臨床路徑在本科針灸教學(xué)中的應(yīng)用

舒 適 錢小路 尤艷利 周 爽

臨床路徑在本科針灸教學(xué)中的應(yīng)用

舒 適 錢小路 尤艷利 周 爽*

（解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)中醫(yī)系，上海 200433）

闡述了臨床路徑的概念，分析了臨床路徑引入針灸臨床教學(xué)的意義，提出了設(shè)計詳細(xì)的教學(xué)內(nèi)容，制訂教學(xué)步驟要求，并最終建立針灸臨床路徑教學(xué)模式的必要性。將臨床路徑理念引入針灸臨床教學(xué)，對針灸臨床教學(xué)和針灸人才培養(yǎng)具有極其重要的作用與意義。

臨床路徑；針灸學(xué)；臨床教學(xué)

針灸學(xué)是一門實踐性、操作性很強的學(xué)科，針灸臨床教學(xué)不僅是傳授理論知識，更需要培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和動手能力。目前，國內(nèi)高等中醫(yī)藥院校的針灸臨床教學(xué)多數(shù)沿襲西醫(yī)傳統(tǒng)的教學(xué)模式，以課程、教師和教材為中心，偏重于教授理論知識，不注重學(xué)生自學(xué)能力、知識應(yīng)用及創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，嚴(yán)重阻礙了實用型中醫(yī)人才的成長[1-2]。為進一步改善這種狀況，借鑒國內(nèi)外臨床路徑（clinical pathway，CP）的理念和研究成果，我們嘗試將臨床路徑的理念引入針灸臨床教學(xué)之中，以進一步提高針灸臨床教學(xué)的效果。

1 臨床路徑的概念

臨床路徑（clinical pathway，CP）指醫(yī)院共同針對某種疾病的監(jiān)測、治療、康復(fù)和護理所制定的一項有嚴(yán)格順序的、有準(zhǔn)確時間要求的診療計劃，是醫(yī)院為服務(wù)對象（患者及家屬）減少費用和有效保證高質(zhì)量服務(wù)而實施的一種科學(xué)的服務(wù)與管理方法，是一種具有可計量性、標(biāo)準(zhǔn)化的單病種質(zhì)量管理的臨床診療規(guī)范[3-4]。在美國、歐洲以及日本等發(fā)達國家醫(yī)療體系中，CP已經(jīng)得到普遍的應(yīng)用。其實施范圍也逐步由單純、簡單病種向危重、復(fù)雜、疑難病種過渡，并且有了較成熟的效果評價方法。自1999年臨床路徑被引入我國以來，很多醫(yī)院開展了試點和研究，這為臨床路徑在我國的廣泛推廣奠定了很好的基礎(chǔ)。我國衛(wèi)生部已于2009年12月啟動臨床路徑管理試點工作，在2010年1月至2011年10月期間組織各試點醫(yī)院實施臨床路徑工作。

2 臨床路徑引入針灸臨床教學(xué)中的意義

據(jù)1995年美國《內(nèi)科醫(yī)學(xué)年刊》報道，哈佛醫(yī)學(xué)院等將CP與其他教學(xué)方法結(jié)合起來形成臨床路徑教學(xué)方法。此法顯著提高實習(xí)醫(yī)師臨床動手能力、強化其在實施臨床診療活動的同時注重成本效益的意識。他們將CP納入教學(xué)計劃，在講課時將CP作為教學(xué)工具，探討CP中有爭議的臨床環(huán)節(jié)，將CP與臨床教學(xué)有機地結(jié)合起來。隨著CP在國內(nèi)醫(yī)院中的應(yīng)用日趨廣泛和成熟，以CP為平臺對實習(xí)學(xué)生組織教學(xué)方法引入國內(nèi)醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)過程勢在必行?？梢灶A(yù)見，將臨床路徑理念引入針灸臨床教學(xué)將能取得滿意效果，并可能進一步提高教學(xué)質(zhì)量[5-6]。

針灸學(xué)是臨床實踐性、操作性很強的學(xué)科。不斷強化學(xué)生臨床動手能力和建立臨床診療規(guī)范是針灸臨床教學(xué)的重點所在。我們像引進其他先進管理和教育創(chuàng)新方法一樣，把臨床路徑和臨床教學(xué)相結(jié)合，在臨床帶教中應(yīng)用臨床路徑。通過引入標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和程序化的CP，有助于學(xué)生構(gòu)建針灸治療相應(yīng)適應(yīng)癥整體診療思維能力，明確針灸臨床診療步驟，提高學(xué)生的動手能力。同時也規(guī)范了帶教老師的臨床操作，減少由于每位臨床醫(yī)生的資歷、水平、經(jīng)驗、針灸手法的偏好不同所造成的臨床帶教質(zhì)量差異，進而改善針灸臨床教學(xué)質(zhì)量。標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的臨床路徑教學(xué)模式使針灸臨床帶教更加有章可循，使教學(xué)目標(biāo)和計劃變得清晰明確[7]。

3 建立針灸臨床路徑教學(xué)模式

建立針灸臨床路徑教學(xué)模式是在針灸常見病癥臨床路徑的平臺基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床疾病特點，設(shè)計詳細(xì)的教學(xué)內(nèi)容，并制訂相應(yīng)的教學(xué)步驟要求。

3.1 設(shè)計詳細(xì)的針灸CP教學(xué)內(nèi)容 針灸臨床路徑教學(xué)必須根據(jù)臨床路徑的日程進度來設(shè)定詳細(xì)的教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)重點，每位帶教老師都應(yīng)該清楚何時該做哪些內(nèi)容的講解、示范和指導(dǎo)，學(xué)生對需要學(xué)習(xí)的內(nèi)容也能做到心中有數(shù)，并能參與到針灸臨床路徑的診斷治療的每一個階段。這樣針灸臨床教學(xué)達到了可預(yù)見性、標(biāo)準(zhǔn)化、全面性和系統(tǒng)性。以針灸門診治療面癱教學(xué)為例，第一階段要求臨床教學(xué)在幫助學(xué)生復(fù)習(xí)診斷學(xué)、神經(jīng)內(nèi)科學(xué)等相關(guān)知識的基礎(chǔ)之上，結(jié)合對病史、癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果明確診斷，進而決定是否即時予以針灸治療。這個過程一般為發(fā)病后第1周。第二階段是在明確診斷的基礎(chǔ)上，帶教針灸治療，注重針刺取穴、手法操作、方藥選用等相關(guān)中醫(yī)針灸基礎(chǔ)知識掌握，并能夠增強臨床操作實踐能力。這個過程一般為發(fā)病后1～3個月。第三階段是預(yù)后判斷和后期調(diào)養(yǎng)，時間為＞3個月。根據(jù)診療計劃，我們在安排教學(xué)內(nèi)容時特別注重了前后銜接的順序性，增加了單位時間內(nèi)信息傳授量，有效規(guī)范了教學(xué)流程，加強了對臨床教學(xué)內(nèi)容和重要知識點的教授。

3.2 制定針灸CP 教學(xué)步驟要求 CP 教學(xué)目標(biāo)在于最大限度的發(fā)揮學(xué)生臨床學(xué)習(xí)的主觀能動性，啟發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，主動提出問題，并加以引導(dǎo)和對問題進行分析，著重提出問題的解決方法，而不是替代學(xué)生回答問題，由學(xué)生自身根據(jù)所提出的方法進行解答和評價。對于針灸臨床帶教來說，制定出每個疾病相應(yīng)的CP教學(xué)要求是達到教學(xué)目標(biāo)的保障。

以腦血管意外（中風(fēng)）的病房CP教學(xué)為例，教學(xué)步驟要求：①由帶教教師預(yù)先向?qū)W生提供1份腦血管意外（中風(fēng)）的CP文本（醫(yī)師版），可根據(jù)CP中某些診斷、鑒別診斷和治療的固定程序展開漸進式的提問，如：某床位病人發(fā)病時的臨床表現(xiàn)是什么？現(xiàn)在處于哪階段？主要與哪些疾病鑒別？他的頭顱CT顯示病變部位在哪？影像資料是否符合患者表現(xiàn)出來神經(jīng)缺損癥狀？目前經(jīng)典針灸療法有哪些？應(yīng)該如何選擇針刺穴位和針刺手法？②實習(xí)生首先應(yīng)盡快熟悉該病種的CP文本，然后查視病人，進行醫(yī)患溝通。通過親自詢問病史、查體及輔助檢查，掌握資料，增加感性認(rèn)識；查閱教科書和參考書，將前期已學(xué)的基礎(chǔ)和臨床知識結(jié)合本病例融會貫通，圍繞提出的問題準(zhǔn)備發(fā)言提綱，并在此過程中養(yǎng)成獨立思考的習(xí)慣。③按照臨床路徑，參與該患者的治療過程。盡快完善的相關(guān)準(zhǔn)備（頭顱CT、MRI、TCD、頸動脈超聲、三大常規(guī)、凝血時間、肝腎功能等），了解相關(guān)檢查臨床意義，然后將患者的臨床特征及檢查結(jié)果與事先準(zhǔn)備的資料相結(jié)合。④病例討論，由帶教教師隨機選1名學(xué)生對準(zhǔn)備好的學(xué)習(xí)內(nèi)容針對之前所提出的問題進行發(fā)言，小組的其他成員進行補充和糾正，不同的觀點可以展開討論。討論過程中學(xué)員也可提出問題，允許學(xué)員再次深入病房向患者詢問病史、查體。帶教教師按照臨床路徑引導(dǎo)討論的方向，緊緊圍繞主題進行，并給予必要的幫助，引導(dǎo)學(xué)生如何應(yīng)用所學(xué)的理論知識去分析所遇到的問題，將討論引向深入。⑤最后由帶教教師根據(jù)實習(xí)教學(xué)要求和實際討論情況，對每一項設(shè)置問題進行總結(jié)發(fā)言，不僅要向?qū)嵙?xí)生闡明問題的原因和結(jié)果，并且需要介紹一些新進展知識，避免填鴨式的長篇大論。⑥實習(xí)生隨帶教老師一起為患者進行治療[8]。

4 小結(jié)

在臨床實習(xí)和臨床教學(xué)過程中，引導(dǎo)學(xué)生采用已制訂的臨床路徑進行臨床技能和思維的訓(xùn)練，使學(xué)生樹立高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)和最佳臨床效果的實踐意識。作為一種新的臨床教學(xué)模式，臨床路徑理念引入針灸臨床教學(xué)，對針灸臨床教學(xué)和針灸人才培養(yǎng)無疑具有極其重要的作用與意義。

[1] 王勇.提高中醫(yī)臨床教學(xué)質(zhì)量,培養(yǎng)實用型中醫(yī)人才[J].衛(wèi)生職業(yè)教育, 2005,23(17):67-68.

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[4] 李琳,王偉智,呂磊,等.關(guān)于臨床路徑的研究與思考[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報, 2003,16(11):877-878.

[5] 戴曉天,齊德廣,楊和平,等.引入臨床路徑理念,增強臨床教學(xué)效果[J].西北醫(yī)學(xué)教育,2004,12(5):436-438.

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[7] 陳美仁,郭翔,羅湘筠.臨床路徑教學(xué)方法在?？漆樉耐颇脤I(yè)實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志,2009,29(4):101-102.

[8] 陳綱,胡衛(wèi)平.臨床路徑式教學(xué)法在婦產(chǎn)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)教育探索,2010,9(9):1224-1227.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.01-025

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（本文校對：張文娟 收稿日期：2011-08-21）