冠心病患者心率變化、血壓與心肌缺血改變的相關(guān)性研究

樊文志 楊雷洲

山東省兗州市鐵路醫(yī)院，山東兗州 272100

冠心病患者心率變化、血壓與心肌缺血改變的相關(guān)性研究

樊文志 楊雷洲

山東省兗州市鐵路醫(yī)院，山東兗州 272100

目的根據(jù)監(jiān)測清晨血壓變化參數(shù)與對(duì)應(yīng)時(shí)域的缺血ST段演變相關(guān)性，探討冠心病合并高血壓患者心率變化、血壓是否與心肌缺血改變存在相關(guān)性。 方法 對(duì)2010年2月～2011年2月90例冠心病合并高血壓患者（高血壓組）及66例單純冠心病患者（對(duì)照組），行24 h動(dòng)態(tài)心電圖及同步動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，獲得的心率、清晨血壓波動(dòng)值和ST段壓低持續(xù)時(shí)間進(jìn)行相關(guān)性統(tǒng)計(jì)學(xué)分析及研究結(jié)論。結(jié)果 高血壓組的清晨血壓升值與對(duì)應(yīng)時(shí)域的ST段壓低有正相關(guān)性關(guān)系；尤以清晨血壓回升差值（收縮壓、平均脈壓、舒張壓）和心率與對(duì)應(yīng)ST段壓低有顯著正相關(guān)性，而對(duì)照組無明顯相關(guān)性。 結(jié)論清晨清醒前后血壓升高與心肌缺血的發(fā)生呈正相關(guān)關(guān)系，且多為無痛性心肌缺血。

冠心??；動(dòng)態(tài)血壓；心率變化；清晨血壓回升值

動(dòng)態(tài)心電圖技術(shù)又稱Holter監(jiān)測心電圖儀，于1947年由Holter首先應(yīng)用于監(jiān)測心臟電活動(dòng)的研究，目前已成為臨床心血管領(lǐng)域中非創(chuàng)傷性檢查的重要診斷方法之一。動(dòng)態(tài)心電圖于24 h內(nèi)可連續(xù)記錄多達(dá)10萬次左右的心電信號(hào)，這樣可以提高對(duì)非持續(xù)性心律失常，尤其是對(duì)一過性心律失常及短暫的心肌缺血發(fā)作的檢出率，因此優(yōu)于普通心電圖，擴(kuò)大了心電圖臨床運(yùn)用的范圍。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）是使用動(dòng)態(tài)血壓記錄儀測定一個(gè)人晝夜24 h內(nèi)，每間隔一定時(shí)間內(nèi)的血壓值稱為動(dòng)態(tài)血壓。動(dòng)態(tài)血壓包括平均動(dòng)脈壓、收縮壓、舒張壓、心率以及它們的最低值和最高值大于或等于160/95 mm Hg和（或）140/90 mm Hg百分?jǐn)?shù)等項(xiàng)目[1]。 Framingham研究表明，冠心病與血壓水平呈曲線相關(guān)[2]。本研究是探討冠心病患者血壓改變與動(dòng)態(tài)心電圖所示心肌缺血變化是否存在相關(guān)性，根據(jù)對(duì)冠心病患者心率變化、血壓與心電圖ST段壓低為表現(xiàn)的心肌缺血關(guān)系的研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇本院2010年2月～2011年2月冠心病患者156 例，其中，男性 80 例，女性 76 例，年齡（52.7±15.6）歲，有胸悶、心悸、憋喘等典型心絞痛發(fā)作者，常規(guī)行心電圖觀察ST-T改變，尋找異常Q波，其中，30例門診行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)檢查陽性，50例行冠脈CT顯示多發(fā)性鈣化灶，冠脈血管不同程度狹窄，33例行多巴酚丁胺負(fù)荷核素顯像檢查，43例患者行冠狀動(dòng)脈造影檢查確診為冠心病。其中90例合并有高血壓（WHO/ISO，1993年標(biāo)準(zhǔn)）[3]設(shè)為高血壓組（僅為達(dá)到Ⅱ、Ⅲ期的患者）；余66例對(duì)照組為單純冠心病患者。常規(guī)心電圖ST段無改變，異常Q波，傳導(dǎo)阻滯。冠心病患者必須排除心臟瓣膜病變、繼發(fā)性高血壓、嚴(yán)重心功能不全、起搏器安裝術(shù)后，入選患者可排除體重指數(shù)偏低及偏高影響心肌供血的因素。

表1 高血壓組與對(duì)照組動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)及晝夜節(jié)律變化（），mmHg）

表1 高血壓組與對(duì)照組動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)及晝夜節(jié)律變化（），mmHg）

注：1 mm Hg=0.133 kPa

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1.2 步驟

心肌耗氧量=心率×收縮壓，二者的乘積可初步表示心肌瞬間耗氧量。

動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測：采用全新升級(jí)的BMS Century 3000 12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電分析系統(tǒng)。采用符合國際標(biāo)準(zhǔn)的常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)體系，10個(gè)體表電極同步描記12導(dǎo)聯(lián)，記錄24 h全息動(dòng)態(tài)心電圖，與常規(guī)心電圖的標(biāo)準(zhǔn)完全一致。該時(shí)間依然設(shè)定為早8：00至次日8：00，相對(duì)應(yīng)于動(dòng)態(tài)血壓的記錄時(shí)間。測量發(fā)作性壓低呈下垂型或水平型ST段＞0.1 mV （即1.0 mm），持續(xù)超過1 min。為記量方便ST段無變化計(jì)為“0”。致ST值位于 0～1 mm。

24 h動(dòng)態(tài)血壓：美國偉倫動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)護(hù)儀ABPM6100，監(jiān)測血壓24 h，設(shè)定為早8點(diǎn)至次日8點(diǎn)，同時(shí)認(rèn)定清晨血壓回升值為清醒前后3 h動(dòng)態(tài)血壓曲線上的最高值；該值-夜間血壓平均值=清晨血壓回升差值，標(biāo)準(zhǔn)值可參照“動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)正常參照值協(xié)作研究”[4]推薦值，即：24 h動(dòng)態(tài)血壓均值＜130/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），白晝血壓均值＜135/80 mm Hg，夜間血壓均值＜125/75 mm Hg，夜間血壓下降百分率≥10%[表示晝夜節(jié)律存在，夜間血壓下降百分率=（1-夜間/白晝的收縮壓與舒張壓）×100%]。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性用χ2和t檢驗(yàn)比較差異性；相關(guān)性采用acess系統(tǒng)，用逐步多元回歸方程剔除混雜因素計(jì)算相關(guān)系數(shù)，行顯著性檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 試驗(yàn)對(duì)象的動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)及晝夜變異節(jié)律變化

高血壓組均數(shù)與對(duì)照組比較，白晝平均收縮壓（SBPD）、白晝平均舒張壓（DBPD）、夜間平均收縮壓（SBPN）、夜間平均舒張壓（DBPN）、24 h 的平均收縮壓（ASBP）、24 h 的舒張壓（ADBP）、清晨收縮壓回升值、清晨平均脈壓回升值及清晨舒張壓回升值統(tǒng)計(jì)學(xué)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，r=0.38、0.19、0.34）；高血壓組中Ⅱ、Ⅲ各期之間無明顯差異期，各參數(shù)之間亦無明顯差異。高血壓組均數(shù)與對(duì)照組比較，24 h動(dòng)態(tài)心電圖及晝夜平均心率變化，統(tǒng)計(jì)學(xué)無明顯差異。對(duì)照組中的各參數(shù)未見明顯異常。見表1。

2.2 兩組清晨血壓回升值、心率及心肌耗氧量與對(duì)應(yīng)時(shí)域ST段壓低值之間的關(guān)系

高血壓組心率與收縮壓的乘積與ST段變化相關(guān)性非常顯著（P＜0.01，r=0.06）；對(duì)照組未見明顯相關(guān)性。高血壓組清晨血壓回升與ST段變化具有顯著相關(guān)性 （P＜0.05，r=0.38、0.19、0.34）；而對(duì)照組未發(fā)現(xiàn)明顯相關(guān)性據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，心肌耗氧量與ST段壓低的相關(guān)性最為顯著。但是，單純心率與對(duì)應(yīng)心肌缺血改變無相關(guān)性，收縮壓與對(duì)應(yīng)心肌缺血存在明顯相關(guān)性。高血壓組清晨收縮壓回升差值、清晨平均脈壓回升差值和清晨舒張壓回升差值與對(duì)應(yīng)時(shí)域的ST段變化值呈顯著正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0.38、0.19和0.34（均P＜0.01）。相關(guān)數(shù)據(jù)見表2。

表2 兩組清晨血壓回升值、心率及心肌耗氧量與對(duì)應(yīng)時(shí)域ST段壓低值的相關(guān)系數(shù)

3 討論

Tzivoni D等[5]已經(jīng)研究證明24 h動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)于心肌缺血改變監(jiān)測具有非?？煽康脑u(píng)價(jià)，當(dāng)同步監(jiān)測動(dòng)態(tài)血壓變化時(shí)，若ST段壓低超過0.1 mV時(shí)，具有大于75%的敏感度，預(yù)測值為40%～67%，故此項(xiàng)研究分析比較合理。Mirvis DM等[6]在多元對(duì)比實(shí)驗(yàn)中證明高血壓與ST-T改變存在明顯的相關(guān)性。

心肌需氧量與室壁張力、心率及血收縮壓密切相關(guān)，當(dāng)在心肌血流灌注較低的基礎(chǔ)上，心率越高、血壓越高，耗氧量越大，心肌缺血就越嚴(yán)重。本實(shí)驗(yàn)據(jù)156例冠心病患者得出清晨血壓變化波動(dòng)較大，心肌缺血與血壓變化呈正相關(guān)，尤與清晨收縮壓回升值顯著正相關(guān)。血壓波動(dòng)性與血管內(nèi)皮損傷、血管結(jié)構(gòu)的重構(gòu)密切相關(guān)，血壓的波動(dòng)可使血管內(nèi)壓力對(duì)管壁的創(chuàng)傷作用增大，血壓變異大者血管壁更易受到損害[7]，可成為動(dòng)脈粥樣硬化的最常見的危險(xiǎn)因素之一、使血管脆性增加，從而增加心腦血管事件的發(fā)生[8]。

該文表明凌晨清醒前后3 h冠心病合并高血壓患者可出現(xiàn)波動(dòng)性心肌缺血，發(fā)生心肌缺血時(shí)患者出現(xiàn)血壓及心率的變化，且血壓越高，心率越快，動(dòng)態(tài)心電圖示ST段壓低持續(xù)時(shí)間越長。

清晨冠心病合并高血壓患者發(fā)生心肌缺血多為一過性無癥狀心肌缺血，考慮患者年齡組偏高，心腦血管動(dòng)脈硬化，痛覺不敏感；β-內(nèi)啡肽濃度增高，痛閾較年輕組明顯升高。

24 h動(dòng)態(tài)心電圖及血壓監(jiān)測，可以明確直觀的顯示心肌缺血及血壓、心率變化的先后性及變化的幅度?？煞奖氵M(jìn)一步用藥治療的時(shí)間及人群組的選擇。

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The correlative study of heart rate changes,blood pressure and myocardial ischemia in patients with coronary heart disease

FAN WenzhiYANG Leizhou
The Railway Hospital of Yanzhou City in Shandong Province,Yanzhou 272100,China

ObjectiveTo explore whether there were correlations of heart rate changes,blood pressure and myocardial ischemia in patients with coronary heart disease and hypertension,according to the correlation of blood pressure parameters monitored in the early morning and ischemia ST segment evolution in the corresponding time domain.MethodsNinety patients with coronary heart disease and hypertension(hypertension group)and 66 patients with coronary artery disease(control group)from February 2010 to February 2011 were taken 24 hour dynamic electrocardiogram and synchronous ambulatory blood pressure monitoring.The results of the heart rate,blood pressure index in the early morning and the lasting time of ST segment depression were making correlation analysis statistically and the conclusion was studied.ResultsThere was a positive correlation relationship between the value of blood pressure rising up in the early morning and ST segment depression in the corresponding time domain in the hypertension group;there was a significant correlation between the difference of raised blood pressure in the early morning(systolic blood pressure,average pulse pressure,diastolic blood pressure)and heart rate with the corresponding ST segment depression,while there was no significant correlation in the control group.ConclusionThere is a positive correlation of the raised blood pressure with or without waking up in the morning and the myocardial ischemia changes,with silent myocardial ischemia in most.

Coronary heart disease;Ambulatory blood pressure;Changes of heart rate;The value of raised blood pressure

R541.4

A

1674-4721（2012）09（b）-0034-03

2012-06-01 本文編輯：林利利）