或外側(cè)偏斜;(2)眼球運(yùn)動(dòng)無(wú)障礙，在任何注視方向斜視角無(wú)變化;(3)左右眼分別注視時(shí)的斜視角相等或相差≤5°(8.5△)，但旁中心注視者在雙眼分別注視時(shí)的斜視角不相等;(4)向上、下方注視時(shí)的斜視角相差＜10△。

1.2.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)未使用影響淚液分泌及淚膜穩(wěn)定的藥物;(2)排除眼科疾患，如角膜病、倒睫、青光眼、干眼癥等;(3)排除全身結(jié)締組織病及自身免疫性疾病;(4)排除所有術(shù)前和術(shù)后各項(xiàng)淚膜功能及角膜地形圖檢查不合作者，以及隨訪不能合作者。

1.3 手術(shù)方法 給予全身麻醉后(均以20 g·L-1利多卡因注射液結(jié)膜下麻醉)，常規(guī)消毒鋪巾，手術(shù)顯微鏡下(×5倍)做結(jié)膜切口及肌肉的分離:A組采用常規(guī)角膜緣結(jié)膜切口斜視矯正術(shù)，B組在角膜地形圖引導(dǎo)下做穹隆部結(jié)膜切口行斜視矯正術(shù)(根據(jù)角膜地形圖測(cè)定結(jié)果，結(jié)合角膜厚度和神經(jīng)分布情況，角膜緣標(biāo)定角膜屈光力最強(qiáng)的軸線方位附近)。斜視手術(shù)結(jié)束后結(jié)膜間斷縫合2針。術(shù)后采用3 g·L-1氧氟沙星滴眼液、1 g·L-1雙氯芬酸鈉滴眼液滴眼及3 g·L-1氧氟沙星眼膏涂術(shù)眼。所有病例均由同一名醫(yī)師手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 角膜地形圖檢查 采用計(jì)算機(jī)輔助的ALLEGRO Oculyzer(眼前節(jié)診斷系統(tǒng))，每一樣品均由同一熟練技師操作，分別記錄術(shù)前1 d、術(shù)后1周及術(shù)后2周角膜前表面平均屈光度(Km)和散光值(Astig)。

1.4.2 眼表癥狀評(píng)分和眼表指數(shù) 詳細(xì)詢問患者眼部有無(wú)干澀、異物和視疲勞等主觀不適感，無(wú)癥狀為0分，偶爾出現(xiàn)癥狀為0.5分，間斷出現(xiàn)輕度癥狀為1分，持續(xù)出現(xiàn)明顯癥狀為2分。眼表指數(shù)(ocular surface disease index，OSDI)量表問卷包括12個(gè)問題，內(nèi)容涉及眼表癥狀、視覺相關(guān)功能、環(huán)境刺激三個(gè)方面。評(píng)分從0～100分，評(píng)分與患者的主覺嚴(yán)重程度具有良好的相關(guān)性，分?jǐn)?shù)越高表明患者主覺的干眼程度越嚴(yán)重。OSDI評(píng)分采用2000年由Nelson設(shè)計(jì)量表［2］的中文譯本對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行問卷調(diào)查。OSDI內(nèi)容包括:(1)在上周你是否經(jīng)歷過下述情況:眼睛對(duì)光線敏感?(2)……(12)在上周你的眼睛是否在下列情況下感覺不舒服:有空調(diào)的地方?所有時(shí)間4分，大多數(shù)時(shí)間3分，一半時(shí)間2分，有時(shí)1分，幾乎沒有0分。對(duì)于答案不確定的問題患者可不予作答。OSDI=各題相加的總分/所有答題數(shù)×25。

1.4.3 淚膜四項(xiàng) 淚膜破裂時(shí)間(break-up time， BUT)、角膜熒光素染色(fluorescein staining，F(xiàn)L)、基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)(SchirmerⅠtest，ST)及淚河高度測(cè)量，并檢查另一眼(未手術(shù)眼)作為對(duì)照。FL:將“熒光條”(天津晶明公司)放入患者下穹隆結(jié)膜，囑其瞬目，采用0～12分制記錄染色結(jié)果，即將角膜劃分為4個(gè)象限，每一象限根據(jù)染色程度和面積評(píng)0～3分。ST:采用標(biāo)準(zhǔn)的5 mm×35 mm濾紙(博士倫公司提供)測(cè)量，不使用表面麻醉狀態(tài)下5 min的濕長(zhǎng)。下瞼中央淚河高度使用直尺在裂隙燈顯微鏡下測(cè)量(放大倍數(shù)為10×1)。每眼測(cè)3次，取平均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件。Km的比較用方差分析，散光度及BUT比較用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)前后角膜散光分析結(jié)果 2組患者手術(shù)前后角膜散光分析結(jié)果見表1，由表1可以看出:2組患者術(shù)前的角膜前表面平均屈光度及散光值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(tKm=0.374、tAstig= -0.378，均為P＞0.05);2組患者術(shù)后1周角膜前表面平均屈光度及散光值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(tKm=-2.362、tAstig=2.989，均為P＜0.05);2組患者術(shù)后2周角膜前表面平均屈光度及散光值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(tKm=0.367、tAstig= -0.487，均為P＞0.05)。術(shù)后1周患者角膜前表面平均屈光度及散光值與術(shù)前相比:A組明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(tKm=-2.435、tAstig=3.489，均為P＜0.05)，B組變化不明顯，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(tKm=0.175、tAstig=-1.031，均為P＞0.05);術(shù)后2周2組患者角膜前表面平均屈光度及散光值與術(shù)前相比:A組恢復(fù)至術(shù)前水平，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(tKm=-0.50、tAstig=0.385，均為P＞0.05)，B組變化不明顯，差異也均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(tKm=0.098，tAstig=0.710，均為P＞0.05)。

2.2 2組患者手術(shù)前后眼表癥狀評(píng)分和淚膜修復(fù)情況比較 2組患者手術(shù)前后眼表癥狀評(píng)分和淚膜修復(fù)情況比較見表2，由表2可以看出:2組患者術(shù)前的眼表癥狀眼數(shù)、OSDI、BUT、ST、淚河高度及FL相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＞0.05);術(shù)后1周2組患者眼表癥狀眼數(shù)、OSDI、BUT及FL相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=13.323、11.546、2.345、2.022，均為P＜0.05)，2組患者ST、淚河高度相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.473、1.684，均為P＞0.05);術(shù)后2周2組患者的眼表癥狀眼數(shù)、OSDI、BUT、ST、淚河高度及FL相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.132、0.843、0.367、0.564、0.243、-0.846，均為 P＞0.05)。A組患者術(shù)后1周，眼表癥狀眼數(shù)、OSDI、BUT、ST、淚河高度及FL均出現(xiàn)異常，以眼表癥狀眼數(shù)、OSDI變化最為明顯，其次是ST明顯增多，再次為FL增多、BUT變短，而淚河高度變狹最為緩和(分別為180% ＞162% ＞133% ＞118% ＞68% ＞59%，%:代表術(shù)后淚膜恢復(fù)水平;t=16.243、10.346、2.845、2.132、-4.173、1.257，均為 P＜0.05)，至術(shù)后2周時(shí)患者的眼表癥狀眼數(shù)、OSDI、BUT、ST、淚河高度及FL已基本恢復(fù)至未發(fā)病眼水平(均為P＞0.05)。B組患者手術(shù)后，眼表癥狀眼數(shù)、OSDI、BUT、ST、淚河高度及FL在術(shù)后1周也均出現(xiàn)異常，規(guī)律與A組相仿(分別為130%＞129%＞112% ＞109% ＞85% ＞55%，t=9.682、10.734、5.636、2.005、-3.677、-1.098，均為P＜0.05)，至術(shù)后2周時(shí)患者的眼表癥狀眼數(shù)、OSDI、BUT、ST、淚河高度及FL也已恢復(fù)至未發(fā)病眼水平，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＞0.05)。

表1 2組在手術(shù)前后角膜散光分析結(jié)果Table 1 The outcome of corneal astigmatism in two groups before and after operation (φ/D)

表2 2組患者手術(shù)前后眼表癥狀評(píng)定情況Table 2 The outcome of assessment of ocular surface symptom in two groups before and after operation

3 討論

斜視是小兒眼科常見疾病，以往多采用直視下施行各類手術(shù)，術(shù)后易發(fā)生諸如鞏膜穿透、肌肉滑脫、出血、瘢痕等并發(fā)癥［7-10］。而目前常規(guī)顯微斜視矯正術(shù)，術(shù)后角膜神經(jīng)修復(fù)困難、淚膜不穩(wěn)定和角膜散光較大，使患者術(shù)后舒適度不佳，裸眼視力受到明顯影響。角膜地形圖檢查的出現(xiàn)和顯微斜視手術(shù)的逐步完善推進(jìn)了個(gè)體化斜視手術(shù)時(shí)代的到來［11-14］，不僅解決了術(shù)前原有的散光、減少了術(shù)后角膜散光，而且還減少了角膜傷口的神經(jīng)損傷，有利于角膜的正常愈合，尤其對(duì)于傷口愈合旺盛和神經(jīng)異常豐富的兒童斜視患者。

角膜地形圖采用偽彩和屈光力數(shù)據(jù)，能精確顯示角膜各徑線屈光力及散光值，能準(zhǔn)確計(jì)算出整個(gè)角膜表面成百上千的屈光度和曲率半徑，為臨床及科研提供了客觀的依據(jù)，并能探討手術(shù)及術(shù)后的角膜形態(tài)及屈光度變化?？芍笇?dǎo)兒童斜視手術(shù)切口位置及長(zhǎng)度設(shè)計(jì)，有助于兒童斜視患者手術(shù)方案的制定，在角膜知覺健康恢復(fù)的同時(shí)有效地矯正術(shù)前散光。

對(duì)眼外肌手術(shù)引起的淚膜功能變化，以往的研究多集中在ST、BUT及FL的檢測(cè)，這些檢查雖然方便易行，但受許多因素的影響［15］，還存在個(gè)體差異，特別是對(duì)于兒童患者進(jìn)行檢查時(shí)。本研究在以上檢查的基礎(chǔ)上行計(jì)算機(jī)輔助的角膜地形圖檢查，把角膜作為一個(gè)地勢(shì)通過各種顏色直觀地展現(xiàn)在人們面前，使臨床醫(yī)師觀看彩色編碼圖后非常容易地了解角膜的形態(tài)變化。各種角膜地形圖儀獲取的圖像實(shí)際上是覆蓋于角膜表面淚膜的形態(tài)，其具有精確度高、重復(fù)性好、無(wú)創(chuàng)傷的特點(diǎn)［16-17］。因此，越來越多研究者采用角膜地形圖儀檢查干眼患者，以了解其角膜表面規(guī)則性情況。本研究選取了角膜中央的屈光度參數(shù)、角膜表面的不規(guī)則參數(shù)，以及周邊角膜的角膜偏心率值(角膜偏心率值可作為角膜可能發(fā)生的屈光度改變的預(yù)測(cè)性因素［18］)。從而可以全面地反映角膜表面發(fā)生的變化。有研究角膜緣結(jié)膜切口較穹隆部結(jié)膜切口術(shù)后結(jié)膜瘢痕及眼部刺激癥狀嚴(yán)重［19］，但本研究表明顯微鏡下兩種結(jié)膜切口術(shù)后結(jié)膜傷口均呈線狀瘢痕愈合，且刺激癥狀較輕。

本研究觀察到斜視患者的肌止端均有不同的移位。內(nèi)斜視患者的外直肌止端距離角膜緣平均約7.2 mm，內(nèi)直肌止端距離角膜緣平均約4.5 mm;所有外斜視患者的外直肌止端距離角膜緣平均約6.0 mm，內(nèi)直肌止端距離角膜緣平均約5.8 mm;結(jié)果表明斜視偏斜側(cè)肌止端向前移位，且向?qū)?cè)后移。因此推測(cè)肌止端的移位也參與到斜視發(fā)生機(jī)制中。1992年P(guān)reslan等［20］對(duì)68例斜視(包括Duane綜合征、第6神經(jīng)麻痹性斜視及共同性斜視)患者觀測(cè)了手術(shù)前后角膜地形圖，結(jié)論是沒有特征性的變化。1996年王昆明等［21］對(duì)21例(30眼)患者進(jìn)行了手術(shù)前后角膜地形圖的檢查，結(jié)論是水平肌手術(shù)前后角膜地形圖各測(cè)量參數(shù)無(wú)顯著差異。本研究角膜地形圖檢查的結(jié)果表明，患者行顯微斜視矯正術(shù)后角膜地形圖沒有特征性的變化，與前兩者的結(jié)論相似。但對(duì)于垂直斜視及麻痹性、固定性斜視，是否引起角膜地形圖的改變有待進(jìn)一步研究。

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