膽道鏡、鈥激光聯(lián)合腹腔鏡治療肝內(nèi)外膽管結石（附32例報告）

陳家駒

四川省宜賓市康復醫(yī)院，四川宜賓 644002

為了探討針對膽道鏡、鈥激光聯(lián)合腹腔鏡診治肝內(nèi)外膽管結石產(chǎn)生的效果，2008年4月—2011年10月期間該院通過聯(lián)合使用膽道鏡、鈥激光、腹腔鏡的方法對32例肝內(nèi)外膽管結石病人進行了成功的治療，取得了滿意的效果，同時也得到結論報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

該組32例患者中有男12例，女20例。年齡16～73歲，平均年齡為59歲。膽囊結石和膽總管結石患者共為29例，膽總管結石和肝內(nèi)膽管結石患者共3例。患者會感到上腹部不舒服甚至疼痛，病史一般在2.7～20年，有黃疸病史和發(fā)熱病史的案例一共有11例。進行過膽道手術史的病人有2例。在進行手術之前都會再次進行確診，一般通過常規(guī)行B超、CT或MRCP檢查來進行，膽總管的直徑一般為11～24 mm。肝外膽管結石通?？梢詣澐譃閮煞N，即單發(fā)和多發(fā)，有8例患者屬于單發(fā)，肝內(nèi)膽管結石基本上都是多發(fā)。

1.2 主要儀器

選取YAG鈥激光激光機，其波長為2.1 μm，光導纖維直徑為400 μm，脈沖值功率為6 k，最大的平均輸出功率為100 W。PENTAX纖維膽道鏡1套。電視監(jiān)視系統(tǒng)，腹腔鏡（前期狼牌三鏡片，后期歐林帕斯電子鏡）。

1.3 手術方法

采用全身麻醉。操作方法：采用腹腔鏡膽囊手術四孔法，稍微將戳空的位置改變一下，將劍突下戳孔向上稍微移動，將右肋緣下鎖骨中線戳孔移至肋緣下3指的地方，目的是為了可以使取出結石更方便。進行過上腹部手術的人在進行第1個戳孔的時候應該回避原來的手術切口，在建立氣腹的時候使用開方法，在將腹腔鏡放進去后以位置的粘連為依據(jù)再把第2個套管針的放置位置確定下來，用超聲刀或電鉤仔細解剖，顯露手術野，在放置各種套管的時候處于直視狀態(tài)。再對膽囊三角進行解剖，當看清了膽總管，對其穿刺然后證明其為膽總管之后，再用長柄鐮刀通過劍突下套管縱向將膽總管挑開1.5～2.0 cm，用抓鉗取石，可以通過吸引器來吸除泥沙樣結石，取出結石。再把膽道鏡放到膽總管中做深入的勘測，同時再通過網(wǎng)籃將結石取出。采取接觸照射的輸出功率為10 W，脈沖率為10 P／s（脈沖／s），脈沖能量為1.5 J／P（焦耳／脈沖）。照射結石的中心位置，粉碎結石，然后用籃網(wǎng)將其取出。在進行激光照射的時候，為了使手術的視野可以更加清晰，應該持續(xù)送水和吸引，再用網(wǎng)籃將其取出來。確認單發(fā)膽總管結石的結石已經(jīng)被取出。膽道沒有狹窄的時候3～0可以可對吸收無損傷縫線，縫合膽總管切口的時間為I期間。針對I期縫合的患者通過 “T”管引流術來縫合膽總管。對腹腔引流管和“T”管共同進行常規(guī)的放置，然后在右上腹將其引出。進行手術后的4～6周，憑借常規(guī)的“T”管行膽道進行逆行造影，如果懷疑患者的膽道仍殘留結石，在進行手術后的6～8周采取膽道鏡經(jīng)“T”管竇道探查、取石。對于沒有辦法一次性將結石取干凈的患者將“T”管放進去，為了方便再進行取石。

2 結果

該組手術30例成功，成功率93.75%。2例中轉開腹手術成功率為6.25%；手術時常為60～220 min，平均為110 min。術后通過造影或膽道鏡的檢查，沒有膽總管殘留的結石。有3例合并的肝內(nèi)膽管結石患者，2例手術中中膽道鏡聯(lián)合鈥激光將結石清理干凈，由于手術之前沒有充分的評估膽道狹窄，有1例患者即使通過鈥激光和膽道鏡的方法取石，但是其肝內(nèi)膽管內(nèi)仍然有殘留的結石，于術后9個月后膽總管結石又一次出現(xiàn)，開腹膽道狹窄整形后，行Roux-en-Y膽腸吻合術。會更總訪問其他病人3～18個月，直至膽總管結石不會再次發(fā)作。5例手術之后有低熱(≤38.5℃)現(xiàn)象發(fā)生，4例有腹瀉的癥狀，但是在經(jīng)過治療之后得以痊愈，沒有嚴重的惡心、嘔吐、高熱膽瘺、黃疸、膽道出血等并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

引起肝膽管結石的原因有很多，采取手術的方式也多種多樣，很容易出現(xiàn)手術后結石殘余和復發(fā)的現(xiàn)象。興盛于20世紀80年代的內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術（EST）技術，在對膽道結石的治療上，這幾年治療方法和LC相結合，并且治療的效果也不錯。但是這種方法會有很多的并發(fā)癥，其有10%左右的發(fā)生率，也會有很高比例的嚴重并發(fā)癥（胰腺炎、腸穿孔、出血等）[3]，且括約肌功能被破壞。我們憑借腹腔鏡將膽總管切開，再將結石取出來，再配以“T”形管引流術，同時和膽道鏡、鈥激光技術結合，可以減小對膽道的損害，減輕創(chuàng)傷，在通過膽道鏡的直視后將結石取出來下，對進行開腹手術后將石鉗、刮匙取出來對膽道造成的機械性損害加以避免，同時可以提高結石取干凈的效率，也可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，手術的成效并不亞于開腹手術。在膽道領域，微創(chuàng)技術不斷的發(fā)展，通過膽道鏡手術進行取石后的膽總管I期縫合獲得了不錯的成效。

該組一共有8例膽總管單發(fā)結石的患者，在手術過程中進行膽道鏡取石同時確定肝內(nèi)外膽管沒有殘余下來的結石，十二指腸乳頭順暢，進行I期的縫合，不會發(fā)生膽漏現(xiàn)象。在手術后一般住5～7 d的院，手術的效果還是很好的。我們覺得理應嚴謹?shù)牧私釯期縫合患者的適應癥。針對單發(fā)結石或者用膽道鏡對膽道內(nèi)沒有殘留的結石進行確認，同時膽總管的直徑不＜1.2 cm，膽道內(nèi)無明顯急性炎癥的患者，即可對其采取I期的縫合?？墒悄懣偣苤睆讲唬?.0 cm的患者應該謹慎使用，因為I期縫合非常容易導致膽道狹窄的現(xiàn)象。我們對改組都選取膽總管直徑＞1.2 cm的病人。在進行膽道的窺探檢查手術之后，將“T”管放置對于觀察手術后的膽道狀況以及膽道內(nèi)所余留下來的結石比較有益。有以下癥狀的患者應該放置“T”管引流：梗阻性黃疸、化膿性膽管炎、膽管內(nèi)有泥沙樣結石、結石松軟易碎，無法在手術中將膽管結石能否取凈加以確定，只有這樣才可以快速消除黃疸和炎癥、改善肝功。若膽道內(nèi)有殘留的結石，可于術后憑借 “T”管竇道將其取出。

手術后進行“T”管拔除以及膽道鏡取石的時間是不相同的。朱明德[1]等人指出形成“T”管竇道大概要6周左右的時間才可以牢固。朱江帆[2]指出形成“T”管竇道需要2～3周時間。一般認為在腹腔鏡下將膽總管切開，再用膽道鏡窺探，然后將結石取出來，應該在進行開腹手術之后進行拔管。因為腹腔鏡手術的侵襲性不大，局部的反應并不重，在進行開腹手術之后會形成T管竇道，所以應該將拔T管的時間往后推。對于營養(yǎng)不良、肝功差、進行手術之后可能滲出炎性或者是腹水的患者，通常在拔T管后形成T管竇道，也應該將時間往后推。在進行手術后的3周左右嘗試夾管，如果沒有不良反應的話就可以采取完全夾閉，等待4～6周造影，如果沒有結石殘留的話就可以將管拔出。不主張4周前拔管，如需做膽道鏡探查則需等待術后6～8周進行。在6～8周的時候，我們會將“T”管拔除，同時用膽道鏡進行探查、將結石取出，不會出現(xiàn)膽漏和副損傷的現(xiàn)象。

在肝內(nèi)膽管結石或者膽總管結石嵌頓方面，并不容易在膽道鏡下面將結石取出來，首先，我們用鈥激光來碎石，然后再用膽道鏡將結石取出來。我們覺得將腹腔鏡和膽道鏡結合起來對膽道結石進行治療可以將膽道外科中微創(chuàng)技術的優(yōu)勢充分體現(xiàn)出來，在膽道鏡下憑借鈥激光進行碎石在選擇上向治療膽道殘石提出了一個新方向。當今對膽管結石進行治療上面，對這種技術的運用很廣，其有很高的繼續(xù)擴大的價值。

[1]朱江帆.普通外科內(nèi)鏡手術學[M].濟南：山東科學技術出版社，2001：10.

[2]何顯力，馬慶久，魯建國，等.肝內(nèi)外膽管難取性殘留結石經(jīng)膽道鏡鈥激光碎石治療[J].肝膽外科雜志，2004，12(4)：250-251.

[3]Ponsky JL.Endoscopic management of co mLllOn bile duct stones[J].World J surg，1992，16(9)：1062-1064.