醫(yī)療保險談判的國際實踐及對我國的啟示

吳嘉怡 余伯陽

中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院，江蘇南京 210009

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的整體推進，我國的醫(yī)療保障水平得到顯著提高，大大地改善了人民群眾對醫(yī)療服務(wù)的可及性。目前，我國基本醫(yī)療保險制度框架趨于完善，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項保險覆蓋人群已超過12.95億，覆蓋了全國95%左右的人口，全民醫(yī)保的目標初步實現(xiàn)。然而，我國醫(yī)療保障的質(zhì)量和層次還不算高，對醫(yī)藥費用的控制和對醫(yī)療服務(wù)效率的改善作用還沒有顯現(xiàn)，還需要進一步提升我國的醫(yī)療保障水平，將社會醫(yī)療保險由粗放化管理向精細化服務(wù)轉(zhuǎn)變。為此，2009年4月《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確提出：“積極探索建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機制，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)和藥品費用的制約作用”[1]。同年，新版藥品目錄也首次提出醫(yī)療保險談判機制的概念，強調(diào)目錄調(diào)整需要探索與醫(yī)療保險談判制相銜接的思路。談判機制概念的提出順應(yīng)了我國醫(yī)療保險制度改革發(fā)展的要求。

“十二五”醫(yī)改規(guī)劃方案提出：“要加快健全全民醫(yī)保體系。積極推動建立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機制和購買服務(wù)的付費機制[2]?！边@又為醫(yī)療保險談判機制的建立與運用奠定了制度基礎(chǔ)。目前，我國的醫(yī)療保險談判實踐還處于初級階段，醫(yī)療保險談判機制的建立是合理控制醫(yī)療費用的有效措施。發(fā)達國家是醫(yī)療保險談判的先行者，本文將對美國、德國及歐盟等國家的醫(yī)療保險談判情況進行總結(jié)，以期對我國談判機制的建立有所借鑒。

1 我國醫(yī)療保險談判的發(fā)展現(xiàn)狀

引入第三方付費，進行第三方監(jiān)督，是支撐現(xiàn)代醫(yī)保的重要支柱，是發(fā)揮全民醫(yī)保基礎(chǔ)性作用的重要載體，是完善全民醫(yī)保體系的重要內(nèi)容。由第三方代表參保者以團購的優(yōu)勢與醫(yī)療服務(wù)提供方進行協(xié)商談判，在博弈中找到醫(yī)患雙方的利益平衡點，使參?；颊叩玫胶侠碛行У闹委熀托詢r比較高的服務(wù)是我國醫(yī)療保險制度改革的不懈追求目標。

早在20世紀90年代中期，我國進行社會醫(yī)療保險改革的同時就開始了對醫(yī)療保險談判機制的探索實踐。經(jīng)過多年的實踐探索以及政策的完善，當前我國對于醫(yī)療保險談判的實踐主要集中表現(xiàn)為兩大方面：

首先，醫(yī)療保險談判體現(xiàn)在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對于醫(yī)療服務(wù)提供方在定點協(xié)議、分級管理、付費制度以及服務(wù)質(zhì)量等方面的談判。政策層面上，主要強調(diào)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)院、定點藥店之間的定點協(xié)議管理，這也是我國醫(yī)療保險談判實踐的主要表現(xiàn)形式。定點協(xié)議管理是指通過訂立和履行定點服務(wù)協(xié)議，規(guī)范對定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店的管理，明確醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點的醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店的權(quán)利和義務(wù)。在此框架下，各地紛紛進行了有益的探索。如“兩江”試點之一的鎮(zhèn)江市，其醫(yī)療保險談判已運用到了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核、結(jié)算付費制度、定點藥店管理以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)多個方面[3]。

在付費制度改革方面，比較典型的有江蘇淮安探索的總額控制下病種分值結(jié)算辦法，形成了由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)調(diào)，醫(yī)療機構(gòu)之間自主協(xié)商總額預(yù)算的分配辦法。再如，湖北鄂州通過加強談判協(xié)議管理和稽核管理，促進“總量控制，基金預(yù)撥，單病種付費與定額管理相結(jié)合”的醫(yī)保付費制度改革進程等[4]。這些地方結(jié)算辦法的制訂運用談判機制往往能更好地實現(xiàn)支付制度改革的政策目標。

其次，醫(yī)療保險談判的探索體現(xiàn)為醫(yī)療保險機構(gòu)與藥品（耗材）供應(yīng)商的團購談判。在目前醫(yī)保目錄的基礎(chǔ)上引進對部分昂貴的創(chuàng)新藥品的醫(yī)療保險談判機制，如廣東廣州、山東青島對肺癌分子靶向藥開展了醫(yī)保準入談判，制藥企業(yè)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)院和患者四方開展談判，形成制藥企業(yè)讓利、醫(yī)保部門承擔部分費用、醫(yī)院保證使用的新藥支付模式，對于患者、企業(yè)和醫(yī)保經(jīng)辦部門及醫(yī)院而言，都具有積極的意義。

綜上所述，我國醫(yī)療保險談判雖然積累了一定的實踐經(jīng)驗，但總體來看，基本還處于各地零散探索的初級階段。目前，我國地方開展醫(yī)療保險談判機制探索有總體設(shè)計文件的僅有成都市和鎮(zhèn)江市[5]。醫(yī)保談判機制要想真正發(fā)揮調(diào)節(jié)價格、控制成本、提高質(zhì)量、協(xié)調(diào)利益沖突的作用，由觀念發(fā)展成為機制還需要多多總結(jié)和完善。

2 國外醫(yī)療保險談判實踐

2.1 美國管理型醫(yī)療保健模式中談判機制的應(yīng)用

在美國，醫(yī)療保障的提供主要是以自由市場經(jīng)濟為主導(dǎo)的，政府調(diào)控能力和力度都很弱。因而政府和社會都把控制醫(yī)療費用上漲的希望寄托于管理型醫(yī)療保健這一模式上。采用管理型醫(yī)療保健模式的醫(yī)療保險機構(gòu)和公司很多，其中主要包括健康維持組織（health maintenance organization，HMO）和優(yōu)先選擇提供者組織（preferred provider organization，PPO）。

HMO是一種向自愿參加者提供綜合醫(yī)療服務(wù)的組織，它既是醫(yī)療保險的提供者，又是醫(yī)療服務(wù)的提供者。在該組織中，醫(yī)療保險機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)之間簽訂內(nèi)部協(xié)議，這種內(nèi)部協(xié)議既減少了保險機構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)之間的交易費用，也使醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)有了控制成本的激勵。通過委托人和代理人之間的目標調(diào)整，使之趨于一致，減少了交易成本和監(jiān)管成本，有效減少了大處方等醫(yī)療資源和醫(yī)療費用的浪費。

PPO于1982年首先在加州出現(xiàn)，它不受聯(lián)邦政府管轄，是一種建立在價格競爭和占領(lǐng)醫(yī)療市場的基礎(chǔ)上的有計劃地提供醫(yī)療服務(wù)的組織形式。保險機構(gòu)公開他們付給醫(yī)生和醫(yī)院診療費用的最高額，假如醫(yī)生與醫(yī)院愿意接受保險公司設(shè)定的診療費用，他們就與保險公司簽合同，成為保險公司指定的優(yōu)先提供者。醫(yī)療服務(wù)提供者同意降低服務(wù)價格（一般低于社會平均價格），并承諾限制使用某些高費用設(shè)施。參加者可以得到優(yōu)惠服務(wù)和交納低于一般保險組織的保險基金，使醫(yī)療保險組織和被保險者減少費用。醫(yī)療服務(wù)提供者在醫(yī)療市場的競爭中可以確保一定的業(yè)務(wù)量，控制患者流向，在價格上的損失可以通過就診人數(shù)的增加而得到彌補。這種保險對投保人、醫(yī)生、醫(yī)院都有好處，醫(yī)生可以多一些患者，患者可以省錢，保險公司帳單處理方便。在這里，作為一種重要的談判手段的招投標機制是控制這一過程的核心，以發(fā)揮著主要作用。

美國管理型醫(yī)療保健模式的特點就是讓保險組織成為“第三管理方”，與醫(yī)療服務(wù)提供方進行自由、公正談判，協(xié)商確定醫(yī)療服務(wù)的價格、數(shù)量標準和費用支付方式，運用經(jīng)濟杠桿使醫(yī)療衛(wèi)生資源實現(xiàn)優(yōu)化配置，防止醫(yī)療機構(gòu)提供過度服務(wù)，以發(fā)揮最大效用。

2.2 德國醫(yī)療保險中談判機制的應(yīng)用

德國是實行社會醫(yī)療保險模式的典型國家，其醫(yī)療保險機構(gòu)都采取社會自治管理，不屬于政府的行政事業(yè)單位。然而，聯(lián)邦政府為支持談判機制，特設(shè)立了協(xié)調(diào)行動委員會（半官方機構(gòu)）來協(xié)調(diào)醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)生協(xié)會的談判。醫(yī)療保險機構(gòu)在全國總部一級設(shè)有理事會，在理事會下設(shè)立一個決策機構(gòu)，吸納了有關(guān)專家、雇主代表、工會方面代表等參加。通過三方面代表的談判，一方面，保證了醫(yī)療保險所涉及的重要方面的意見能直接反映到?jīng)Q策機構(gòu)，而且也使雇主可直接了解到法定醫(yī)療保險費用的使用狀況，提高雇主繳費的積極性；另一方面，談判過程還可以促進工會和雇主進行直接進行對話，從而兼顧了各方利益，保證決策能夠得到各方的理解和支持。

在德國的醫(yī)療保險管理機構(gòu)中，設(shè)立了醫(yī)療保險公司的醫(yī)學(xué)服務(wù)部（MDK）專門為醫(yī)療保險公司提供專業(yè)技術(shù)咨詢和建議，其管理委員會由各類醫(yī)療保險公司州協(xié)會管理委員會成員的代表組成，雇用專業(yè)醫(yī)生為其工作。德國法定醫(yī)療保險的一些項目必須經(jīng)過MDK的認可，公司才能承擔該保險項目的費用。同時，醫(yī)療保險公司可以委托MDK進入醫(yī)院或直接對被保險人進行醫(yī)學(xué)檢查。醫(yī)療保險公司的醫(yī)學(xué)服務(wù)部是醫(yī)療保險公司內(nèi)部監(jiān)督管理不可缺少的專業(yè)助手，可以有效彌補其在醫(yī)療服務(wù)市場上的信息不對稱。此外，德國個體醫(yī)生組成醫(yī)生聯(lián)合會，作為醫(yī)療保險公司和個體醫(yī)生間的中介組織，與醫(yī)療保險公司談判決定醫(yī)療保險公司的簽約醫(yī)生資格標準、醫(yī)療服務(wù)的費用和報酬。

德國還通過運用醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)院、藥廠的價格談判機制使整體用藥成本得到了有效地控制。德國的醫(yī)療保險機構(gòu)在藥品價格上享有很大的自主談判權(quán)，可以直接主導(dǎo)與藥廠、醫(yī)院的用藥和相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的價格談判。這樣的好處是，一方面督促藥品生產(chǎn)商盡可能提高生產(chǎn)效率以降低成本，另一方面也將通過競爭機制使藥品的資源分配更加合理化和靈活化。

德國的醫(yī)療保險談判機制主要是針對醫(yī)療保險藥品進行的多步談判過程。所有的疾病基金會按照確立好的藥品參考價格支付費用。這種談判機制綜合了醫(yī)院和保險機構(gòu)的權(quán)益，權(quán)衡了醫(yī)院、保險機構(gòu)和患者三方的承受能力，保證一定的公平合理性。

2.3 歐盟跨國就醫(yī)管理服務(wù)中談判機制的運用

歐盟作為歐洲發(fā)達國家的區(qū)域經(jīng)濟一體化組織，其各成員國之間的醫(yī)療服務(wù)交往頻繁。早在2006年，歐盟公民中就大約有4億人次流動于歐洲其他國家。為更好地提高跨國就醫(yī)的服務(wù)效率，歐盟建立了較為完善的管理體制，積極地將談判機制引入了跨國就醫(yī)的管理實踐當中并產(chǎn)生了良好的效果。

歐盟跨國就醫(yī)管理是由歐盟委員會牽頭領(lǐng)導(dǎo)，它主要負責(zé)提出歐盟跨國就醫(yī)發(fā)展目標以及合作項目建議。另外還設(shè)立了社會保障委員會（social protection committee，SPC）和經(jīng)濟政策委員會（economic policy committee，EPC）為跨國就醫(yī)提供政策咨詢服務(wù)。為保障談判的推進，歐洲委員會建立了一個由各成員國的專家組成的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障高層專家工作組（the High Level Group on Health Services and Medical Care），具體負責(zé)解決歐盟患者流動問題進行談判。談判的進行都有適用各成員國的法律和制度予以保障。歐洲議會聽取和審議歐盟委員會報告執(zhí)行進度以及制定部分社保法規(guī)，社會保障委員會對政策進行審核，依據(jù)多數(shù)通過原則，政策通過之后成員國就需要對自己國家的政策做出一定修改，成員國也可以向歐盟委員會推薦政策；歐洲法院受理一些不在歐盟《歐共體1408/71號條例》（regulations EEC No.1408/71）和《歐共體 574/72 號條例》（regulations EEC No.574/72）規(guī)定范圍內(nèi)的公民醫(yī)療服務(wù)方面的特殊案例。

3 國外實踐對我國的借鑒

反觀我國，當前醫(yī)療保險談判機制仍處于起步階段，只有部分省市對醫(yī)保談判的運用進行了一些探索，但總體進展遲緩障礙重重[6]。結(jié)合國外的實踐經(jīng)驗，對推進我國談判機制的建設(shè)提出以下政策建議：

3.1 實行政事分開、管辦分離的醫(yī)療保險談判機制

目前，我國缺少獨立于政府的中間機構(gòu)，從臨床質(zhì)量效果、經(jīng)濟學(xué)角度對藥品的臨床效果與成本進行全面分析[7]。醫(yī)療保險談判機制追求的是醫(yī)療服務(wù)市場和藥品市場價格的合理性。

國外醫(yī)療保險談判大都是在市場經(jīng)濟作用下，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險機構(gòu)的廣泛協(xié)商形成的公平競爭，既考慮醫(yī)療保險的超支壓力，同時又兼顧醫(yī)療服務(wù)提供者得到合理的補償。我國的醫(yī)療保險談判機制必須實行政事分開、管辦分離，明確責(zé)任，保證醫(yī)保藥患各方能夠積極主動、公平有效地參與談判。

3.2 建立公平合理的醫(yī)療保險談判路徑

談判是指有關(guān)各方為了自身的目的，在一項涉及各方利益的事務(wù)中進行磋商，并通過調(diào)整各自提出的條件，最終達成一項各方較為滿意的協(xié)議這樣一個不斷協(xié)調(diào)的過程[8]。醫(yī)療保險談判屬于合作型談判，因此醫(yī)療保險談判要采用合作型談判策略。談判沒有輸贏，所有談判者都可能是贏家。

我國目前沒有形成明確的可接受的頂層設(shè)計，明確談判的規(guī)則、程序是十分必要的。一方面，國家可以出臺醫(yī)療保險談判的指導(dǎo)性政策，促使醫(yī)療保險談判積極地開展起來；另一方面，從國外醫(yī)療保險談判實踐中吸收經(jīng)驗，改革醫(yī)療保險機構(gòu)的供方支付方式。通過各方協(xié)調(diào)，積極探索適合我國國情發(fā)展的公平合理的醫(yī)療保險談判路徑。

3.3 加強醫(yī)療保險談判能力的培養(yǎng)

隨著全民醫(yī)保時代的到來，醫(yī)療保險服務(wù)管理越來越復(fù)雜，需要更多的專業(yè)人才加入該工作的行列。國外的醫(yī)療保險談判不可或缺的經(jīng)驗就是大量的人力、人才資源。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)作為談判主體方，要加強自身建設(shè)，包括“團購實力”、經(jīng)辦能力，談判能力的建設(shè)，增強自身在醫(yī)療市場中應(yīng)有的信息功能和威懾功能，才能提高自身在談判機制中的籌碼，維護參保人的利益，更好的控制醫(yī)療費用，提升社會的醫(yī)療福祉水平。

同時，定點的醫(yī)療機構(gòu)也需要加強醫(yī)療保險談判的教育，針對自身特點，重點加強談判內(nèi)容、協(xié)議簽訂、履行及醫(yī)療費用管理控制方面的培訓(xùn)，改善協(xié)作方式，提高服務(wù)效率。

3.4 健全醫(yī)療保險談判的配套機制

醫(yī)療保險談判事關(guān)廣大參保群眾的切身利益，必須確保談判的公平、公正和公開[9-11]。因此，要建立與談判機制相配套的監(jiān)督約束機制。以廉政教育為基礎(chǔ)，增強社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理干部廉潔從政意識。以規(guī)范醫(yī)療保險談判規(guī)則和程序為出發(fā)點，建立健全監(jiān)督責(zé)任體系。以各種資源為依托，形成醫(yī)療保險談判的監(jiān)督制約整體合力。

在醫(yī)療保險談判中盡管雙方都會努力使談判合作成功，但也會遇到一些沖突，使談判進入僵局。我們要努力使沖突避免發(fā)生，但也需要有有效合理的談判沖突解決機制來協(xié)調(diào)醫(yī)療保險談判各方行為，能使談判順利進行，最終達成合作協(xié)議[13-14]。一方面，各談判方可以從對方的角度來考慮問題，通過自設(shè)努力化解沖突；另一方面，采取第三方介入解決沖突，建立沖突管理系統(tǒng)。

4 小結(jié)

總的來說，國外醫(yī)療保險談判實踐都顯示醫(yī)療保險談判是一個需要花費大量人力、物力、財力和時間的工程，我們要有科學(xué)的政策思路從經(jīng)濟價值和公共管理方面進行探索。要通過積極的談判來充分發(fā)揮醫(yī)療保險的“團購效應(yīng)”，通過平等的協(xié)商來協(xié)調(diào)和平衡各方利益，通過醫(yī)療保險方的積極談判從外部促進服務(wù)提供方的改革，從而推動整個醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。

[1]國務(wù)院.中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[J].中國藥房，2010，（4）：289-294.

[2]國務(wù)院.“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案[J].中國衛(wèi)生，2012，（4）：5-13.

[3]陳新中，張毅.醫(yī)療保險談判機制建設(shè)的鎮(zhèn)江路徑[J].中國醫(yī)療保險，2011，（9）：35-39.

[4]汪戈.談出醫(yī)保付費制度的效力——鄂州市運用談判機制推進醫(yī)保付費制度改革[J].中國醫(yī)療保險，2011，（9）：30-31.

[5]周尚成.我國醫(yī)保談判機制政策的設(shè)計與評價——基于鎮(zhèn)江、成都文本的考察[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，32（1）：23-25.

[6]陳仰東.談判機制建立遲緩的原因解析[J].中國醫(yī)療保險，2011，（9）：12-14.

[7]陳蕾，冷明祥，胡大洋，等.澳大利亞醫(yī)保目錄的藥品準入談判對我國的啟示[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報：社會科學(xué)版，2011，10（5）：364-367.

[8]Marsh PD.Contract Negotiation Handbook[M].England：Grower Press，1974：54.

[9]王宗凡.醫(yī)保談判機制基本框架構(gòu)建[J].中國社會保障，2011，（6）：76.

[10]孫敏，郭波月，王云芳，等.正確輸入醫(yī)保診斷 減少醫(yī)患糾紛[J].齊魯護理雜志，2008，14（10）：48.

[11]佟峰，孟繁會.醫(yī)院醫(yī)保辦醫(yī)療糾紛原因分析及防范措施[J].齊魯護理雜志，2011，17（7）：116-117.

[12]彭金霞，何雪琴.醫(yī)療保險患者住院就醫(yī)流程存在問題與管理措施[J].齊魯護理雜志，2011，17（9）：91-92.

[13]夏虎平，石艷珍，黎敏，等.加強醫(yī)保管理 構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2011，23（4）：140-141.

[14]張勝素，田曉馨.新型農(nóng)村合作醫(yī)療帶給軍隊醫(yī)院的機遇與挑戰(zhàn)[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2011，23（4）：138-139.