急診ERCP治療急性膽源性胰腺炎54例臨床分析

國(guó)向東，朱洪春，王淑英

(牡丹江醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，黑龍江牡丹江157000)

急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)是指由膽結(jié)石嵌頓在壺腹部引起梗阻，或在結(jié)石通過(guò)壺腹部時(shí)，發(fā)生暫時(shí)或一過(guò)性梗阻而引起十二指腸乳頭水腫或Oddi括約肌痙攣，繼而造成膽汁向胰管逆流或胰管高壓，從而引發(fā)的急性胰腺炎［1］。在我國(guó)，ABP占急性胰腺炎的50%～70%［2］。其中，重癥ABP患者由于合并感染和膽管梗阻，具有起病急、進(jìn)展快、病情危重、病死率高的特點(diǎn)［3］，因此對(duì)ABP進(jìn)行及時(shí)正確的診斷，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?，不僅有助于提高ABP的治愈率，而且還能降低并發(fā)癥和病死率。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)可清除膽管結(jié)石，恢復(fù)膽流，減少膽汁胰管反流，迅速改善ABP患者的病情，并減少?gòu)?fù)發(fā)，療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)常規(guī)治療［4］。我院對(duì) 54例ABP患者進(jìn)行了早期ERCP治療，并與同期開腹治療的30例ABP患者的臨床資料進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2007年6月至2011年6月我院消化內(nèi)科收治的ABP患者84例，男48例，女36例，發(fā)病至入院時(shí)間4～36 h，在入院48 h內(nèi)，全部患者均診斷明確，符合2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組關(guān)于急性重癥胰腺炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。所有患者均有不同程度的急性腹痛、腹脹或伴惡心、嘔吐，上腹部壓痛或反跳痛，72例患者查墨菲征陽(yáng)性。所有患者的血清膽紅素、堿性磷酸酶、全血淀粉酶、尿淀粉酶的水平均顯著超過(guò)正常值。經(jīng)B超、CT等檢查發(fā)現(xiàn)單純膽囊結(jié)石49例，肝內(nèi)膽管結(jié)石10例，膽總管結(jié)石或擴(kuò)張12例，膽囊結(jié)石合并息肉5例，膽管阻塞性黃疸5例，膽總管畸形3例。排除外傷、乙醇性、高脂血癥、高鈣血癥等其他原因引起的胰腺炎。根據(jù)手術(shù)方式的不同，分為兩組。ERCP組中男34例，女20例，年齡(48.5±6.8)歲，Ranson評(píng)分為(5.92±1.24)分;開腹組中，男18例，女12例，年齡(47.5±6.5)歲，Ranson評(píng)分為(5.90±1.22)分。兩組患者的性別、年齡和病情等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 兩組患者在入院后，均進(jìn)行常規(guī)內(nèi)科綜合治療(如禁食、胃腸道減壓、生長(zhǎng)抑素和抗生素治療，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡等)。ERCP組患者在入院24～48 h內(nèi)，先行ERCP，明確膽總管梗阻的部位和程度，然后再?zèng)Q定內(nèi)鏡治療方法。ERCP發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張者，行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)，術(shù)后放置鼻膽管引流。開腹組，行開腹治療。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組患者的腹痛緩解時(shí)間、腸道恢復(fù)通氣時(shí)間、血清淀粉酶/膽紅素/白細(xì)胞計(jì)數(shù)/體溫恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥等進(jìn)行觀察。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，采用成組t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

54例患者均順利完成ERCP，成功地進(jìn)行了膽管顯影、乳頭切開、取石和引流。未發(fā)現(xiàn)與內(nèi)鏡操作有關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者的腹痛緩解時(shí)間、腸道恢復(fù)通氣時(shí)間、血清淀粉酶/膽紅素/白細(xì)胞計(jì)數(shù)/體溫恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間等比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表1)。

表1 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)恢復(fù)情況的比較 (d)

3 討論

ABP是消化系統(tǒng)最常見的急診疾病之一。在20世紀(jì)胰腺炎是ERCP的禁忌證，內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)則更是大忌。目前的觀點(diǎn)發(fā)生了根本性的轉(zhuǎn)變，對(duì)于ABP，有條件的單位，應(yīng)積極通過(guò)內(nèi)鏡干預(yù)，以提高救治成功率，并防止再發(fā)。經(jīng)過(guò)多年的臨床研究和實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，治療ABP的關(guān)鍵在于解除梗阻［6］。

近年來(lái)，內(nèi)鏡介入技術(shù)已成為治療ABP的重要手段，早期內(nèi)鏡下取石，內(nèi)鏡下鼻膽管引流，可以有效地解除膽管梗阻，減輕膽管的壓力，快速改善患者的病情，避免了急診開腹手術(shù)［2］。

國(guó)內(nèi)很多研究報(bào)道內(nèi)鏡治療 ABP療效確切。ABP早期應(yīng)用內(nèi)鏡治療，能避免對(duì)已經(jīng)處于全身炎性反應(yīng)和多器官功能不全狀態(tài)下的患者的“再次打擊”［7］。翟啟智等［1］的研究表明，ERCP治療ABP的成功率為100%，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡病例，認(rèn)為ERCP的安全性很高，不僅不會(huì)加重胰腺炎，反而會(huì)減輕胰腺水腫、壞死，從而緩解患者的癥狀。雷曉微等［8］的研究結(jié)果表明，與保守治療組相比，重型ABP行ERCP治療組，腹痛、血清淀粉酶、尿淀粉酶、白細(xì)胞、肝功能等恢復(fù)的時(shí)間及患者的住院時(shí)間明顯縮短，并發(fā)癥發(fā)生率降低，認(rèn)為重型ABP應(yīng)早期行ERCP治療。

該項(xiàng)研究結(jié)果表明，ERCP組的療效明顯優(yōu)于開腹組。ERCP組患者的腹痛緩解時(shí)間、腸道恢復(fù)通氣時(shí)間、血清淀粉酶/膽紅素/白細(xì)胞計(jì)數(shù)/體溫恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間均比開腹組明顯縮短，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。外科開腹手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷比較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。而ERCP能在直視下明確診斷并治療ABP，具有微創(chuàng)、有效、安全等優(yōu)點(diǎn)。

［1］ 翟啟智，王建寧，佘維斌，等.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)治療急性膽源性胰腺炎的臨床分析［J］.臨床薈萃，2011，26(18): 1589-1591.

［2］ 王建球，楊廷燕，王建平，等.急性膽源性胰腺炎72例診治體會(huì)［J］.肝膽外科雜志，2011，19(3):200-202.

［3］ 孟環(huán).早期內(nèi)鏡治療老年重癥急性膽源性胰腺炎的療效觀察［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2010，16(15):2389-2391.

［4］ 蔡逢春，楊云生，李聞，等.重癥急性膽源性胰腺炎內(nèi)鏡治療回顧性研究［J］.內(nèi)科急危重癥雜志，2011，17(4):199-201.

［5］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組.重癥急性胰腺炎診治草案［J］.中華肝膽外科雜志，2002，8(2):110-111.

［6］ 許國(guó)銘，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì).中國(guó)急慢性胰腺炎指南(共識(shí))解讀［C］.第七次全國(guó)消化病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編，濟(jì)南，2007，北京:中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)，2007.

［7］ 秦靜，趙振林.急性膽源性胰腺炎不同治療方法的療效分析［J］.中國(guó)普通外科雜志，2011，20(3):249-252.

［8］ 雷曉薇，寧琳洪.180例急性膽源性胰腺炎早期內(nèi)鏡治療與保守治療的臨床分析［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2011，20(3):280-284.