缺血性腦血管病患者頸動脈顱外段病變的臨床研究

張 金，郭軍紅，王慧芳

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2008年7月—2009年11月在山西醫(yī)科大學(xué)第一院神經(jīng)內(nèi)科住院患者，經(jīng)頭顱CT或磁共振成像（MRI）證實(shí)為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)缺血性卒中患者142例，診斷均符合第四屆腦血管病會議修訂的標(biāo)準(zhǔn)［1］，年齡（67.28±12.13）歲，男98例，女44例。患者均為入院3d～5d內(nèi)行頸部血管彩超檢查，其中短暫性腦缺血發(fā)作患者19例，完全性腦梗死29例，進(jìn)展性腦梗死31例，腔隙性腦梗死43例，頸動脈系短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）后腦梗死23例，大面積腦梗死21例；有糖尿病史54例，高血壓病史83例，高血脂病史44例。排除標(biāo)準(zhǔn)：出血性腦血管?。荒X干、小腦梗死；有嚴(yán)重心、肝、肺、腎等疾??；昏迷；心源性腦栓塞。對照組：同年齡健康的人群45名，未使用任何藥物，年齡（66.44±9.74）歲，其中男31名，女14名，均無糖尿病、高血壓及嚴(yán)重心、肝、肺、腎等疾病者，無腦血管病發(fā)病史。兩組間性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 儀器與方法 頸動脈彩色多普勒超聲檢查采用HPImagePoint彩色多普勒聲像儀，7.5MHz線陣式探頭，由同一位超聲醫(yī)師完成頸動脈檢查?；颊呷⊙雠P位，充分暴露頸部，頭偏向檢查對側(cè)，采用縱橫兩個切面依次觀察頸總動脈及分叉處、頸內(nèi)動脈和頸外動脈顱外段。超聲常規(guī)顯示頸部動脈，觀察血管解剖形態(tài)、內(nèi)膜情況、有無斑塊形成，以及斑塊的形態(tài)、大小、性質(zhì)及管腔是否狹窄。依次檢查頸總動脈分叉部、頸內(nèi)及頸外動脈顱外段，測量頸總動脈分叉處近端1cm，頸總動脈分叉處以及頸內(nèi)動脈起始段1cm處后壁中膜厚度，IMT測量3次，取平均值，正常頸動脈內(nèi)中膜厚度＜1.0mm，厚度≥1.0mm表示內(nèi)膜粗糙，IMT值≥1.20mm，為動脈粥樣硬化斑塊形成。

頸動脈狹窄程度的判斷：在最大斑塊的位置，直徑狹窄百分率，計算公式為（原有管腔直徑－殘余管腔直徑）/原有管腔直徑×100%，分為正常、輕度狹窄（＜50%），中度狹窄（50%～69%）、重度狹窄（70%～99%）、閉塞。

斑塊聲像圖分為4型，扁平斑：內(nèi)膜面局部隆起或彌漫增厚，厚度1.3mm～1.5mm，呈均勻的中等或低回聲，內(nèi)膜線光滑；硬斑：內(nèi)膜面呈局限性強(qiáng)光斑，伴或不伴聲影；軟斑：斑塊形態(tài)不規(guī)則，呈不均勻的低等或中等回聲，見連續(xù)的回聲輪廓，部分長軸面呈“沙丘狀”；混合斑：為各類回聲的組合。

1.3 檢測指標(biāo) 所有患者入院第2天清晨均給予靜脈采血，采用高效液相色譜熒光監(jiān)測法測定血清同型半胱氨酸（HCY）濃度，采用免疫散射比濁法測定超敏C反應(yīng)蛋白（hs－CRP）含量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計量資料運(yùn)用U檢驗(yàn)及方差分析，計數(shù)資料運(yùn)用χ2檢驗(yàn)，所有數(shù)據(jù)分析均應(yīng)用SSPS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組頸動脈粥樣硬化斑塊的數(shù)目比較 病例組IMT值（1.13±0.27）mm，對照組IMT值為（0.81±0.18）mm，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。病例組中有102例患者檢出頸動脈斑塊，斑塊發(fā)生率71.8%，其中不穩(wěn)定斑塊（軟斑＋混合斑）占總斑塊數(shù)目48.1%，而對照組中有7例檢出斑塊，斑塊發(fā)生率為15.6%，不穩(wěn)定斑塊數(shù)僅占總斑塊數(shù)目20.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。詳見表1。

表1 兩組頸動脈粥樣硬化斑塊的數(shù)目比較

2.2 兩組頸動脈狹窄程度比較 在研究中發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定斑塊主要檢出患者多是TIA、完全性及進(jìn)展性卒中患者。病例組動脈狹窄中度以上的占57.1%，分別是閉塞占8.5%，重度狹窄占12%，中度狹窄占36.6%，而對照組中度以上狹窄占28.6%，兩組相比有統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表2。

表2 兩組頸動脈狹窄程度比較 例（%）

2.3 兩組HCY和hs－CRP水平比較（見表3）

3 討 論

顱外段頸動脈的硬化、斑塊的形成、管腔狹窄，是引起缺血性腦血管病的重要原因［2，3］。而本研究則對頸動脈顱外段動脈的IMT增厚、頸動脈斑塊的發(fā)生情況及頸動脈狹窄程度進(jìn)行了深入的研究，并探討其與腦梗死的關(guān)系。

表3 兩組HCY和hs－CRP水平比較（ ±s）

表3 兩組HCY和hs－CRP水平比較（ ±s）

組別 n HCY（mol/L） hs－CRP（mg/L）病例組 142 29.56±8.78 26.67±9.45對照組 45 10.33±9.46 9.78±8.89

本研究顯示，病例組IMT與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。IMT增厚與高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙等危險因素密切相關(guān)，是反應(yīng)頸動脈硬化的重要指標(biāo)，頸動脈IMT的增加被認(rèn)為能增加卒中的發(fā)生風(fēng)險。在Bots等［4］的研究中，發(fā)現(xiàn)頸總動脈IMT每增加一個標(biāo)準(zhǔn)差，患卒中的危險即增加34%。Csiba［5］通過超聲觀察發(fā)現(xiàn)，控制血管危險因素的藥物治療，如降脂、降壓、降血糖等藥物治療能夠延緩IMT病變的進(jìn)展速度，有可能減少未來發(fā)生心腦血管事件的概率。因此，對于有高血壓、高血脂、吸煙等危險因素的腦血管病患者，IMT的動態(tài)觀察有利于早期預(yù)防缺血性腦血管疾病的發(fā)生，并進(jìn)行臨床治療方法的選擇。但Held等［6］認(rèn)為，IMT增厚只是與腦血管事件存在相關(guān)性，卻不能反映后者的嚴(yán)重程度同，而斑塊不僅能與IMT一樣反映整體的動脈粥樣硬化負(fù)荷，且在預(yù)測心血管病性死亡和非致死性心肌梗死方面，比IMT增厚更有優(yōu)勢。

本研究結(jié)果表明，病例組斑塊數(shù)與對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），但對缺血性腦血管病患者，無論頸動脈顱外段的左右側(cè)、健患側(cè)，斑塊數(shù)目、斑塊的類型差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在本研究中發(fā)現(xiàn)，斑塊類型在正常組及病例組中的分布比例不一，在正常組中，不穩(wěn)定斑（軟斑＋混合斑數(shù)）占總斑數(shù)20%，而病例組不穩(wěn)定斑數(shù)比例可達(dá)48.1%。本結(jié)果與國內(nèi)鄒艷秋等［7］報道完全一致。缺血性腦血管病患者頸動脈顱外段狹窄程度主要與不穩(wěn)定斑塊有關(guān)，在本研究中發(fā)現(xiàn)病例組頸動脈狹窄的比例（中到閉塞）可占57.1%。Palak等［8］研究表明，缺血性腦血管病患者伴有不同程度的頸動脈狹窄，發(fā)生率達(dá)68%。Wityk等［9］報道白人、黑人缺血性腦血管病患者顱外頸動脈＞50%狹窄患病率分別為33%、15%。這些結(jié)果均與缺血性腦血管疾病明顯相關(guān)。

目前一些觀點(diǎn)認(rèn)為，低回聲和不均質(zhì)回聲斑塊較強(qiáng)回聲和均質(zhì)回聲斑塊發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的危險性高，等回聲斑塊更多與無癥狀的臨床狀態(tài)相關(guān)。而本研究中軟斑及混合斑主要是低回聲和不均質(zhì)回聲斑塊。頸動脈粥樣硬化斑塊形成后（尤其是軟斑、混合斑），不穩(wěn)定斑塊的破裂、出血、血栓形成以及栓子脫落是導(dǎo)致腦梗死的重要原因。Hollader等［10］認(rèn)為，頸動脈斑塊的組織形態(tài)學(xué)與缺血性卒中和TIA的關(guān)系較管腔狹窄程度更加密切。斑塊內(nèi)出血與頸動脈重度狹窄一樣危險，有研究結(jié)果顯示［11］，82%的斑塊內(nèi)出血伴有臨床癥狀，而纖維斑塊僅有62%的患者有臨床癥狀。對于軟斑及混合斑中超聲示其中不均勻的低回聲斑塊是相對不穩(wěn)定的斑塊，容易破裂、出血，形成血栓，隨血液流動到達(dá)顱內(nèi)，發(fā)生缺血性腦梗死的幾率很高。本研究中病變組粥樣硬化斑塊以扁平斑、軟斑及硬斑為多見，混合斑較少，而在完全性卒中及進(jìn)展性卒中患者中檢測出軟斑及混合斑的比例是很高的，因此提示臨床醫(yī)師必要時進(jìn)行早期干預(yù)性治療，以降低這部分患者腦梗死的發(fā)生率。

研究還發(fā)現(xiàn)缺血性腦血管病患者組的HCY和hs－CRP的血清水平明顯高于正常組，表明患者中的高HCY和hs－CRP水平與動脈硬化的程度明顯相關(guān)。在許多研究中可以應(yīng)用hs－CRP水平的測定來判斷斑塊的穩(wěn)定性，是否是潰瘍斑，且hs－CRP是獨(dú)立預(yù)測卒中的炎性標(biāo)志［12］，而同型半胱氨酸增高則是動脈硬化獨(dú)立的危險因素，可通過對血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的損害參動脈硬化的發(fā)生發(fā)展［13］。

綜上所述，超聲檢查技術(shù)已成為評價頸動脈粥樣硬化的首選影像學(xué)方法，對于有腦血管危險因素的人群，可應(yīng)用頸動脈超聲來評估其頸動脈粥樣硬化程度及斑塊形態(tài)，同時結(jié)合血清中的HCY和hs－CRP水平來判斷動脈硬化的進(jìn)展，應(yīng)盡早期給予維生素和他汀干預(yù)，可預(yù)防和減少腦血管不良事件的發(fā)生。

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