TCM2Mini2CEX在中醫(yī)臨床考核評(píng)估中的應(yīng)用

黃 平,宋巧玲,姚定國(guó),洪 日,夏永良

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,浙江杭州310000)

TCM2Mini2CEX在中醫(yī)臨床考核評(píng)估中的應(yīng)用

黃 平,宋巧玲3,姚定國(guó),洪 日,夏永良

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,浙江杭州310000)

Mini2CEX(Mini2Clinical Evaluation Exercise)即迷你臨床演練評(píng)估,是一種評(píng)價(jià)住院醫(yī)師臨床能力并具有教學(xué)功能的測(cè)評(píng)工具。中醫(yī)迷你臨床演練評(píng)估(TCM2Mini2CEX)既將中醫(yī)臨床應(yīng)診中的三大重點(diǎn)望聞問(wèn)切四診、辨證思路及理法方藥引入,使其凸顯了中醫(yī)特色,并保留了原Mini2CEX簡(jiǎn)便易行、使用成本低、反饋式的優(yōu)勢(shì),是中醫(yī)臨床考核模式的一項(xiàng)創(chuàng)新。

TCM2Mini2CEX;臨床考核;中醫(yī);測(cè)評(píng)項(xiàng)目

臨床能力考核是對(duì)醫(yī)學(xué)教育成果的檢驗(yàn),選定一項(xiàng)合理而實(shí)用的測(cè)評(píng)工具對(duì)住院醫(yī)師或者實(shí)習(xí)生的臨床能力考核非常關(guān)鍵。SPE/Xs(Standardized Patient Experiences/Exam)即基于標(biāo)準(zhǔn)化病人的練習(xí)和考核,Mini2CEX(Mini2Clinical Exami2 nation Exercise)即迷你臨床演練評(píng)估,OSCE(Objective Struc2 tured Clinical Examination)即客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試等考核方式在國(guó)內(nèi)外各大醫(yī)學(xué)院校的得到了不同程度的應(yīng)用[1]。浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院對(duì)Mini2CEX進(jìn)行了引進(jìn),并根據(jù)中醫(yī)教育的特點(diǎn)對(duì)其進(jìn)行了中醫(yī)臨床能力考核的植入和嫁接,命名為中醫(yī)迷你臨床演練評(píng)估(TCM2Mini2CEX),使其具有原Mini2CEX優(yōu)勢(shì)的同時(shí)兼具中醫(yī)臨床特色,能更合理的應(yīng)用于中醫(yī)住院醫(yī)師及實(shí)習(xí)生的考核。

一、Mini2CEX的概念、背景

Mini2CEX即迷你臨床演練評(píng)估,是美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)(American Board of Internal Medicine,ABIM)發(fā)展并推薦的一種評(píng)價(jià)住院醫(yī)師臨床能力并具有教學(xué)功能的測(cè)評(píng)工具。包括觀察和評(píng)價(jià)住院醫(yī)師的知識(shí)、技能、態(tài)度和主治醫(yī)師的適時(shí)反饋。

Mini2CEX的前身是CEX(Clinical Examination Exercise),它是一種傳統(tǒng)的練習(xí)和考核方式。傳統(tǒng)CEX的考核流程是住院醫(yī)師對(duì)一個(gè)病人進(jìn)行問(wèn)診及詳細(xì)的體格檢查,得出診斷并進(jìn)一步提出治療計(jì)劃,考核者進(jìn)行評(píng)估和反饋,整個(gè)過(guò)程耗時(shí)約2小時(shí)?；趥鹘y(tǒng)的CEX存在耗時(shí)長(zhǎng),易造成偶然性和不公平性,評(píng)估醫(yī)師間存在評(píng)判尺度差異等缺點(diǎn)[1],不適合臨床推廣應(yīng)用。1995年美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)Norcini等人將傳統(tǒng)的CEX發(fā)展為Mini2CEX,成為一套具有評(píng)估住院醫(yī)師臨床技能并具有教學(xué)功能的測(cè)評(píng)工具。其特點(diǎn)是與臨床例行工作同步進(jìn)行,考核內(nèi)容全面,應(yīng)用學(xué)科廣泛,僅需費(fèi)時(shí)20230分鐘,簡(jiǎn)便易行,不增加額外負(fù)擔(dān),可行性高,重視人文關(guān)懷,傳授專業(yè)精神,而且住院醫(yī)師經(jīng)由不同的主治醫(yī)師測(cè)評(píng),其信、效度皆較優(yōu)良,與傳統(tǒng)CEX比較具有明顯的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)[2]。

自1998年起,Mini2CEX陸續(xù)經(jīng)美國(guó)21所醫(yī)院進(jìn)行應(yīng)用和研究后,獲得好評(píng),逐漸成為ABIM評(píng)估住院醫(yī)師臨床技能的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)評(píng)工具之一[3]。除了住院醫(yī)師外,加州大學(xué)舊金山分校醫(yī)學(xué)院及賓州大學(xué)醫(yī)學(xué)院也使用Mini2CEX來(lái)評(píng)估醫(yī)學(xué)生,亦被證實(shí)具備相當(dāng)可靠的可行性和信、效度[425]。目前,英國(guó)、阿根廷、荷蘭、澳大利亞及我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)等均已經(jīng)陸續(xù)應(yīng)用Mini2CEX,并作為住院醫(yī)師或醫(yī)學(xué)生臨床評(píng)估及教學(xué)的工具[627]。

二、Mini2CEX國(guó)內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀

目前國(guó)內(nèi)對(duì)于Mini2CEX的報(bào)道尚較少,主要為綜述報(bào)道。隨著中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展,對(duì)臨床能力的考核也越來(lái)越重視,國(guó)內(nèi)也陸續(xù)有醫(yī)學(xué)院校引進(jìn)Mini2CEX,對(duì)住院醫(yī)師或醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床能力考核,如邊琪等[2]報(bào)道將Mini2CEX應(yīng)用于住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)的出科考核,受試者和考官普遍認(rèn)為優(yōu)于傳統(tǒng)的臨床技能考試,有利于反映受試者的綜合能力;趙琛等[8]將Mini2CEX應(yīng)用于中醫(yī)實(shí)習(xí)生的臨床考核,用于查找學(xué)生臨床技能薄弱環(huán)節(jié),促進(jìn)學(xué)生自我提升。

基于中醫(yī)思維方式和哲學(xué)基礎(chǔ)的不同,決定了中醫(yī)教育與西醫(yī)教育的差異性,如單純引進(jìn)Mini2CEX對(duì)中醫(yī)實(shí)習(xí)生或住院醫(yī)師進(jìn)行考核,必然存在不合理性。故尋找一項(xiàng)既有Mini2CEX優(yōu)勢(shì)又適合中醫(yī)實(shí)習(xí)生和住院中醫(yī)師的測(cè)評(píng)工具成為必需。

三、TCM2Mini2CEX的應(yīng)用

2010年浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院引進(jìn)ABIM發(fā)展和推薦的Mini2CEX,圍繞美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)(Accredi2 tation Council of Graduate Medical Education,ACG ME)的6項(xiàng)核心能力,組織具有中醫(yī)臨床帶教經(jīng)驗(yàn)的專家討論與總結(jié),將中醫(yī)臨床考核植入到Mini2CEX,即TCM2Mini2CEX,將其測(cè)評(píng)項(xiàng)目重新修訂為以下7項(xiàng),并制定了相應(yīng)的評(píng)價(jià)量表。

(一)測(cè)評(píng)項(xiàng)目。

1.中醫(yī)四診。具有適當(dāng)?shù)尼t(yī)療面談技能;臨床信息采集完整,問(wèn)診思路明確、有條不紊;舌像、脈診信息采集規(guī)范完整。

2.體格檢查。根據(jù)病情合理地進(jìn)行全面而有重點(diǎn)的檢查,正確的操作與實(shí)施步驟;告知病人檢查目的與范圍,適當(dāng)而審慎地處理病人的各種不適。

3.辨證思路。歸納病史和體格檢查資料;合理篩選四診信息,舍棄主觀信息;正確的辨證思路,鑒別診斷的能力,合理的臨床思維。

4.理法方藥。書(shū)寫案語(yǔ)能力;正確判斷治療原則和方法;合理的遣方用藥;解釋服用、煎藥方法,注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的藥效和副作用。

5.溝通技能。簡(jiǎn)單解釋臨床癥狀的原因;解釋檢查和治療的理由;解釋檢查結(jié)果和臨床的相關(guān)性;給與相關(guān)治療的健康宣教和咨詢。

6.人文關(guān)懷。表現(xiàn)尊重和關(guān)心;與病患建立良好的關(guān)系和信賴感;滿足病人對(duì)舒適、受尊重、守密、渴望信息的需求。

7.整體表現(xiàn)。綜合評(píng)價(jià)受試者的表現(xiàn)。

(二)操作實(shí)施。

TCM2Mini2CEX在操作上與原Mini2CEX一樣,考核者與被考核者可以事先約定時(shí)間,在門診、急診或住院病房隨意指定一個(gè)病人,或使用SP病人,考核對(duì)象可以是中醫(yī)住院醫(yī)師或者實(shí)習(xí)生,用時(shí)約20分鐘,從中醫(yī)四診、體格檢查、辨證思路、理法方藥、溝通技能、人文關(guān)懷、整體表現(xiàn)7方面對(duì)被考核者進(jìn)行考核和評(píng)判并由考核者實(shí)時(shí)反饋,并記錄于評(píng)語(yǔ)欄上,最后由雙方簽字確認(rèn)。

(三)可靠性和有效性。

ACG ME將住院醫(yī)師的核心能力概括為病人照顧(Patient Care)、醫(yī)學(xué)知識(shí)(Medical Knowledge)、基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)和提高(Practice2Based Learning and Improvement)、人際關(guān)系與溝通技巧(Interpersonal and Communication Skills)、職業(yè)精神(Profession2 alism)、在醫(yī)療系統(tǒng)中的執(zhí)業(yè)能力(System2Based Practice)6個(gè)方面。Mini2CEX評(píng)測(cè)項(xiàng)目正是圍繞ACG ME的6項(xiàng)核心能力而制定的,針對(duì)其有效性,國(guó)外已有多項(xiàng)研究證實(shí)其內(nèi)容效度[3]、關(guān)聯(lián)效度[9]及結(jié)構(gòu)效度[10],證實(shí)與其他方法比較,能更多的測(cè)量被考核者的臨床能力。我們?cè)谠璏ini2CEX的內(nèi)容參考下,結(jié)合ACG ME的6項(xiàng)核心能力,將中醫(yī)臨床考核植入到Mini2CEX,已由相關(guān)中醫(yī)臨床專家初步認(rèn)定其在考核中醫(yī)臨床能力的全面性,認(rèn)為TCM2Mini2CEX在考核中醫(yī)住院醫(yī)師及中醫(yī)實(shí)習(xí)生上比原Mini2CEX更具專業(yè)性及合理性,具有明顯的中醫(yī)特色,在臨床應(yīng)用中也得到學(xué)生的廣泛好評(píng),不僅對(duì)被考核者的中醫(yī)臨床能力進(jìn)行了評(píng)估,同時(shí)也具有迅速提高學(xué)生中醫(yī)臨床能力的作用。但目前尚缺乏大樣本、多中心的信度、效度的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),有待我們進(jìn)一步研究與挖掘。中醫(yī)植入到Mini2CEX在國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)報(bào)道,是我們結(jié)合多年的醫(yī)學(xué)臨床考核經(jīng)驗(yàn)及中醫(yī)實(shí)習(xí)帶教模式改革的一項(xiàng)重大突破,亦是一項(xiàng)重大創(chuàng)新,使其本土化、中醫(yī)化,體現(xiàn)了我?！耙詫W(xué)生為中心”的教學(xué)理念。

四、成果的推廣應(yīng)用效果

在中醫(yī)五年制和七年制學(xué)生的臨床應(yīng)用中,已受到考核醫(yī)師和被考核學(xué)生的一致好評(píng)。尤其在2010年中醫(yī)學(xué)專業(yè)試點(diǎn)認(rèn)證工作中,“TCM2Mini2CEX在中醫(yī)臨床考核評(píng)估中的應(yīng)用”工作受到專家組的一致肯定,認(rèn)為TCM2Mini2CEX不僅對(duì)被考核者的中醫(yī)臨床能力進(jìn)行了評(píng)估,同時(shí)也具有迅速提高學(xué)生中醫(yī)臨床能力的作用,期間多位專家紛紛索要研究材料,希望學(xué)習(xí)取經(jīng)。

五、TCM2Mini2CEX的應(yīng)用前景及意義

Mini2CEX作為一項(xiàng)簡(jiǎn)便易行、使用成本低、信度效度較高的評(píng)價(jià)住院醫(yī)師臨床能力的測(cè)評(píng)工具,在國(guó)外已得到充分的應(yīng)用與認(rèn)可,國(guó)內(nèi)也已有報(bào)道引進(jìn)Mini2CEX進(jìn)行住院醫(yī)師的臨床能力考核。然而中醫(yī)教育的特殊性與專業(yè)性,使用Mini2CEX對(duì)中醫(yī)住院醫(yī)師及實(shí)習(xí)生進(jìn)行臨床考核存在不合理與不完善,目前臨床上亦無(wú)與Mini2CEX優(yōu)勢(shì)相媲美的中醫(yī)臨床能力測(cè)評(píng)工具,故建立一項(xiàng)兼具M(jìn)ini2CEX優(yōu)勢(shì)與中醫(yī)特色的臨床能力測(cè)評(píng)工具非常必要。

目前將中醫(yī)植入Mini2CEX的應(yīng)用在國(guó)內(nèi)國(guó)外尚屬空白。中醫(yī)植入后的Mini2CEX既將中醫(yī)臨床應(yīng)診中的3大重點(diǎn)望聞問(wèn)切四診、辨證思路及理法方藥引入,使其凸顯了中醫(yī)特色,并保留了原Mini2CEX簡(jiǎn)便易行、使用成本低、反饋式的優(yōu)勢(shì),已在臨床得到考核醫(yī)師和被考核學(xué)生的一致好評(píng)。TCM2 Mini2CEX在中醫(yī)教育上必定具有廣泛應(yīng)用前景及重大意義,是中醫(yī)臨床考核模式改革的一項(xiàng)重大突破。

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Application of TCM2Mini2CEX in evaluation of TCM clinical examination

HUANG Ping,SONGQiao2ling,Y AO Ding2guo,et al
(First Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou31000,Zhejiang,China)

Mini2Clinical Evaluation Exercise is an assessment means to evaluate the clinical ability of residents,which is also with teaching function.TCM2Mini2CEX introduces three major focuses of TCM clinical diagnosis,which are four diagnoses including inspection,inquiring, auscultation2olfaction,palpation and pulse taking;pattern identification and principle2method2recipe2medicines.All the above manifest the TCM characteristics apparently,reserving original Mini2CEX advantage of convenience,low usage cost,feedback model.That is an innova2 tional model of TCM clinical examination.

TCM2Mini2CEX;clinical examination;traditional Chinese medicine;item of assessment after testing and measuring

G424.74

A

1002-1701(2012)09-0094-03

2011211

黃 平,男,主任中醫(yī)師,博士,研究方向:中醫(yī)臨床教學(xué)管理,中西醫(yī)結(jié)合臨床內(nèi)分泌。

3通訊作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2012.09.048