棍棒操預(yù)防腦卒中后肩-手綜合征的臨床療效①

倪歡歡，胡永善，崔曉，黃德權(quán)，瞿佩玉，汪軍，史駿超

棍棒操預(yù)防腦卒中后肩-手綜合征的臨床療效①

倪歡歡1，胡永善2，崔曉1，黃德權(quán)1，瞿佩玉1，汪軍1，史駿超1

目的 探討自編的棍棒操防治腦卒中后肩-手綜合征的臨床療效。方法將100例腦卒中早期上肢處于BrunnstromⅠ～Ⅲ級(jí)，同時(shí)未出現(xiàn)肩痛、手腫患者，隨機(jī)分為觀察組(n=50)和對(duì)照組(n=50)，兩組均進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上結(jié)合棍棒操，30 d為1個(gè)療程。比較兩組治療前、治療2個(gè)療程后肩痛的發(fā)生率、肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍、上肢運(yùn)動(dòng)功能以及日常生活活動(dòng)能力(ADL)。結(jié)果治療前兩組各項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，治療2個(gè)療程后觀察組肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)范圍、上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、ADL均顯著高于對(duì)照組(P＜0.001)，肩痛的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0.01)。結(jié)論自編的棍棒操能降低腦卒中后患者肩痛的發(fā)生，改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高上肢功能，最終提高患者ADL，有效地預(yù)防腦卒中后肩-手綜合征的發(fā)生。

腦卒中；肩-手綜合征；上肢運(yùn)動(dòng)功能；日常生活活動(dòng)能力；棍棒操

肩-手綜合征(shoulder-hand syndrome,SHS)是腦卒中偏癱患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率5%～32%，約74.1%發(fā)生在發(fā)病后1～3個(gè)月[1]，臨床表現(xiàn)為肩痛、手浮腫、皮膚溫度升高、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，嚴(yán)重的出現(xiàn)皮膚萎縮、手部肌肉萎縮等，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致攣縮畸形，對(duì)患者的體位轉(zhuǎn)換、平衡能力、日常生活活動(dòng)能力(ADL)及有效上肢功能均產(chǎn)生不同程度的抑制[2]。本研究在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，對(duì)50例腦卒中早期患者每日進(jìn)行自編的棍棒操治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年9月～2011年12月本院康復(fù)科住院患者100例，均符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中后上肢處于BrunnstromⅠ～Ⅲ級(jí)，同時(shí)未出現(xiàn)肩痛、手腫；②腦梗死或腦出血后發(fā)病≤3個(gè)月，且為首次發(fā)??；③生命體征穩(wěn)定；④神志清，能配合治療；⑤坐位平衡3級(jí)；⑥年齡40～79歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①活動(dòng)性肝病、肝腎功能不全、充血性心力衰竭、惡性腫瘤；②惡性進(jìn)行性高血壓、呼吸功能衰竭；③出血性或缺血性腦卒中病程超過(guò)3個(gè)月；④肩部外傷病史。

按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組(n=50)和觀察組(n=50)。兩組一般資料均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 只進(jìn)行常規(guī)的康復(fù)治療。常規(guī)康復(fù)治療措施以促進(jìn)上肢功能恢復(fù)并減少聯(lián)合反應(yīng)的被動(dòng)訓(xùn)練為主，包括：①緩慢上提并前伸肩胛骨；②緩慢外旋患側(cè)手臂；③患側(cè)手臂向前、向上屈曲抬起，同時(shí)肩胛骨保持前伸，肘關(guān)節(jié)伸直；④被動(dòng)做肩關(guān)節(jié)外展、前臂旋前、旋后等動(dòng)作；⑤配合上肢的低頻、生物反饋等理療；⑥中醫(yī)針灸、推拿治療。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上另做一套自編的棍棒操。操作步驟：

第一節(jié) 臥位，向前推棒：雙手握棒比肩稍寬，健手帶動(dòng)患手，兩臂緩慢用力向前伸直肘關(guān)節(jié)，然后返回預(yù)備姿勢(shì)。

第二節(jié) 臥位，向上推棒：雙手握棒比肩稍寬，健手帶動(dòng)患手，木棒沿著胸、下頜緩慢向上推至頭的上方，然后返回預(yù)備姿勢(shì)。

第三節(jié) 臥位，直臂左右擺動(dòng)：雙手握棒比肩稍寬，健手帶動(dòng)患手，伸直兩肘進(jìn)行肩關(guān)節(jié)左右外展的擺動(dòng)。

第四節(jié) 坐位或站位，向前推棒：雙手握棒比肩稍寬，健手帶動(dòng)患手，兩臂緩慢用力向前伸直肘關(guān)節(jié)，然后返回預(yù)備姿勢(shì)。

第五節(jié) 坐位或站位，向上推棒：雙手握棒比肩稍寬，健手帶動(dòng)患手，木棒沿著胸、下頜緩慢向上推至頭的上方，然后返回預(yù)備姿勢(shì)。

第六節(jié) 坐位或站立，左右后伸：雙手握棒比肩稍寬，健手帶動(dòng)患手，使患肩被動(dòng)后伸，通過(guò)健側(cè)主動(dòng)后伸帶動(dòng)患肩內(nèi)收。

第七節(jié) 坐位或站位，前臂旋前/后：健手帶動(dòng)患手，使患側(cè)前臂旋前和旋后。

棍棒操中棍棒為長(zhǎng)度1.2 m、直徑約4 cm的圓木棒，實(shí)施時(shí)患者均戴上用來(lái)固定患手的輔助支具(自制)，該支具是一個(gè)帶有魔術(shù)貼、使用紡織布材料做的輔助用具。本套棍棒操每天1次，每一節(jié)可以從做5次開(kāi)始，逐漸增加到每一節(jié)10次，每天進(jìn)行，30 d為1個(gè)療程，共進(jìn)行2個(gè)療程。

1.3 療效指標(biāo) 分別對(duì)患者在入選時(shí)(V1)、2個(gè)療程后(V2)進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)定由具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)但不知道分組情況、也不參與治療的康復(fù)治療師實(shí)施。

1.3.1 肩痛發(fā)生率 比較兩組肩痛發(fā)生情況。

1.3.2 肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度 包括前屈、后伸、外展、內(nèi)旋、外旋。

1.3.3 上肢運(yùn)動(dòng)功能 采用Fugl-Meyer評(píng)定法(FMA)中的偏癱上肢運(yùn)動(dòng)評(píng)定[4]，此量表對(duì)上肢功能評(píng)估可分為10大項(xiàng)，33小項(xiàng)，各項(xiàng)最高為2分，上肢共66分。

1.3.4 ADL 采用改良Barthel指數(shù)(MBI)評(píng)定[4]，此量表包括10大項(xiàng)，共100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 肩痛發(fā)生情況 觀察組肩痛發(fā)生率(22%,11/50)明顯低于對(duì)照組(58%,29/50)(χ2=13.50,P＜0.01)。

2.2 肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度 兩組治療前肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，治療2個(gè)療程后顯著優(yōu)于治療前(P＜0.001)，且觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.001)。見(jiàn)表2。

表2 兩組肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度治療前后比較(°)

2.3 上肢運(yùn)動(dòng)功能 兩組治療前FMA評(píng)分無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，治療2個(gè)療程后FMA評(píng)分顯著高于治療前(P＜0.001)，且觀察組顯著高于對(duì)照組(P＜0.001)。見(jiàn)表3。

表3 兩組上肢運(yùn)動(dòng)功能FMA評(píng)分比較

2.4 ADL 兩組治療前MBI無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，治療2個(gè)療程后MBI顯著高于治療前(P＜0.001)，且觀察組顯著高于對(duì)照組(P＜0.001)。見(jiàn)表4。

表4 兩組MBI比較

3 討論

肩-手綜合征是腦卒中偏癱患者常見(jiàn)的并發(fā)癥。有研究顯示，腦卒中并發(fā)肩-手綜合征的患者，其上肢功能的改善將受到嚴(yán)重影響，大多數(shù)患者上肢運(yùn)動(dòng)功能在BrunnstromⅢ級(jí)以下[5]。所以臨床應(yīng)注意肩-手綜合征的早期預(yù)防，這不僅可以控制或阻止病程的進(jìn)展，而且對(duì)患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)，提高患者ADL具有積極意義。

很多學(xué)者認(rèn)為，腦卒中后肩-手綜合征發(fā)病的機(jī)制與偏癱后肩-手泵機(jī)制受損有關(guān)。生理肩-手泵機(jī)制對(duì)促進(jìn)上肢血液回流至關(guān)重要，肌肉的收縮是回流的主要?jiǎng)恿?，泵機(jī)制在腋窩和手背部尤其有效，此泵血機(jī)制在上肢循環(huán)中起著重要作用[1]。腦卒中上肢偏癱后，由于肌肉運(yùn)動(dòng)減弱或消失，直接造成血液回流受阻，因而淤血水腫；而對(duì)手關(guān)節(jié)過(guò)度牽拉可能引起炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)水腫和疼痛[6]，水腫又造成運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)一步受限，故腦卒中后上肢早期的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于上肢功能的恢復(fù)具有積極意義。

臨床中我們發(fā)現(xiàn)，雖然早期對(duì)于腦卒中偏癱患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，但很多患者還是不可避免地發(fā)生肩痛、手腫等肩-手綜合征癥狀，從而限制康復(fù)運(yùn)動(dòng)的進(jìn)一步進(jìn)行。這可能與偏癱早期不正確的運(yùn)動(dòng)損傷肩、腕關(guān)節(jié)有關(guān)。偏癱早期患者肌力低下，加之患肢感覺(jué)功能較差，過(guò)度的被動(dòng)活動(dòng)往往會(huì)引起關(guān)節(jié)囊及韌帶撕裂從而造成反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)而出現(xiàn)疼痛，導(dǎo)致肩-手綜合征的發(fā)生。有研究表明，過(guò)度的被動(dòng)活動(dòng)等激活感覺(jué)纖維，可損傷傳入神經(jīng)和交感神經(jīng)而使皮膚感受器腎上腺受體上調(diào)，引起疼痛和感覺(jué)過(guò)敏?；际终魄豢勺钄啻蟛糠朱o脈回流，造成神經(jīng)末梢缺血缺氧及炎癥遞質(zhì)釋放而產(chǎn)生肩-手綜合征癥狀[7]。也有研究表明，偏癱患側(cè)上肢鍛煉不夠，患肢過(guò)度牽拉、腕關(guān)節(jié)或手受到意外傷害等因素亦是肩-手綜合征的重要原因[8]。為了避免偏癱早期上肢過(guò)度被動(dòng)運(yùn)動(dòng)造成的損害，我們鼓勵(lì)患者除了必要的被動(dòng)活動(dòng)外還要多進(jìn)行主動(dòng)的上肢運(yùn)動(dòng)，使患者能根據(jù)自身的情況掌握運(yùn)動(dòng)量，不僅能防止偏癱上肢各關(guān)節(jié)的粘連、肌肉萎縮等并發(fā)癥，而且避免了被動(dòng)運(yùn)動(dòng)中可能產(chǎn)生的各種過(guò)度訓(xùn)練動(dòng)作發(fā)生。本研究中觀察組肩痛發(fā)生率、肩部的主動(dòng)活動(dòng)度、上肢運(yùn)動(dòng)功能都明顯優(yōu)于對(duì)照組很好地說(shuō)明了這一點(diǎn)。

腦卒中患者在臥床及坐位時(shí)，手臂長(zhǎng)時(shí)間放在體側(cè)，腕處于屈曲位，肩帶后縮下沉及前臂內(nèi)收內(nèi)旋，增加了腕的壓力。腕關(guān)節(jié)屈曲受壓使上肢靜脈回流受阻，從而使手腕及前臂腫脹，尤其是手指及腕部。根據(jù)腦卒中偏癱患者這一上肢功能障礙的特點(diǎn)，我們?cè)O(shè)計(jì)了這套棍棒操；為了保證這套棍棒操的順利實(shí)施，我們自行設(shè)計(jì)制作了手部輔助支具來(lái)固定患手，以保證早期偏癱患者能自行進(jìn)行棍棒操的鍛煉。這套操的目的是鼓勵(lì)患者在不引起疼痛和加劇水腫情況下，多做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，做肩部全范圍的活動(dòng)，保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，包括屈曲、外展、外旋、伸肘、屈肘、前臂旋前旋后、腕屈伸、拇指內(nèi)收外展、手指屈曲伸展活動(dòng)。

研究顯示，上肢的主動(dòng)結(jié)合輔助運(yùn)動(dòng)對(duì)于保持偏癱上肢各關(guān)節(jié)的正常關(guān)節(jié)活動(dòng)度和預(yù)防肩-手綜合征很重要。在運(yùn)動(dòng)中應(yīng)避免引起疼痛的活動(dòng)和體位，手、腕及肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)應(yīng)輕柔，在無(wú)痛范圍內(nèi)盡可能讓患者主動(dòng)做肩部全范圍的活動(dòng)。這套棍棒操簡(jiǎn)單易學(xué)、技術(shù)難度不高，可提高臨床療效，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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Effect of Club Exercise on Prevention of Shoulder-hand Syndrome after Stroke

NI Huan-huan,HU Yong-shan,CUI Xiao,et al.Department of Rehabilitation,Tianshan Traditional Chinese Medicine Hospital of Changning District,Shanghai 200051,China

ObjectiveTo observe the clinical effect of the club exercise designed ourselves on the prevention of should-hand syndrome after stroke.Methods100 stroke patients in early stage,whose motor function of upper limb were lower than GradeⅢevaluated by Brunnstrom assessment and without shoulder pain and swelling of hand,were randomly divided into control group(n=50)and observation group(n=50).All of them

routine rehabilitation therapy,and the observation group received club exercise in addition.The incidence of shoulder pain,the active range of motion of shoulder,the motor function of upper limb and activities of daily living(ADL)of 2 groups were evaluated before and 2 courses(60 d)after treatment.ResultsThere was no statistical difference between 2 groups before the treatment(P＞0.05).After 2-course treatment,the incidence of shoulder pain was significantly lower in the observation group than in the control group(P＜0.001),the active range of motion of shoulder,motor function of upper limb and ADL were significantly better in the observation group than in the control group(P＜0.001).ConclusionThe club exercise can prevent the pain of shoulder joint,increase the active range of motion of shoulder joint and improve the motor function of upper limb and ADL in patients after stroke.

stroke;should-hand syndrome;motor function of upper limb;activities of daily living;club exercise

[本文著錄格式]倪歡歡，胡永善，崔曉，等.棍棒操預(yù)防腦卒中后肩-手綜合征的臨床療效[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2012,18(6):524-526.

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.06.008

2009年上海市長(zhǎng)寧區(qū)衛(wèi)生局“明日之星”培養(yǎng)計(jì)劃專項(xiàng)課題。

1.上海市長(zhǎng)寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科，上海市200051；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海市200040。作者簡(jiǎn)介：倪歡歡(1976-)，女，上海市人，副主任醫(yī)師，主要研究方向：神經(jīng)康復(fù)。通訊作者：胡永善。

R743.3

A

1006-9771(2012)06-0524-03

2012-02-23

2012-03-29)

·臨床研究·