椎管內(nèi)臂叢神經(jīng)根損傷類型的CTM冠狀位像診斷價(jià)值

陳 新，王叢穎，牛琰鑫，王憲雯

（中國(guó)人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，北京 100088）

臂叢神經(jīng)損傷臨床主要分兩大類型：一類為椎間孔內(nèi)的節(jié)前損傷；另一類為椎間孔外的節(jié)后損傷。節(jié)前損傷是指椎管內(nèi)神經(jīng)前后根束斷裂或撕脫，因其損傷后無(wú)自行恢復(fù)的可能，難以外科手術(shù)修復(fù)。正確判斷損傷的節(jié)段和類型對(duì)治療方式的選擇和預(yù)后評(píng)估具有重要的意義。脊髓造影后CT（CT Myelography，CTM）被認(rèn)為是術(shù)前診斷臂叢椎管內(nèi)神經(jīng)損傷的最佳方法，在臨床診斷應(yīng)用中發(fā)揮了重要作用。以往臂叢CTM診斷描述主要集中于橫軸層面，對(duì)神經(jīng)根損傷及損傷類型的判斷仍顯不足[1-4]。本文在前期研究的基礎(chǔ)上[5]，采用多層螺旋CT及多平面重建的方法，探討CTM冠狀位重建圖像在臂叢椎管內(nèi)神經(jīng)根損傷及損傷類型診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

2007年1月—2012年1月完成成人外傷性臂叢神經(jīng)損傷CTM檢查的患者388例，其中297例行常規(guī)鎖骨上探查臂叢神經(jīng)根，節(jié)前神經(jīng)根損傷者按照王樹峰等[2]的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。297例中，男207例，女90例，年齡15～51歲，平均28.5歲。對(duì)撞性損傷中摩托車傷189例，汽車撞傷87例；牽拉傷中機(jī)器絞傷21例。外傷后1～7月內(nèi)出現(xiàn)不同程度的上肢癥狀，即患肢感覺喪失及運(yùn)動(dòng)功能障礙，臨床診斷為臂叢神經(jīng)損傷入院。手術(shù)探查前行CTM檢查。

CTM檢查方法：常規(guī)腰椎穿刺術(shù)。注入非離子型碘對(duì)比劑，濃度300 mgI/mL，8～10 mL。臀高位或去枕平臥1～2 h內(nèi)行頸部CT螺旋掃描。采用西門子Sensation 16排CT機(jī)檢查324例，GE light speed 64排CT機(jī)檢查64例，患者取仰臥位，頭先進(jìn)方式。掃描范圍包括C3椎體下緣至T2椎體上緣。掃描層厚0.625～0.75 mm，矩陣512×512，120 kV，140 mAs，層間距0.5 mm，連續(xù)螺旋容積掃描獲取初始數(shù)據(jù)。重建層厚0.8～1.0 mm，間距0.8～1.0 mm，參數(shù)選擇骨重建法[5]：①冠狀位：在矢狀層面定位，采用平面或曲面方法，平行脊髓前緣重建；②矢狀位：在冠狀位層面定位，平行脊髓中線重建；③斜橫軸位：在矢狀面選擇脊髓旁并存神經(jīng)根束層面定位，沿神經(jīng)后根束上緣至相應(yīng)椎體前下角行傾斜狀橫軸位覆蓋一組前、后根重建。

診斷分型標(biāo)準(zhǔn)：以冠狀位重建為判斷神經(jīng)根損傷及損傷類型的標(biāo)準(zhǔn)圖像。神經(jīng)根絲充盈缺損形態(tài)、結(jié)構(gòu)異常、根絲數(shù)減少或消失為椎管內(nèi)神經(jīng)根損傷的直接征象。①撕脫型（節(jié)前損傷型）：神經(jīng)根絲于脊髓附著部撕裂，相應(yīng)脊髓邊緣無(wú)殘留神經(jīng)根絲連接。A.完全型：一個(gè)臂叢神經(jīng)根前根絲的“機(jī)翼”[5]樣和后根絲的“毛刷”[5]樣結(jié)構(gòu)完全破壞消失。B.部分型：?jiǎn)渭兦案蚝蟾退好摚阂粋€(gè)臂叢神經(jīng)根前根的 “機(jī)翼”樣結(jié)構(gòu)完全破壞和消失，而后根的“毛刷”樣結(jié)構(gòu)完整，或反之；前根和/或后根部分根絲撕脫：前根的“機(jī)翼”樣和/或后根的“毛刷”樣結(jié)構(gòu)變形，根絲數(shù)減少。②斷裂型：神經(jīng)根連續(xù)性中斷，斷裂可位于神經(jīng)根絲處（節(jié)前損傷型）或位于椎間孔附近（節(jié)后損傷型），與脊髓連接的殘根呈松弛迂曲狀漂浮于硬膜下腦脊液內(nèi)。閱片判讀時(shí)參考斜橫軸位和矢狀位重建圖像。

2 結(jié)果

297例中，13例椎管內(nèi)造影劑濃度低，未形成根絲充盈對(duì)比圖像；2例蛛網(wǎng)膜下腔粘連造影劑明顯分布不均，未能充分顯示神經(jīng)根；56例CTM未見異常，雙側(cè)神經(jīng)根呈典型的兩側(cè)對(duì)稱的前根“機(jī)翼”狀后根“毛刷”狀表現(xiàn)[5]；余226例，共發(fā)現(xiàn)768個(gè)椎管內(nèi)神經(jīng)根損傷。冠狀位CTM顯示：完全型撕脫共608個(gè)神經(jīng)根，其中一側(cè)臂叢5個(gè)神經(jīng)根同時(shí)完全撕脫的89例，冠狀重建圖像上表現(xiàn)為兩側(cè)椎管內(nèi)神經(jīng)根束的不對(duì)稱性，患側(cè)無(wú)根絲結(jié)構(gòu)，根袖變形閉塞（圖1，2），其余為單個(gè)或多個(gè)根完全撕脫（圖3～6）；部分型中單純前根或后根完全撕脫69個(gè)，前根和/或后根部分撕脫的有52個(gè)神經(jīng)根，前根表現(xiàn)為根絲減少，可呈單根絲狀結(jié)構(gòu)，后根表現(xiàn)為“毛刷”樣結(jié)構(gòu)紊亂，根絲減少（圖5，6）。神經(jīng)根斷裂型損傷39個(gè)，冠狀位圖像顯示清晰，斜橫軸位圖像難以定性 （圖7，8）。斜橫軸位圖像亦可顯示608個(gè)神經(jīng)根的完全撕脫（圖9）和部分型中單純前根或后根型69個(gè)神經(jīng)根撕脫（圖10，11），對(duì)212個(gè)C8和T1神經(jīng)根（受肩部噪聲的影響）以及前根和/或后根部分撕脫診斷時(shí)必須結(jié)合冠狀位圖像才能判讀（圖5，12）；斜橫軸位圖像對(duì)39個(gè)神經(jīng)根斷裂損傷難以判讀（圖8），診斷必須結(jié)合冠狀位圖像。矢狀位亦可清晰顯示神經(jīng)根撕裂（圖13）。間接征象：除常見的蛛網(wǎng)膜囊腫、蛛網(wǎng)膜腔不對(duì)稱外，假性脊膜膨出453個(gè) （圖1～ 7，9，10）；硬膜囊壁不完整伴脊髓疝4例，表現(xiàn)為神經(jīng)根袖及硬膜撕裂，脊髓向患側(cè)偏移變形局限性凸出至硬膜外（圖14）；所有傷及前根的患者均出現(xiàn)不同程度的同側(cè)頸部肌群萎縮。

圖1 ，2 冠狀位圖像。圖1：左側(cè)臂叢前根排列整齊呈“機(jī)翼”狀（箭示C6前根），右側(cè)5個(gè)根均未顯示，根袖閉塞伴假性脊膜膨出；圖2：左側(cè)臂叢后根排列整齊呈“毛刷”狀（箭示C6后根），右側(cè)5個(gè)后根均未顯示，伴假性脊膜膨出。 圖3，4 左側(cè)C7、C8和T1前、后根完全撕脫伴假性脊膜膨出（LCA：左側(cè)前根，LCP：左側(cè)后根）。 圖5 左側(cè)C5（箭）、C6、C7前根“機(jī)翼”結(jié)構(gòu)破壞，呈單根絲，C8和T1前根撕脫，假性脊膜膨出。圖6 C6后根（箭）結(jié)構(gòu)紊亂，根絲減少，為部分撕脫，C7、C8和T1后根完全撕脫伴假性脊膜膨出。Figure 1,2. Coronal images.Figure 1:all of the left ventral roots of brachial plexus were clearly demonstrated as a wing-like configuration(arrow indicates C6ventral roots)and all of the right ventral roots of brachial plexus were not demonstrated with formation of pseudomeningocele.Figure 2:All of the left dorsal roots were clearly demonstrated as a brush-like configuration(arrow indicates C6ventral roots) and all of the right dorsal roots of brachial plexus were not demonstrated with formation of pseudomeningocele. Figure 3,4. Ventral and dorsal brachial plexus roots of the left C7,C8and T1were completely avulsed with formation of pseudomeningocele（LCA:left ventral roots，LCP:left dorsal roots）.Figure 5. Showed the wing-like configuration of the left C5(arrow),C6,C7ventral roots were destructed and only single rootlet can be seen.Anterior roots of C8and T1were avulsed and pseudomeningoceles were shown. Figure 6.The configuration of C6 dorsal roots was abnormal and the number of C6dorsal roots decreases as a type of partial avulsion.C7,C8and T1dorsal roots of brachial plexus were the type of complete avulsion with pseudomeningocele.

3 討論

CTM作為一種成熟的臨床檢查方法，廣泛應(yīng)用于椎管內(nèi)臂叢神經(jīng)根損傷的檢查，業(yè)內(nèi)共識(shí)為“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷方法[6]。CTM不同節(jié)段橫軸位重建圖像可清晰顯示正常椎管內(nèi)臂叢神經(jīng)前后根及根袖的解剖形態(tài)，并可準(zhǔn)確的顯示神經(jīng)根損傷的直接征象（神經(jīng)根充盈缺損消失）和間接征象（如假性脊膜膨出等），一直作為CTM臨床診斷和臨床研究的標(biāo)準(zhǔn)重建圖像[1-4]。但橫軸位圖像在顯示椎管內(nèi)臂叢神經(jīng)根時(shí)有不足之處[7]，研究表明冠狀位重建圖像在顯示椎管內(nèi)臂叢神經(jīng)根解剖時(shí)有其優(yōu)點(diǎn)并可彌補(bǔ)橫軸位圖像的不足，主要表現(xiàn)[5]：在重建的一幀圖像上分別顯示神經(jīng)前后根的完整結(jié)構(gòu)，前根為“機(jī)翼”狀，后根為“毛刷”狀，神經(jīng)根與脊髓間夾角不同，C8和T1夾角陡降等。這種左右對(duì)稱性結(jié)構(gòu)及上下根之間的不同特點(diǎn)，增強(qiáng)了圖像的對(duì)比性和認(rèn)知性。C8、T1橫軸位圖像受肩部噪聲的影響，圖像的解剖結(jié)構(gòu)不清，在冠狀位圖像上卻可清晰顯示完整連續(xù)的神經(jīng)前后根。本組研究進(jìn)一步表明，CTM冠狀位重建圖像在椎管內(nèi)臂叢神經(jīng)根損傷及損傷類型的診斷和鑒別診斷中，與橫軸位圖像比較有3點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：①C8和T1神經(jīng)根水平CT橫軸位圖像易產(chǎn)生明顯的肩部噪聲偽影，嚴(yán)重影響圖像質(zhì)量，干擾診斷[1-2]，而冠狀位重建圖像能明顯消除肩部噪聲偽影[5]，本組所有C8和T1神經(jīng)根損傷（圖1～6）在冠狀位圖像上均能清晰顯示；②識(shí)別前根和/或后根的部分型撕脫（圖5，6），這是因?yàn)樵跈M軸位圖像上沒有按照根絲排列的方向重建，不能顯示神經(jīng)根的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，不能計(jì)數(shù)根絲，難以準(zhǔn)確做出部分型撕脫的判斷，冠狀位圖像上可以清晰的顯示根絲的排列、走行及計(jì)數(shù)根絲，當(dāng)一個(gè)根的根絲與對(duì)側(cè)的根出現(xiàn)不對(duì)稱改變時(shí)，很容易確定受損根的損傷程度和類型。矢狀位圖像亦可計(jì)數(shù)根絲 （圖13），協(xié)助診斷[5]；③識(shí)別神經(jīng)根斷裂，冠狀位重建圖像最大的優(yōu)點(diǎn)就是在一幀圖像上同時(shí)完整的顯示兩側(cè)5個(gè)臂叢神經(jīng)根對(duì)稱的形態(tài)結(jié)構(gòu)，這種正常的“對(duì)稱性”為觀察“不對(duì)稱性”的異常形態(tài)和走行的神經(jīng)根提供了可靠信息，當(dāng)神經(jīng)根失去了正常的前根“機(jī)翼”狀和后根“毛刷”狀結(jié)構(gòu)、扭曲及走行異常時(shí)，應(yīng)為斷裂的典型征象（圖7），而相應(yīng)的橫軸位圖像上難以顯示斷裂神經(jīng)根的全貌而只能觀察到不規(guī)則的點(diǎn)狀神經(jīng)根結(jié)構(gòu)，難以做出診斷（圖8）。本文首次分別描述了臂叢前、后神經(jīng)根損傷及損傷類型在CTM冠狀位重建圖像上的表現(xiàn)。

節(jié)前損傷可分為撕脫和斷裂，兩者有所區(qū)別。撕脫表示神經(jīng)根從脊髓表面撕裂；斷裂表示神經(jīng)根的連續(xù)性中斷，有殘根附于脊髓。神經(jīng)根斷裂亦有節(jié)前和節(jié)后損傷之分，當(dāng)斷裂位于椎間孔區(qū)后根神經(jīng)節(jié)處時(shí)應(yīng)為節(jié)后損傷。神經(jīng)根的斷裂往往發(fā)生在其固定結(jié)構(gòu)處，即椎間孔附近（Nagano zone 1Ⅰ區(qū)），椎管內(nèi)神經(jīng)根絲往往是完整的。在進(jìn)行鎖骨上探查臂叢根部損傷時(shí)，常難以發(fā)現(xiàn)殘存的神經(jīng)根。與脊髓有完整聯(lián)系的神經(jīng)根殘端含有大量的運(yùn)動(dòng)纖維，棄置不用，而進(jìn)行神經(jīng)移位，必然會(huì)影響修復(fù)的效果[8]。本組研究表明：雖然CTM還不能準(zhǔn)確判斷近椎間孔處斷裂時(shí)是節(jié)前亦或節(jié)后性斷裂，但CTM冠狀位圖像清晰的顯示了殘根的形態(tài)、位置和長(zhǎng)度，為臨床尋找可用的動(dòng)力源神經(jīng)及確定治療方案提供了有價(jià)值的信息。利用殘留神經(jīng)根通過(guò)神經(jīng)橋接進(jìn)行修復(fù)手術(shù)，對(duì)臂叢神經(jīng)的修復(fù)手術(shù)來(lái)說(shuō)，動(dòng)力神經(jīng)源越強(qiáng)大，橋接段越短，臨床效果越好[8]。以往的文獻(xiàn)中尚未詳細(xì)報(bào)道過(guò)椎管內(nèi)神經(jīng)根斷裂后殘根的CTM表現(xiàn)。本組研究中均未行椎管內(nèi)臂叢神經(jīng)探查術(shù)，未能在直視下觀察對(duì)比CTM所見的神經(jīng)根斷裂的情況。

椎管內(nèi)臂叢神經(jīng)根損傷可伴隨多種CTM間接征象，如蛛網(wǎng)膜囊腫、蛛網(wǎng)膜腔不對(duì)稱、假性脊膜膨出、同側(cè)頸部肌群萎縮。這些間接征象在判斷神經(jīng)根損傷時(shí)發(fā)揮著重要作用[1-4]，本研究表明，采用CTM冠狀位重建圖像并結(jié)合橫軸位及矢狀位圖像所示神經(jīng)根損傷的直接征象足以做出診斷和鑒別診斷，從而弱化了間接征象的作用。鑒別診斷中應(yīng)注意假性神經(jīng)根征，它是由于對(duì)比劑經(jīng)損傷的根袖漏至椎管內(nèi)硬膜外，是硬膜結(jié)構(gòu)在硬膜內(nèi)外對(duì)比劑的襯托下所形成的（圖15），注意其解剖結(jié)構(gòu)，冠狀位與橫軸位圖像結(jié)合觀察，不易誤診。與成人臂叢神經(jīng)損傷相比，嬰幼兒臂叢神經(jīng)損傷無(wú)論從臨床的損傷原因、表現(xiàn)及其解剖、病理解剖以及CTM檢查方法、影像表現(xiàn)幾個(gè)方面都有不同之處，將其分開研究也許更有助于探討二者間的特殊性，為臨床提供更多更有用的信息，故本研究未涉及嬰幼兒年齡組。CTM檢查失敗的主要原因：椎管內(nèi)造影劑濃度較低，沒有形成良好的對(duì)比或者蛛網(wǎng)下腔廣泛粘連造影劑充盈不均，兩種情況下均不能清晰顯示神經(jīng)根。

CTM是一種侵襲性檢查，同時(shí)患者還接受一定劑量的輻射及造影劑可能引起的不適，如頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等，使其臨床應(yīng)用受到限制。MRI檢查無(wú)輻射、無(wú)需造影劑，已能較清晰顯示臂叢椎管內(nèi)神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)[5]，應(yīng)是今后臨床臂叢神經(jīng)損傷診斷的主要研究方向。

[1]張景秀，程曉光，李亞雄，等.臂叢神經(jīng)節(jié)前損傷的脊髓造影后CT診斷[J].中華放射學(xué)雜志，2005，39（2）：144-148.

[2]王樹峰，張友樂，常萬(wàn)紳，等.CTM診斷臂叢神經(jīng)損傷的臨床研究[J].中華骨科雜志，2003，23（12）：728-731.

[3]李娜，屈輝，白榮杰，等.脊髓造影后64排螺旋CT診斷臂叢節(jié)前損傷[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2007，23（11）：1693-1696.

[4]Carralho GA,Nikkhah G,Matthies CM,et al.Diagnosis of root avulsion in traumatic brachial plexus injuries:value of CT myelography and MRI[J].J Neurosurg,1997,86(1):69-76.

[5]陳新，劉偉，王叢穎，等.平衡式穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)序列成像正常椎管內(nèi)臂叢神經(jīng)根解剖研究[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2011，22（3）：178-180.

[6]Amrami KK,Port JD.Imaging the brachial plexus[J].Hand Clin, 2005,21(1):25-37.

[7]吳海鈺，王樹峰.CTM顯示椎管內(nèi)臂叢神經(jīng)前后根的應(yīng)用解剖學(xué)研究[J].中國(guó)矯形外科雜志，2005，13（10）：753-756.

[8]王來(lái)旭，王樹峰，王曉芳，等.椎管內(nèi)修復(fù)臂叢損傷的顯微解剖[J].中華顯微外科雜志，2006，29（5）：375-376.