合理用藥案例分析(51)醫(yī)源性高血壓

1.患者簡介

患者，男，50歲，患原發(fā)性高血壓病和鼻竇炎、骨關(guān)節(jié)炎多年。患者除長期應(yīng)用降壓藥外，還經(jīng)常應(yīng)用萘甲唑啉滴鼻液或者麻黃素滴鼻液滴鼻，以及止痛藥物布洛芬和吲哚美辛。但患者血壓一直沒得到很好控制，盡管多次調(diào)整降壓藥的品種和用法。

2.分析

多種非處方和處方藥具有誘發(fā)高血壓作用。其機(jī)制為干擾腎排鈉功能、促使血管緊張素生成、激動(dòng)α－腎上腺能神經(jīng)、激活交感神經(jīng)和直接引起血管收縮。因此，應(yīng)用這些藥物不僅誘發(fā)血壓升高，還可影響降壓藥物的療效。

(1)鈉滯留

進(jìn)食或靜脈輸注過多的鈉鹽?？缮邉?dòng)脈血壓。許多外源性類固醇制劑產(chǎn)生鹽皮質(zhì)激素樣作用更可損傷腎臟的排鈉功能。雌激素類及口服避孕藥也可引起鈉潴留及促進(jìn)肝臟產(chǎn)生血管緊張素原，進(jìn)而增加血管緊張素Ⅱ的生成。本例中由于患者應(yīng)用了非甾體抗炎藥(NSAIDs)，防礙血管擴(kuò)張作用的前列腺素的合成，損害血管舒張機(jī)能，引起腎臟的尿鈉排泄抑制。這是臨床上常見的原本血壓治療良好的患者在NSAID用藥期間出現(xiàn)血壓治療的失控。

(2)腎上腺能及血管收縮機(jī)制

許多常用的非處方藥鼻減充血?jiǎng)┡浞街袨棣粒I上腺能神經(jīng)興奮劑，如偽麻黃堿、去甲麻黃堿，萘甲唑啉(本例中)，羥甲唑林。處方藥中血管收縮劑如哌醋甲酯(利他林)，麥角胺，甲氧胺福林。麻醉毒品如可卡因?yàn)樽畛Ｒ姷木衽d奮劑。這些藥有直接或間接由α－腎上腺能神經(jīng)受體介導(dǎo)的血管收縮性能?？煽ㄒ蛲ㄟ^阻斷神經(jīng)元對去甲腎上腺素再攝取并引起兒茶酚胺類釋放?？煽ㄒ蚩诜虮俏攵伎僧a(chǎn)生全身性去甲腎上腺素依賴的血管收縮及血壓升高。有報(bào)道，因吸食可卡因造成局灶性心肌壞死及腦中風(fēng)而致死病例，可卡因的毒害，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中也見到類似情況。甲氧氯普胺(胃復(fù)安)為多巴胺受體拮抗劑，偶可產(chǎn)生兒茶酚胺釋放及短暫血壓升高，特別易出現(xiàn)在嗜鉻細(xì)胞瘤患者中。必須認(rèn)清單胺氧化酶抑制劑可干擾兒茶酚胺代謝。有些存在天然能釋放腎上腺素類的物質(zhì)如酪胺(紅酒、干酪)或擬交感神經(jīng)藥，這些物質(zhì)遇到單胺氧化酶抑制劑會(huì)產(chǎn)生過多兒茶酚胺并出現(xiàn)嗜鉻細(xì)胞瘤樣癥狀。

β－受體阻滯劑的突然停藥也會(huì)導(dǎo)致β－腎上腺素能神經(jīng)過度興奮癥狀，通常出現(xiàn)心動(dòng)過速、震顫，甚至嚴(yán)重的高血壓，其與過度交感腎上腺能神經(jīng)激活有關(guān)。

(3)藥源性高血壓

環(huán)孢素A目前作為器官移植后及某些免疫疾患的重要免疫抑制劑而廣泛應(yīng)用。應(yīng)用后通常在60%～85%患者中出現(xiàn)血壓升高，尤其與皮質(zhì)激素合用時(shí)升壓作用更為明顯。多種因素參與了升壓機(jī)制，包括腎臟的排鈉干擾、血管內(nèi)皮功能和前列腺素生成的改變以及交感神經(jīng)傳導(dǎo)異常等。全身廣泛的血管收縮為本病的特征。本病治療主要在于有效的血管擴(kuò)張，長期應(yīng)用鈣拮抗劑可能有效。慢性腎衰患者長期應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素會(huì)引起血壓升高，這主要由于患者血細(xì)胞比容增加并伴有全身血管阻力上升時(shí)，血管內(nèi)血容量及血黏度急劇上升造成的結(jié)果?？赏ㄟ^減少促紅細(xì)胞生成素劑量以限制血細(xì)胞比容上升速率，預(yù)防血壓升高。

(4)醫(yī)療操作所致高血壓

任何血管造影術(shù)過程都可造成動(dòng)脈血栓，導(dǎo)致腎功能受損，或腎組織缺血，以致嚴(yán)重血壓升高。體外震蕩波碎石術(shù)有可能造成局部腎損傷及長期高血壓。

(5)本例患者同時(shí)患有慢性鼻竇炎，骨關(guān)節(jié)炎及原發(fā)性高血壓。在治療高血壓同時(shí)還要長期應(yīng)用萘甲唑啉或麻黃素滴鼻液及緩解關(guān)節(jié)痛的布洛芬或吲哚美辛，這都是造成血壓控制不良的重要因素。