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    Mammotome微創(chuàng)旋切系統(tǒng)在乳腺外科中的應(yīng)用

    2012-08-15 00:47:56侯林都張朝鋒夏秀林趙書平韓晨博劉瑞麗
    中國微創(chuàng)外科雜志 2012年6期
    關(guān)鍵詞:血腫微創(chuàng)乳腺

    侯林都 張朝鋒 夏秀林 趙書平 李 丹 韓晨博 劉瑞麗

    (陜西省寶雞市婦幼保健院乳腺科,寶雞 721000)

    Mammotome微創(chuàng)旋切系統(tǒng)在乳腺外科中的應(yīng)用

    侯林都 張朝鋒 夏秀林 趙書平 李 丹 韓晨博 劉瑞麗

    (陜西省寶雞市婦幼保健院乳腺科,寶雞 721000)

    目的 探討B(tài)超引導(dǎo)下Mammotome微創(chuàng)旋切系統(tǒng)在診治乳腺疾病中的價值。 方法 對2009年7月~2011年4月B超診斷的286例451處乳腺病灶行B超引導(dǎo)下Mammotome微創(chuàng)旋切術(shù)。 結(jié)果 全部病灶均順利切除,病理診斷:184例纖維腺瘤,58例腺病,18例乳腺囊腫,5例乳管內(nèi)乳頭狀瘤,4例導(dǎo)管擴張癥,4例副乳腺,4例腺病伴骨化,3例乳腺膿腫,6例浸潤性導(dǎo)管癌。1例術(shù)中誤切穿透皮膚;2例出現(xiàn)較大血腫,出血量30~40 ml,4例小血腫,出血量10 ml以下。結(jié)論 Mammotome微創(chuàng)旋切系統(tǒng)具有微創(chuàng)、定位準(zhǔn)確、切口隱蔽、不需縫合、美容等優(yōu)點,在各類乳腺疾病的診治中具有很高的應(yīng)用價值。

    Mammotome微創(chuàng)旋切系統(tǒng); 乳腺良性病變

    對乳腺良性腫瘤的切除,對臨床不能捫及的隱匿性腫瘤的活檢,傳統(tǒng)手術(shù)和穿刺活檢術(shù),切口大,確診率低,常給患者造成較大身心創(chuàng)傷[1]。麥默通(Mammotome)乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)具有定位精確、診斷準(zhǔn)確、切口微小、安全、美容的特點。我院2009年7月~2011年4月采用美國強生公司Mammotome乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng),對286例451處乳腺病灶進行B超引導(dǎo)下微創(chuàng)旋切,取得了滿意的效果,現(xiàn)報道如下。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    本組286例全部為女性。年齡16~67歲,平均42歲。因乳房疼痛(189例)、腫塊(78例)或體檢發(fā)現(xiàn)包塊(19例)就診,合并乳頭溢液4例。病灶位于外上象限141例,內(nèi)上象限62例,外下象限24例,內(nèi)下象限26例,乳暈周圍33例。經(jīng)乳腺B超檢查:單發(fā)168例,多發(fā)118例,共451處病灶,其中154例206處可捫及病灶;病變直徑0.3~4.5 cm,平均2.4 cm。術(shù)前血常規(guī)、凝血系列化驗正常,無嚴重器質(zhì)性病變及感染、乳腺血管瘤、非妊娠及月經(jīng)期。術(shù)前經(jīng)觸診及乳腺B超、鉬靶攝片檢查后初步診斷:纖維瘤184例,增生結(jié)節(jié)58例,多發(fā)囊腫18例,乳管內(nèi)乳頭狀瘤5例,腫塊型乳管擴張4例,腺病結(jié)節(jié)伴鈣化4例,副乳腺4例,乳腺膿腫3例,可疑乳腺癌6例。

    病例選擇標(biāo)準(zhǔn):纖維腺瘤長徑<3 cm、>2 mm的囊腫、乳管內(nèi)乳頭狀瘤、腫塊型乳管擴張癥、副乳腺、嚴重腺病增生結(jié)節(jié);可疑乳腺癌;乳腺膿腫;新輔助化療前或新輔助內(nèi)分泌治療前(局部晚期乳癌)診斷和治療后的療效判定[2]。

    1.2 方法

    1.2.1 儀器設(shè)備 美國強生公司Mammotome真空輔助乳腺旋切系統(tǒng)SCM23,由真空抽吸泵、控制器手柄和8 G旋切刀及相關(guān)元器件組成。彩超為深圳邁瑞公司生產(chǎn),型號 M5,探頭7.5 MHz。

    1.2.2 手術(shù)方法 取仰臥位,術(shù)側(cè)肩下墊枕稍偏向健側(cè),充分顯露病灶所在位置。用碘伏進行常規(guī)術(shù)區(qū)消毒,鋪無菌大洞巾,暴露病灶及穿刺點。根據(jù)病灶所在的象限位置,選擇切口于乳房外側(cè)緣隱蔽處及乳暈邊緣,或距病灶較近,有一定切入角度,避免影響乳房美觀,且一個切口顧及多個病灶的部位。單個直徑<1 cm的病灶可局部浸潤麻醉;多個及>1 cm的病灶可行乳腺后間隙阻滯麻醉。切開皮膚0.2 cm,將Mammotome 8 G旋切刀在彩超引導(dǎo)下,斜行插入病灶底部,旋切刀凹槽正對病灶下方,利用該系統(tǒng)的真空抽吸輔助裝置,將病灶部分組織吸附于活檢槽內(nèi),通過操作機器手柄分次旋切病灶組織,并抽吸出體外。大的病灶可左右旋轉(zhuǎn)15°反復(fù)旋切至完整切除病灶,或取得足量活檢組織,抽吸出的組織條由助手用無菌鑷子將其取出,依次擺放整齊,標(biāo)記后無水乙醇或甲醛固定待病檢。進刀和整個旋切過程均在高頻超聲監(jiān)控下進行,反復(fù)檢查病灶完全切除后,吸凈創(chuàng)面滲血和積血,退出旋切刀立即病灶床加厚小紗布塊填充壓迫,彈力繃帶加壓包扎,切口無菌紗布塊一并固定無須縫合,加壓包扎48 h后可取除,>3 cm的病灶可再加壓包扎24 h。

    2 結(jié)果

    2.1 病灶病理性質(zhì)

    286例451處病灶均順利行微創(chuàng)旋切,病理診斷:184例纖維腺瘤,58例腺病,18例乳腺囊腫,5例乳管內(nèi)乳頭狀瘤,4例導(dǎo)管擴張癥,4例副乳腺,4例腺病伴骨化,3例乳腺膿腫,6例為浸潤性導(dǎo)管癌。2例乳腺癌病灶<1 cm,B超腋窩未探及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,行新輔助化療及保乳根治術(shù),術(shù)后均診斷為T1N0M0;4例行改良根治術(shù),術(shù)后2例診斷為T2N1M0,2例診斷為 T1N1M0,均采用 TEC(多西他賽、表柔比星、環(huán)磷酰胺)方案化療,多西他賽75 mg/m2、表柔比星 65 mg/m2、環(huán)磷酰胺 5 mg/m2,靜脈注射,每21 d一次,共6次。

    2.2 并發(fā)癥

    7例(2.4%,7/286)發(fā)生并發(fā)癥。1例病灶距離皮膚太近,皮膚受真空負壓吸引至刀槽內(nèi)被誤切,穿透皮膚,造成長約0.6 cm梭形皮膚缺損,無創(chuàng)可吸收縫線皮內(nèi)縫合修補破口。2例出現(xiàn)較大血腫,B超探查出血量30~40 m l:1例合并高血壓病,血腫直徑2.1 cm,位于腺體的后方,術(shù)后次日B超見乳腺后間隙液性暗區(qū)增大,估計有活動性出血,局部切開行血腫清除止血后1周痊愈;1例經(jīng)2次穿刺抽血加壓包扎后恢復(fù)。4例小血腫,出血量<10 ml,合并皮膚青紫,術(shù)后1個月自行吸收。無一例感染。

    2.3 隨訪

    286例隨訪3~24個月,平均10個月,其中隨訪<6個月112例,6~12個月136例,>1年38例:2例分別于術(shù)后6、10個月發(fā)現(xiàn)1~1.3 cm病灶4處,再次行乳腺微創(chuàng)旋切術(shù),病理為纖維瘤;其余284例均無病灶殘留;286例外觀及切口均恢復(fù)良好,達到美容效果;6例乳腺癌隨訪2年無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及其他并發(fā)癥。

    3 討論

    傳統(tǒng)的細針穿刺細胞學(xué)檢查,操作簡單,并發(fā)癥少,費用低,穿刺點多,但所取組織量少,漏診率高,且難以對細胞形態(tài)異常尚未達癌標(biāo)準(zhǔn)的病灶作出明確診斷;手術(shù)活檢為目前診斷乳腺癌亞臨床病灶的金標(biāo)準(zhǔn),但仍有漏診以及60%以上為良性病變;乳腺鉬靶X線為先進的篩查設(shè)備,可發(fā)現(xiàn)難以捫及的病灶,但定位有一定的局限性,不適合乳房太小,且易漏診近胸壁處的病灶。Mammotome是利用穿刺活檢取材的原理設(shè)計出的高科技活檢設(shè)備,由旋切刀及真空抽吸泵組成,在B超監(jiān)控下完成。B超能檢出0.3 cm以上的病灶,對隱匿性結(jié)節(jié)及鈣化灶,病灶周圍血流情況,診斷準(zhǔn)確率達90%以上,從而使治療徹底,微創(chuàng)美觀。

    3.1 Mammotome診治特點

    ①定位準(zhǔn)確,時間短,感染率極低:手術(shù)時進刀和病灶的顯現(xiàn)及整個旋切過程均在B超直視監(jiān)控下進行,精準(zhǔn)定位旋切刀可依次穿刺多部位多個病灶全部切除。<1 cm病灶只需旋切3~5次,用時20~50 s;>1~3 cm可在2~6 min完成。傳統(tǒng)手術(shù)切口大,長時間操作、縫合,增加了感染機會。本組無一例感染。②足量標(biāo)本,確診率高:大的塊狀病灶可任意切取其中心、邊緣等不同部位的足量標(biāo)本,<3 cm的病灶可全部干凈切除,避免了漏診,達到治療和獲取高質(zhì)量標(biāo)本的目的。③安全、微創(chuàng)、美容:Mammotome獨特的空心穿刺設(shè)計,只穿刺一次,避免重復(fù)穿刺所致的癌細胞脫落針道轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。小切口一次進針反復(fù)旋切,準(zhǔn)確切除病灶,極少對正常組織切取,出血極少。負壓吸引裝置及時吸除創(chuàng)面出血及積血,術(shù)后迅速病灶床壓迫可有效止血,減少了血腫發(fā)生的風(fēng)險。本組6例乳腺癌活檢,術(shù)后整體標(biāo)本病檢,針道及其他部位均未見癌組織種植。僅2~3 mm的切口,且大部可在乳腺外側(cè)的隱蔽處及乳暈外緣,美容效果好。

    3.2 手術(shù)體會

    新輔助化療前,Mammotome先切取足量部分腫瘤組織,行快速冰凍或常規(guī)病檢,確定病變性質(zhì),了解患者激素受體水平及HER-2狀態(tài)[3];進行部分癌基因等免疫組織化學(xué)指標(biāo)測定。術(shù)后當(dāng)日即可化療,對術(shù)后個體化綜合方案治療的設(shè)計起到很好的指導(dǎo)作用。本組對6例可疑乳腺癌進行Mammotome活檢,病理確診乳腺癌后按TEC方案化療2個周期,4例瘤體縮小約40%,腋窩淋巴結(jié)捫診縮小,2例因病灶<1 cm完全切除,化療后腋窩淋巴結(jié)B超未探及轉(zhuǎn)移,符合甘霖霖等[4]保乳術(shù)適應(yīng)證,行保乳根治術(shù),另4例行改良根治術(shù)。對晚期乳癌病人我們已常規(guī)行新輔助化療前Mammotome活檢。

    一般認為Mammotome切除病灶大小直徑在3 cm以下,因8 G穿刺針凹槽長度為2.4 cm,理論上只能切除≤2.4 cm的病灶。我們在實際操作中,隨著技術(shù)及配合的嫻熟,對直徑>2.4 cm的病灶,共切除86例(97處),最大直徑4.3 cm,避免了開放手術(shù)切口瘢痕大及乳房外形改變。技巧:與B超醫(yī)師密切配合,清晰辨認病灶在顯示屏上的部位,漸進式、適時進退針,讓凹槽始終與病灶長軸平行,左右15°交替旋切,也可360°旋轉(zhuǎn)旋切,類似“麥默通扇形推進法旋切術(shù)”[5],蠶食式切吸干凈。手術(shù)速度及能否干凈切除,具有相當(dāng)超聲診斷與引導(dǎo)定位經(jīng)驗的B超醫(yī)生配合至關(guān)重要[6]。

    Mammotome活檢術(shù)最常見的并發(fā)癥為術(shù)后局部出血血腫,病灶越大出血機會越多,晚期乳腺癌因癌灶周圍血管豐富,滋養(yǎng)血管增粗、增多,要取得足夠的標(biāo)本難免傷及血管。B超應(yīng)盡量避開較大的血管;術(shù)后雙手立即壓迫10 min[7]是必要的。我們體會在麻藥中加入0.004%的腎上腺素,常規(guī)浸潤在針道及病灶周圍,可有效收縮局部血管,術(shù)中出血明顯減少;在退出穿刺針時,當(dāng)離開病灶床立即將依據(jù)病灶大小制作好的加厚小紗布塊,填壓至病灶前皮膚凹陷處,加厚紗布塊要剛好完全填壓在凹陷處,再加填大紗布塊,彈力繃帶加壓包扎,松緊度以不影響呼吸和舒適為度,48 h后松解換藥觀察,>3 cm的病灶,應(yīng)再適度填壓24 h,1周內(nèi)避免患側(cè)上肢大幅度活動,這樣可有效減少或避免血腫并發(fā)癥。本組6例血腫均為開展手術(shù)初期,壓迫不可靠所致,第150例手術(shù)后未再出現(xiàn)血腫等并發(fā)癥。1例合并高血壓病術(shù)前降壓未到正常,術(shù)后出血較多,次日切開行血腫清除術(shù),為術(shù)前準(zhǔn)備不充分導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥,應(yīng)引以為戒。

    Mammotome旋切術(shù)的適應(yīng)證:乳腺良性腫瘤的切除;可疑病灶的切取活檢;乳腺癌的病檢生化特性確定。在技術(shù)熟練的前提下,可進一步拓寬病灶切除的范圍,擴大適應(yīng)證。本組4例7處腋下副乳腺均成功旋切切除,避免傳統(tǒng)手術(shù)切口大,出血多,常規(guī)放引流管,術(shù)后瘢痕的缺陷。乳腺膿腫行Mammotome具有獨到的優(yōu)勢,切口小,極少損傷正常腺體,可旋切抽吸出壞死組織及間隔,注水反復(fù)沖洗、吸引,退針后穿刺道置入引流管,保留了乳房外觀的完整性。

    本組4例腺病伴0.4~0.5 cm骨化,均在充分旋切干凈骨性組織周圍增生結(jié)節(jié)病灶后,使骨化組織裸留在腺體內(nèi),旋切刀無法吸出則在B超引導(dǎo)下,穿刺口直鉗鉗夾取出,術(shù)后病檢均為良性骨化組織。

    1 續(xù)哲莉,邊學(xué)海.Mammotome微創(chuàng)旋切系統(tǒng)在乳腺外科中的應(yīng)用.中國微創(chuàng)外科雜志,2005,5:754 -756.

    2 范志民,王建東,主編.乳腺疾病微創(chuàng)診斷與治療——麥默通臨床實用手冊.北京:人民軍醫(yī)出版社,2010.75-76.

    3 張保寧.早期乳腺癌保留乳房手術(shù)的回顧與展望.中華乳腺病雜志(電子版),2010,4(3):1 -3.

    4 甘霖霖,郭文斌,張月秋.早期乳腺癌保乳手術(shù)52例分析.中國微創(chuàng)外科雜志,2006,6:669 -670.

    5 高學(xué)忠,王西悅,張 榮,等.麥默通扇形推進法旋切較大良性乳腺腫塊的可行性研究.中華乳腺病雜志(電子版),2011,5(1):21-24.

    6 洪中武,王 蓓,樊 靜,等.超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)旋切術(shù)治療乳腺良性腫瘤.中國微創(chuàng)外科雜志,2007,7:350-353.

    7 司徒紅林,陳前軍,張建興,等.手持式Mammotome系統(tǒng)在乳腺微創(chuàng)外科中的應(yīng)用.中國微創(chuàng)外科雜志,2005,5:757-758.

    (責(zé)任編輯:李賀瓊)

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    ·臨床論著·

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