分支型覆膜支架修復(fù)腹主、雙髂動脈瘤1例報告

谷涌泉 郭連瑞 李學(xué)鋒 佟 鑄 武 欣 崔世軍 吳英鋒 郭建明 張 建 汪忠鎬

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科 首都醫(yī)科大學(xué)血管外科研究所，北京 100053)

分支型覆膜支架修復(fù)腹主、雙髂動脈瘤1例報告

谷涌泉 郭連瑞 李學(xué)鋒 佟 鑄 武 欣 崔世軍 吳英鋒 郭建明 張 建 汪忠鎬

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科 首都醫(yī)科大學(xué)血管外科研究所，北京 100053)

本文報道2012年2月使用分支型覆膜支架成功治療1例腹主動脈瘤同時伴有雙側(cè)髂動脈瘤病例。術(shù)后1個月復(fù)查，動脈瘤隔絕良好，腹主動脈和雙髂動脈瘤腔內(nèi)均形成血栓，無內(nèi)漏發(fā)生，支架形態(tài)位置良好，左側(cè)髂內(nèi)動脈血流通暢。

腹主動脈瘤; 髂動脈瘤; 主髂動脈瘤; 主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù); 分支型覆膜支架

伴有雙髂總動脈瘤的腹主動脈瘤的腔內(nèi)治療是一個難題。我們2012年2月采用分支型覆膜支架腔內(nèi)治療技術(shù)成功治療1例腹主動脈瘤同時伴有雙髂動脈瘤的患者，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

患者，女，61歲。發(fā)現(xiàn)腹部搏動性包塊3年，無腹痛及下肢缺血癥狀。半年前于外院檢查CT提示:腹主動脈瘤(腎下型)，最寬處6.5 cm，累及雙髂動脈。未接受相應(yīng)治療。既往無高血壓、糖尿病、冠心病，無吸煙史。7年前于我院診斷雙側(cè)頸內(nèi)動脈瘤海綿竇段，因右側(cè)瘤體較大，達(dá)19.7 mm×15.9 mm，行右側(cè)頸內(nèi)動脈球囊閉塞術(shù)，左側(cè)瘤體4.8 mm×5.5 mm，7年來定期MRA隨訪，瘤體大小無變化，神經(jīng)外科建議觀察。查體:體溫36.8℃，血壓110/70 mm Hg，心率80次/min，臍下可觸及搏動性包塊，范圍約10 cm×9 cm，無壓痛，雙側(cè)股、足背動脈搏動可觸及。實(shí)驗(yàn)室檢查:動態(tài)紅細(xì)胞沉降率30 mm/h(正常值0～20 mm/h)，C反應(yīng)蛋白 1.74 mg/dl(正常值0.1～0.8 mg/dl)，血常規(guī)、肌酐、總膽固醇、甘油三酯、血鉀、纖維蛋白原均正常，乙肝表面抗原陰性。輔助檢查:胸片、心電圖正常。心臟彩超:左室射血分?jǐn)?shù)0.69，主動脈瓣鈣化伴反流(輕度)。復(fù)查CTA提示腹主動脈及雙側(cè)髂總動脈瘤，伴附壁血栓形成(圖1，圖2)，最寬處6.5 cm。經(jīng)顱多普勒(transcranial Doppler，TCD)提示前交通支開放，右頸內(nèi)－外動脈側(cè)支開放。頸動脈超聲:右頸內(nèi)動脈閉塞。頭顱MRA:左側(cè)頸內(nèi)動脈C4～C5段動脈瘤較前無變化。

2012年2月23日行主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(endovascular aneurysm repair，EVAR)。全身麻醉，雙側(cè)腹股溝區(qū)縱行切口，游離股動脈備用，穿刺左肱動脈，并將豬尾造影導(dǎo)管頭端送至腹主動脈瘤的上端，腎動脈平面造影顯示動脈瘤的位置和形態(tài)。穿刺右側(cè)股動脈，分別從右股動脈和左肱動脈送入一根導(dǎo)絲到左股動脈，切開左股動脈后從切口處將上述2根導(dǎo)絲取出。沿導(dǎo)絲將導(dǎo)管送入左股動脈，將左髂動脈分支覆膜支架(北京裕恒佳科技有限公司，14/14－80 mm)的2個導(dǎo)絲送進(jìn)上述導(dǎo)管，并從右股動脈和左肱動脈穿刺口導(dǎo)出。助手輕拉上述2根導(dǎo)絲的同時，術(shù)者將髂動脈分支覆膜支架沿左側(cè)導(dǎo)絲送到左髂總動脈內(nèi)，向下退拉覆膜支架至左髂內(nèi)動脈開口附近，后撤部分外鞘后，從左肱動脈送入一導(dǎo)絲選入左髂內(nèi)動脈，沿這根導(dǎo)絲將分支型的覆膜支架的一個分支送入左髂內(nèi)動脈，另外一支送入左髂外動脈。分別用力拉開右股動脈和左肱動脈處的導(dǎo)絲，釋放支架。退出左側(cè)支架輸送器，造影顯示位置良好(圖3)。將另外一枚一體式分支覆膜支架(裕恒佳，28－20－130 mm)從右側(cè)股動脈送入腹主動脈和雙髂動脈內(nèi)。造影顯示左側(cè)髂總動脈上的2個支架沒有連接，再從左側(cè)股動脈送入一枚單支直型覆膜支架(裕恒佳，14－80 mm)以連接上述2枚支架，隔絕髂總動脈瘤。右側(cè)髂總動脈接一單支覆膜支架(裕恒佳，16－14－80 mm)到髂外動脈。由于近側(cè)動脈瘤仍有內(nèi)漏，在近段緊貼左腎動脈放置一短段帶膜支架(Cuff)，再次造影內(nèi)漏消失。最后造影顯示動脈瘤隔絕良好，無內(nèi)漏發(fā)生(圖4)?？p合動脈，關(guān)閉切口。術(shù)后患者恢復(fù)良好，術(shù)后第8天出院。隨訪1個月，無明顯不適，CTA的橫斷面顯示雙髂總動脈巨大瘤腔內(nèi)血栓形成(圖5)，重建圖像顯示支架形態(tài)和位置良好(圖6)。

圖1 CTA橫斷面顯示腹主動脈瘤(A)和雙髂總動脈瘤(B)內(nèi)大量附壁血栓 圖2 CTA重建顯示腹主動脈和雙髂動脈瘤 圖3 左髂內(nèi)動脈重建完畢造影顯示血流通暢 圖4 腔內(nèi)覆膜支架修復(fù)完畢后造影顯示雙腎動脈及左髂內(nèi)動脈通暢，無內(nèi)漏發(fā)生 圖5 術(shù)后1個月CTA橫斷面顯示雙髂動脈瘤腔內(nèi)血栓形成，支架位置和形態(tài)良好 圖6 術(shù)后1個月CTA重建顯示支架位置和形態(tài)良好

2 討論

髂內(nèi)動脈的主要功能是向盆腔、臀肌和脊髓等組織供血。采用EVAR技術(shù)，覆膜支架一般要將腸系膜下動脈、腰動脈和骶中動脈完全覆蓋，如果此時再將髂內(nèi)動脈覆蓋，勢必會引起髂內(nèi)動脈供血區(qū)的缺血，出現(xiàn)臀肌跛行、結(jié)腸缺血、陽萎、脊髓缺血等相應(yīng)癥狀［1］，嚴(yán)重者可出現(xiàn)臀肌、結(jié)腸壞死和骶管內(nèi)運(yùn)動感覺神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。有報道同時封閉一側(cè)或兩側(cè)髂內(nèi)動脈，45%患者會出現(xiàn)臀肌跛行［2］。因此，重建髂內(nèi)動脈應(yīng)當(dāng)是我們追求的目標(biāo)之一。只有這樣，才能提高患者的生活質(zhì)量。

國內(nèi)外不少報道采用手術(shù)與介入雜交結(jié)合的方法、煙囪技術(shù)等修復(fù)［3～5］。目前歐美一些專家成功地采用COOK公司髂動脈分支裝置(iliac branched device，IBD)解決髂內(nèi)動脈供血問題［6～8］。但是目前國內(nèi)沒有這種裝置。本例采用國產(chǎn)的IBD技術(shù)。

這種支架的操作要點(diǎn)在于術(shù)中選擇髂內(nèi)動脈比較困難。有2種方法可以選擇:一是從對側(cè)股動脈切口;另外是從左肱動脈穿刺口。我們采用后者，主要原因是從左側(cè)肱動脈向左髂內(nèi)動脈的角度比較方便。患者的腹主動脈分叉角度較小，使右側(cè)股動脈入路可能不易選擇進(jìn)入左髂內(nèi)動脈。本例治療的難點(diǎn)之一是2個一體式支架之間的配合，術(shù)中先放置腹主動脈主體或者先放置髂動脈支架均可;不過，為了更方便地使導(dǎo)絲進(jìn)入髂內(nèi)動脈，我們建議先放置髂動脈支架，然后再放置腹主動脈支架。整體手術(shù)比較順利，術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后1個月隨訪結(jié)果顯示良好，遠(yuǎn)期效果尚在隨訪。

1 Paraskevas K，M?llendorf C，F(xiàn)ernandes E，et al.EVAR for aortoiliac aneurysms，including iliac branched grafts.J Cardiovasc Surg(Torino)，2012，53(1 Suppl 1):67 －72.

2 Wyers MC，Schermerhorn ML，F(xiàn)illinger MF，et al.Internal iliac occlusion without coil embolization during endovascular abdominal aortic aneurysm repair.JVasc Surg，2002，36(6):1138 －1145.

3 何玉祥，種振岳，王 默，等.腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)中髂動脈的處理.外科理論與實(shí)踐，2011，16(2):133 －136.

4 Unno N，Inuzuka K，Yamamoto N，et al.Preservation of pelvic circulation with hypogastric artery bypass in endovascular repair of abdominal aortic aneurysm with bilateral iliac artery aneurysms.JVasc Surg，2006，44(6):1170 －1175.

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7 Haulon S，Greenberg RK，Pfaff K，et al.Branched grafting for aortoiliac aneurysms.Eur JVasc Endovasc Surg，2007，33(5):567 －574.

8 Ziegler P，Avgerinos ED，Umscheid T，et al.Branched iliac bifurcation:6 years experience with endovascular preservation of internal iliacartery flow.JVasc Surg，2007，46(2):204 －210.

(責(zé)任編輯:王惠群)

Branched Stent Grafting for the Repair of Abdom inal Aorta and Bilateral Iliac Aneurysm s:Case Report

GuYongquan，Guo Lianrui，LiXuefeng，etal.DepartmentofVascularSurgery，InstituteofVascularSurgery，XuanwuHospital，CapitalMedical University，Beijing100053，China

Abdominal artery aneurysm;Iliac artery aneurysm;Aortoiliac artery aneurysm;Endovascular aneurysm repair;Branched stent grafting

R732.2+1

B

1009－6604(2012)06－0554－03

2010－00－00)

2010－00－00)

【Summary】This paper reports a case of abdominal aorta aneurysm complicated with bilateral iliac aneurysm，who underwent branched stent grafting in our hospital in February 2012.The patients

re－examination，which showed completely isolated aneurysmswith thrombosis formed inside;no endoleak occurred;the stentswere well positioned，and the left internal iliac artery was patent.

·臨床論著·