缺血性中風(fēng)病機(jī)分段論1）

張根明，周 莉，崔方圓，陳 穎，李小健

缺血性中風(fēng)病因病機(jī)學(xué)說經(jīng)歷代醫(yī)家不斷豐富和完善已趨于成熟，但仍存在一些模糊認(rèn)識需要加以澄清，主要表現(xiàn)在對中風(fēng)病發(fā)病前、發(fā)病后的急性期、恢復(fù)期及后遺癥期各階段的不同病機(jī)未作出差別化的闡釋，不利于指導(dǎo)中風(fēng)病的早期預(yù)防、急性期救治和后遺癥期康復(fù)及二級預(yù)防等臨床工作。本文擬就以上問題進(jìn)行討論以供參考。

1 發(fā)病前階段

發(fā)病前階段即“腦脈閉阻”之前的病理階段，此階段發(fā)生的一系列病理變化構(gòu)成了缺血性中風(fēng)的發(fā)病基礎(chǔ)。概言之，由于稟賦薄弱或多種致病因素的長期作用，導(dǎo)致人體正氣漸虛，內(nèi)生之邪逐漸形成并積累，此病理過程時程較長稱為“內(nèi)傷積損”，當(dāng)?shù)竭_(dá)一定程度或遇有誘因時即可使腦脈痹阻而發(fā)為缺血性中風(fēng)。

1．1 內(nèi)傷積損 稟賦薄弱或年老體衰，每易招致病邪侵襲，為痰濁、瘀血、伏火、暗風(fēng)等邪氣的產(chǎn)生提供了內(nèi)在條件；而飲食不節(jié)或勞逸失度，久則損傷人體正氣，加速了內(nèi)生邪氣的產(chǎn)生和積累，構(gòu)成了內(nèi)傷積損的外部成因［1］。飲食方面，嗜食肥甘則內(nèi)熱中滿，脾運(yùn)失常使痰濁內(nèi)生并滯留于脈道；過食咸味則傷腎傷血，腎水不足則肝陽不斂而內(nèi)風(fēng)暗煽，血脈傷則“脈凝泣”而致瘀血內(nèi)停。勞逸方面，勞則傷氣、久而正虧；過逸形盛，久致氣衰和氣滯；氣能行血行津，氣虛氣滯均可生痰生瘀并釀生伏火。西醫(yī)對此也有相似認(rèn)識，遺傳、高齡，高血壓、高脂血癥、糖尿病等均為腦梗死危險因素，而后三者與高鹽、高脂、高熱量飲食密切相關(guān)［2］。內(nèi)生諸邪業(yè)已形成，這就構(gòu)成了缺血性中風(fēng)的發(fā)病基礎(chǔ)。

1．2 誘發(fā)因素 促發(fā)缺血性中風(fēng)的常見誘因有氣候驟變、煩勞過度、情志相激、用力不當(dāng)?shù)龋?］。氣候與中風(fēng)發(fā)病密切相關(guān)［4］，夏季暑邪當(dāng)令，暑性升散最易耗氣傷陰，加之原有痰濁瘀血阻滯于脈道，可致氣血不能上達(dá)腦脈；冬季寒邪較盛，寒性收引易致脈道攣急、血行不暢，內(nèi)生之痰瘀加劇可誘發(fā)腦脈閉阻；春秋季節(jié)交替、身中陽氣隨之變動，脈道舒縮失宜，內(nèi)風(fēng)可挾痰挾瘀直沖犯腦。煩勞過度是腦脈閉阻的又一促發(fā)因素，陽氣者煩勞則張，精血暗耗而內(nèi)風(fēng)時起裹挾痰濁、瘀血上蒙腦竅。情志方面，五志均可促發(fā)中風(fēng)，其中大怒是中風(fēng)病最常見誘因，所謂“大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”。用力不當(dāng)作為誘因，多見于臨廁努掙，亦見于久不勞作而突然用力，氣機(jī)上逆裹挾痰瘀閉阻腦脈。

至此，中風(fēng)病發(fā)病的病理基礎(chǔ)業(yè)已形成，正氣內(nèi)虛致痰濁、瘀血、暗風(fēng)、伏火等邪氣內(nèi)生并逐漸積累加劇，在氣候、情志、煩勞或不當(dāng)用力等誘因作用下即發(fā)為腦脈閉阻。

2 中風(fēng)急性期階段

腦脈閉阻標(biāo)志著缺血性中風(fēng)急性期的開始，此階段發(fā)生的一系列病理變化使得神昏、偏癱等中風(fēng)癥狀迅速出現(xiàn)并逐漸加重。這些病理變化由相繼發(fā)生的三個病理過程構(gòu)成：先則腦髓失養(yǎng)，繼則毒邪內(nèi)生，終則腦髓損傷，三者因果互濟(jì)，共同形成了缺血性中風(fēng)急性期腦髓損傷的病理基礎(chǔ)［5］。

2．1 腦髓失養(yǎng) 腦脈閉阻后最先出現(xiàn)的是腦髓失養(yǎng)，腦為髓之海，由先天之精所化生，后天腎精及水谷精微所轉(zhuǎn)化，具有總統(tǒng)諸神、主司思維、記憶、明辨、意念、五志、調(diào)節(jié)及主運(yùn)動的功能，是維持、調(diào)節(jié)和指揮整個人體生命活動的最高主宰。一旦腦脈閉阻，則氣血運(yùn)行停滯，不能上呈以充養(yǎng)腦髓，髓海失于氣血之溫養(yǎng)，其功能迅疾受損，神明不施、神機(jī)不展，不能發(fā)揮其統(tǒng)感官、司運(yùn)動，主明辨等作用，就會出現(xiàn)半身不遂、偏身麻木、口舌歪斜、舌強(qiáng)言蹇或不語等癥。腦髓失養(yǎng)發(fā)生在缺血初期，此時毒邪未生，如果腦脈復(fù)通，腦髓重新得到氣血津液的滋養(yǎng)，則神機(jī)尚可恢復(fù)，偏癱、麻木等癥狀消失，稱為小中風(fēng)，如果腦脈持續(xù)閉阻，則會導(dǎo)致缺血性中風(fēng)急性期第二個病理過程的發(fā)生。

2．2 毒邪內(nèi)生 毒邪內(nèi)生是繼腦髓失養(yǎng)之后發(fā)生的第二個病理過程。所謂內(nèi)生毒邪，是指在病理條件下機(jī)體功能失調(diào)使代謝產(chǎn)物不能得到清除，蘊(yùn)積體內(nèi)而化生的能對機(jī)體造成嚴(yán)重危害的病理物質(zhì)，誠如尤在涇所述：“毒者，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂”。腦脈未通，腦髓失養(yǎng)加劇、功能失司，原有瘀血、痰濁、火熱之邪迅速蘊(yùn)積轉(zhuǎn)化，生成內(nèi)生毒邪，它秉承火熱之性，兼寓痰瘀之形，膠固難除，勢盛難安，最易敗壞形體、攻伐臟腑、擾神閉竅，所以其一旦生成，即成為損傷腦髓最為劇烈的致病因素。毒邪依性質(zhì)不同可分為瘀毒、痰毒、火毒等，如據(jù)此采用相應(yīng)治法抑制內(nèi)生毒邪的產(chǎn)生或迅速將其祛除，則腦髓損害可以逐漸停止，病情也會趨于平穩(wěn)，否則病情將進(jìn)一步加重而發(fā)生第三個病理過程。

2．3 毒傷腦髓 毒傷腦髓作為第三個病理過程，是缺血性中風(fēng)急性期腦髓損傷最為嚴(yán)重的階段。毒邪內(nèi)生過程未得到有效抑制，內(nèi)生毒邪亦未清除，膠結(jié)于受損腦脈周圍，化氣為火，煎血為瘀，煉液成痰，正氣無存，局部腦髓蒸于毒熱之中，腦髓重傷而毫無可復(fù)之機(jī)。腦髓內(nèi)生之毒是致病力很強(qiáng)的一種邪氣，有別于機(jī)體其他部位產(chǎn)生的瘡毒、癤毒等內(nèi)生毒邪，它居于天位，在元神之都，具有喜善變，狀多端，攻臟腑，擾神明的特點(diǎn)，且最易耗氣傷陰，既可損傷腦髓、耗傷腦髓局部之氣陰，又可攻伐臟腑、耗傷五臟六腑乃至全身之氣陰。毒傷腦髓，重則神匿竅閉，發(fā)為“入腑”、“入藏”之危候；而五臟失其所主則變證叢生，臨床可表現(xiàn)出五臟受損的癥狀如肺熱、心悸、遺溺、嘔血等。

上述三個病理過程是在腦脈閉阻后相繼發(fā)生的，它們不僅病程相連、病機(jī)相關(guān)而且存在虛實、因果聯(lián)系，三者虛實相因、因果互濟(jì)、戕害腦髓，共同構(gòu)成了缺血性中風(fēng)急性期的主要病機(jī)。

3 恢復(fù)期和后遺癥階段

進(jìn)入中風(fēng)恢復(fù)期后，患者病情趨于平穩(wěn)，偏癱、麻木、口舌歪斜等癥不再進(jìn)一步加重，部分患者肢體功能可有部分甚至完全恢復(fù)，亦有病情較重者會留有功能障礙的后遺癥，其病機(jī)主要涉及腦髓空虛和內(nèi)生邪氣伏藏兩個方面。

3．1 腦髓空虛 缺血性中風(fēng)急性期“失養(yǎng)”和“毒傷”使腦髓受損，后雖內(nèi)生毒邪漸漸消退，周邊腦髓及全身正氣有所恢復(fù)，但局部受傷之腦髓卻不會得到完全復(fù)原而是呈現(xiàn)腦髓空虛狀態(tài)，輕者可暫無癥狀，重者聰明記性受損，這一點(diǎn)在反復(fù)中風(fēng)者尤為明顯。腦髓為奇恒之腑，其生成有賴于先天之精所化、后天腎精和水谷精氣所充、腦脈傳輸之氣血津液所養(yǎng)，進(jìn)入恢復(fù)期和后遺癥期局部腦脈依然未通，損傷之腦髓得不到氣血、腎精和精微物質(zhì)的榮養(yǎng)而空疏不復(fù)，即便隨時間推移周邊腦絡(luò)通過滲灌作用使腎精氣血達(dá)到腦髓受損之處，聚而成形使腦髓空疏之處得以填充，但其不同于腦髓，是不能發(fā)揮神明機(jī)巧之用的，肢廢、言蹇、口喎等亦不能因此而得到改善，其原因在于腦髓神機(jī)稟自先天之精，先天之精受損不復(fù)則神機(jī)亦不得施。

3．2 諸邪伏藏 病程進(jìn)入恢復(fù)期及后遺癥期，導(dǎo)致中風(fēng)發(fā)病的致病因素依然存在，稟賦和老齡因素作為內(nèi)在固有病因?qū)殡S終生，而飲食勞倦等后天因素雖可通過調(diào)攝減少其對人體的侵害，但業(yè)已形成之內(nèi)生諸邪如痰濁、瘀血、暗風(fēng)、伏火等則難以完全消除，這些致病因素會長期伏藏于體內(nèi)伺機(jī)發(fā)難，再次遇有氣候驟變、情志勞煩等誘因時則可導(dǎo)致又一次中風(fēng)病的發(fā)生。另外，中風(fēng)后遺癥期新致病因素的產(chǎn)生使得“積損正衰”進(jìn)一步加重，一則腦髓受損、五臟失調(diào)、肢體痿廢，氣血周流不暢，易致內(nèi)生邪氣繼續(xù)生成并積蓄，二則腎精氣血聚而成形，雖可填補(bǔ)腦髓空疏之處，但亦有部分與局部伏痰、死血相結(jié)為禍，在肝風(fēng)引動之下可發(fā)為癇證［6］，原有諸邪與新生致病因素共同為患，久之損絡(luò)傷腦而致中風(fēng)反復(fù)發(fā)作或發(fā)為呆傻之證。

恢復(fù)期階段病情日趨平穩(wěn)，肢體功能或可部分恢復(fù)，但受損腦髓則不能再生，多數(shù)患者會留有偏癱、言蹇等后遺癥，同時由于原有致病因素和新生致病因素的共同作用，也加大了中風(fēng)病再發(fā)的風(fēng)險。

4 結(jié) 語

缺血性中風(fēng)病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，其發(fā)病前、急性期、恢復(fù)期及后遺癥期的病機(jī)存在差異，有必要進(jìn)行分段梳理和研究，這樣不僅有利于更加清晰、全面地認(rèn)識缺血性中風(fēng)病機(jī)，還可以為缺血性中風(fēng)病不同階段的治療提供理論依據(jù)，使中風(fēng)病的預(yù)防、急救、康復(fù)等治療方案更具針對性。

［1］王永炎，張?zhí)?，李迪臣，等．臨床中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］．北京：北京出版社，1993：589．

［2］崔麗英．神經(jīng)內(nèi)科診療常規(guī)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：113．

［3］王永炎，嚴(yán)世蕓．實用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］．上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2009：432．

［4］張根明．關(guān)于換季輸液預(yù)防腦梗死的思考［J］．中國臨床醫(yī)生，2010，38（5）：60－62；

［5］張根明．對缺血性中風(fēng)急性期病機(jī)的再認(rèn)識［J］．北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報（中醫(yī)臨床版），2010，17（3）：37－39．

［6］胡文立，劉艷偉，焦俊杰，等．中風(fēng)后癇性發(fā)作及癲癇的再發(fā)因素［J］．現(xiàn)代診斷與治療，2001，12（1）：9－12．