腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎臨床分析

薛飛 韓延昌

腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎臨床分析

薛飛 韓延昌

目的 探討腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎手術技巧和臨床療效。方法 回顧性分析2004年1月～2011年1月本院為121例急性膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除術的臨床資料。結果 手術成功113例，中轉開腹5例，3例術后黃疸。結論 選擇最佳手術時機，掌握手術技巧，急性膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除術治療是可行的，值得推廣。

急性膽囊炎; 腹腔鏡膽囊切除術; 手術技巧

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)隨著技術發(fā)展和成熟，以創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復快和美觀等優(yōu)點被推廣并受到歡迎，適用于膽囊結石、慢性膽囊炎、膽囊息肉等一般的膽囊切除術。但急性膽囊炎存在膽囊張力高、質脆、組織粘連等因素，導致腹腔鏡膽囊切除術被列為急性膽囊炎手術禁忌證。隨著技術發(fā)展和手術技巧的提高，LC治療急性膽囊炎已獲得更多開展，效果明顯［1］。2004年1月～2011年1月本院為121例急性膽囊炎患者行LC術，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年1月～2011年1月本院門診和住院治療急性膽囊炎患者121例，其中男51例，女70例;年齡26～73歲，平均(47.6±8.3)歲。其中有膽囊炎病史者64例，急性發(fā)作時間24 h～5 d，平均39 h。入院時均有右上腹壓痛和墨菲征(+)，部分患者伴有惡心和嘔吐，無皮膚和鞏膜黃染。體溫35.5℃ ～38℃，血白細胞增高。B超提示膽囊壁增厚，膽囊內均有結石，其中多發(fā)膽結石85例，單發(fā)膽結石26例，出現膽囊周圍積液23例，膽囊壞疽穿孔3例，肝外膽管無明顯異常，術后病理證實為急性膽囊炎。

1.2 手術方法 采用全身麻醉，CO2氣腹，壓力12～14 mm Hg，四孔法行腹腔鏡手術，順行或逆行膽囊切除。膽囊張力高且體積大者用電鉤灼穿膽囊底部，吸出部分膽汁，暴露膽囊三角，無法分離膽囊行逆行切除。粘連不清或與周圍組織粘連，先將粘連和漿膜分離。術中膽汁外溢采用生理鹽水沖洗，術后放置引流管3～4 d。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料用(±s)表示，計數資料采用χ2檢驗，計量數據采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況 術中出血量18～107 ml，平均出血量為(43.7±6.4)ml。手術時間40～131 min，平均手術時間為(49.7±16.7)min。住院5～14 d，平均住院時間(4.8±1.2)d。膽囊切除加膽總管探查 T管引流術時間90～190 min，平均 118 min。

2.2 手術并發(fā)癥 5例因膽囊三角區(qū)粘連無法剝離而中轉開腹，3例術后黃疸，其余均順利出院。

3 討論

3.1 腹腔鏡膽囊切除術的優(yōu)勢 腹腔鏡手術具有視野廣，可遠距離操作的特點，無需腹部大切口，術中出血量、手術時間、術后恢復時間以及住院天數較少，無明顯術后瘢痕，符合大部分患者的心理需求。

3.2 急性膽囊炎的手術時機 急性膽囊炎行LC手術時機的選擇要根據患者的具體病情來確定，往年的經驗和行LC手術的患者臨床資料顯示，患者發(fā)病不超過72 h，此時患者一般膽囊周圍組織充血以炎性水腫為主，膽囊三角區(qū)結構尚清晰，視野清晰，粘連比較疏松，易于剝離，術后可以減少并發(fā)癥的發(fā)生［2］。對于發(fā)病超過72 h患者，粘連程度加重并伴隨膽囊壁增厚，炎癥水腫明顯，導致膽囊三角解剖結構不易辨認，給行LC手術帶來一定的困難。對于這些患者，可以轉開腹手術，也可以按照患者的意愿，待膽囊炎癥水腫消退再行LC手術。本組中有5例由于膽囊三角結構不清晰中轉開腹，21例膽囊炎癥水腫消退并達到手術要求后行LC手術，效果明顯。綜上所述，急性膽囊炎LC手術時機應結合患者病情以及炎癥程度，及時做出判斷，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 手術技巧

3.3.1 膽囊三角的分離 當急性膽囊炎發(fā)生時，膽囊三角通常出現水腫，此時要準確判斷肝十二指腸韌帶走向。如果出現辨認不清，可以直接撕開部分腹膜來分離間隙。游離后三角，解剖前三角，鈍性分離［3］。

3.3.2 膽囊周圍粘連的分離 急性膽囊炎出現粘連，可用電凝鉤和分離鉗及吸引器鈍性分離，游離膽囊并暴露肝十二指腸韌帶，減少術中損傷周圍組織器官，便于Calot三角區(qū)域的分離。

3.3.3 膽囊的剝離 LC術野清晰，可以準確的分離膽囊與周圍組織粘連，膽囊壁和Calot三角粘連，膽囊頸和膽囊管結石嵌頓［4］。膽囊伴有輕度炎癥時，視野清晰便于辨認，組織疏松，膽囊床較易剝離。炎癥反應較重時，膽囊壁與肝臟之間間隙緊密，視野不清晰，不能準確辨別和剝離間隙，可以等水腫輕度消退或者吸引器減壓再手術［5］。剝離時，可用電鉤鉤背邊推邊切，減少術野模糊和誤傷，又能充分解剖分離，是避免和減少副損傷的有效方法。本組患者手術成功率為95.9%，5例因膽囊三角區(qū)粘連無法剝離而中轉開腹，3例術后黃疸。所有患者無需特殊處理，因為切口小，術后感染較低。

3.4 并發(fā)癥的預防 并發(fā)癥預防在于手術操作技巧和嫻熟的腹腔鏡手術經驗，術中仔細、耐心地解剖和分離，掌握LC的手術要點。遇有難以控制的出血導致Calot三角難以顯露及不能確定有無膽管損傷時，應該中轉開腹［6］。

綜上所述，醫(yī)生要根據患者病情確定手術時機，掌握手術技巧，仔細操作，采用該法治療急性膽囊炎是安全可行的，適時中轉開腹。

［1］陸武京，劉一冰，張振力，等.腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎55例［J］.華西醫(yī)學，2010，25(1):178－179.

［2］吳耿剛，湯月良，盧海武.腹腔鏡膽囊切除術在急性膽囊炎中的應用［J］.中國現代藥物應用，2011，5(2):19 －21.

［3］王和曹，余鵬.腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎46例分析［J］.肝膽胰外科雜志，2009，21(1):74 －75.

［4］王志民，王亞奇，張超，等.腹腔鏡膽囊切除急性膽囊炎臨床探討［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2008，29(1):47 －48.

［5］高峰，呼延清，劉勇峰.急性膽囊炎腹腔鏡切除術:附58例報告［J］.中國普通外科雜志，2005，14(1):18 －19.

［6］段勇，胡芫魁.急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術治療體會［J］.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2011，32(2):244 －245.

10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.06.078

462000河南省漯河市第二人民醫(yī)院

薛飛

2011－12－21)

(本文編輯:連勝利)