陰莖包皮島狀皮瓣術(shù)修復(fù)會陰型尿道下裂10例

畢革文

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陰莖包皮島狀皮瓣術(shù)修復(fù)會陰型尿道下裂10例

畢革文

（廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，南寧 530023）

探討陰莖包皮島狀皮瓣術(shù)修復(fù)會陰型尿道下裂的效果。2006～2011年對10例會陰型尿道下裂患兒，按照尿道下裂的有關(guān)病理解剖，進行陰莖包皮島狀皮瓣設(shè)計、移位和尿道成形修復(fù)手術(shù)，陰莖包皮島狀瓣最長7.4 cm，寬1.4～1.78cm。經(jīng)過手術(shù)后的患者修復(fù)效果較好，表現(xiàn)為陰莖外形無臃腫或者扭曲的癥狀，外形較好，同時患者的尿道開口正常處于手術(shù)的解剖部位，正常排尿。陰莖包皮島狀皮瓣術(shù)修復(fù)會陰型尿道下裂是一種實用、有效的手術(shù)方法。

會陰型尿道下裂；陰莖包皮島狀皮瓣修復(fù)；泌尿外科

會陰型尿道下裂作為目前尿道下裂手術(shù)適應(yīng)證中最為棘手的病癥之一，需要通過不同病理分析后，全面把握會陰型尿道下裂的手術(shù)治療[1]。本次研究來自2006～2011年我院收治的10例會陰型尿道下裂患者，針對患者的實際情況，給予治療方案，效果良好，詳細報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組10例會陰型尿道下裂，年齡3～15歲，平均9歲。其中3～5歲2例，6～8歲4例，9～15歲4例。

1.2 手術(shù)方法 為了獲得一弧形或者“L”形狀的條形島狀皮瓣，需要經(jīng)過冠狀溝近處大約為0.6～0.7cm的地方來設(shè)計，這個皮瓣的長度≤7.4cm，寬度在1.4～1.78cm的范圍內(nèi)，對包皮和陰莖體進行分析，通過冠狀溝內(nèi)的板環(huán)形進行切開，把扭曲的陰莖給予矯直，包皮得到良好的伸展[2]。得到成形的島狀皮瓣，皮瓣的近端僅為血管蒂。在重建尿道中，需要讓島狀皮瓣轉(zhuǎn)移到陰莖腹側(cè)位置，并在通過8或10號尿道支架管的包裹后，來實現(xiàn)重建。需要從陰莖腹側(cè)、冠狀溝近端位置開始，到龜頭正常的尿道開口處，形成一條皮下隧道來促使再造的尿道與龜頭位置相互完全合好，主要是通過成形尿道經(jīng)過隧道后通向龜頭頂端實現(xiàn)吻合，同時，為了避免出現(xiàn)尿道吻合口過于狹窄，需要形成三角形皮瓣作交叉插入來防止吻合口處的問題，然后進行縫合[3]。將剩下的包皮通過“Z”字方式來有效覆蓋手術(shù)中獲得的再造尿道與創(chuàng)面，同時將陰囊部的皮瓣完好地覆蓋陰囊會陰段的再造尿道與創(chuàng)面。對患者給予恥骨上膀胱造瘺術(shù)，來實現(xiàn)患者的尿流改變通道，以避免再造尿道與手術(shù)創(chuàng)面在愈合過程中的問題，通?？梢栽谑中g(shù)后的12～14d將造瘺管給予拔出，如果監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)再造尿道出現(xiàn)比較多的分泌物，需要及時給予尿道沖洗，可推遲2～3d將膀胱造瘺管拔去，來實現(xiàn)愈合[4]。

2 結(jié)果

10例經(jīng)過手術(shù)后的患者修復(fù)效果較好，表現(xiàn)為陰莖外形無臃腫或者扭曲的癥狀，外形較好，同時患者的尿道開口實現(xiàn)了正常解剖部位，正常排尿。

3 討論

會陰型的尿道下裂的治療需要更加復(fù)雜的方案來獲得更好的效果，以往的常規(guī)方法包括了膀胱黏膜法、局部皮瓣法、陰莖皮瓣和陰囊皮瓣聯(lián)合法等，但是上述的治療方法的效果都不是很滿意，尤其是可能帶有尿道瘺，而且陰莖的外形存在不足，伴有尿道狹窄等并發(fā)癥[5]。

通過將陰莖包皮島狀皮瓣進行分離，可以獲得需要的長度和寬度，對于修復(fù)尿道下裂給予了足夠的組織，可以讓手術(shù)有充分的條件[6]。同時，手術(shù)中實現(xiàn)了尿道開口直達龜頭的正常解剖部位，但是在實現(xiàn)此過程中，需要保證有足夠?qū)挸ǎ残枰_保隧道腹側(cè)的皮瓣較為厚實和組織完好，這樣來確保血液的循環(huán)順暢，避免出現(xiàn)尿瘺或者尿道狹窄的并發(fā)癥。

需要考慮因為不同患者尿道形成中陰莖包皮量不一致的問題，存量少的患者在修復(fù)手術(shù)中將會限制尿道的長和寬，據(jù)此，可以采取尿道成形的二段成形方案。手術(shù)中分別采用不同的方案，首先是陰莖段和部分陰囊段尿道的成形，通過包皮島狀皮瓣來實現(xiàn)再造，而陰囊會陰段尿道成形需要通過充分使用陰囊中間黏膜化的皮膚組織來獲得再造，需要明確的是患者因為會陰型尿道下裂，通常都伴有陰囊分裂的問題，因此，陰囊中間的皮膚會出現(xiàn)黏膜化的癥狀。若包皮存量充分，可以直接全部用于再造，本組的患者有4例是采用了包皮島狀皮瓣再造尿道，6例的患者采用包皮島狀皮瓣聯(lián)合陰囊皮瓣來實現(xiàn)再造尿道[7]。

再造尿道島狀皮瓣的解剖手術(shù)中需要確定蒂遠端的寬度與皮瓣長度之間的比值，2:3比較適宜，而在解剖中，皮瓣蒂部的近端通常需要一部分的包皮血管和包皮筋膜就可以進行手術(shù)。上述的方案主要考慮了蒂部過寬不利于皮瓣在移位或伸展中的有效性。同時，要全面考慮設(shè)計中有足夠的包皮組織來覆蓋患者手術(shù)中的創(chuàng)面，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。

特別需要注意的是，患兒的并發(fā)癥多為尿瘺，尿瘺發(fā)生的主要問題是因為再造尿道島狀皮瓣的供血不足，而供血不足的原因是解剖中皮瓣組織的血管受損，或者是皮瓣蒂部在伸展過程中受到損傷[8]。同時手術(shù)中需要充分讓皮瓣伸展，通常需要將蒂部縮小，由此容易出現(xiàn)血管破損的問題，影響了血液供給，通常在手術(shù)一周后出現(xiàn)該并發(fā)癥。

同時，因為包皮血管近端呈現(xiàn)2～3支主干，遠端為樹枝樣的布局，分離手術(shù)中，血管用于分離包皮島狀皮瓣，剩余的包皮極有可能血循環(huán)不通暢，導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。

最后，在實現(xiàn)良好的手術(shù)效果中，現(xiàn)有的無創(chuàng)手術(shù)、適度張力的縫合都是避免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，為了提高手術(shù)質(zhì)量，可以在再造尿道中或者覆蓋尿道組織創(chuàng)面的縫合中采用6/0可吸收線，能夠獲得滿意效果。

[1] 程懷瑾譯.尿道重建手術(shù)圖譜[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1994:44-81.

[2] 裴憲武.包皮為供區(qū)的皮膚移植[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2003,17 (2):139.

[3] 袁繼炎,周學(xué)鋒,楊小進.尿道下裂術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的治療體會[J].中華小兒外科雜志,2000,21:17-18.

[4] Shukla AR, Ratel RP. Canning DA. Hypospadias[J]. Urol Clin N Am, 2004,31(3):445-460.

[5] Hayashi Y, Kohma Y, Mizuno K, et a1. The medified Koyanagi repair for severe proximal hypospadias[J]. BJU,2001,87(5):235-238.

[6] 黃澄如.實用小兒泌尿外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:324-355.

[7] 朱再生,吳海嘯,李瑞陽.改良尿道口旁陰莖包皮瓣尿道成形修復(fù)近端型尿道下裂的療效分析[J].中華泌尿外科雜志,2006,27(8):567-570.

[8] 張心男,楊國勝.男性外生殖器疾病[M].北京:人民衛(wèi)生出社,2008:248-250.

2011-12-09

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.02.020

1672-2779（2012）-02-0036-02

（本文校對：蘇玲 ）