強(qiáng)直性脊柱炎合并脊柱骨折的治療分析

汪凡棟 蔡奇霖

強(qiáng)直性脊柱炎合并脊柱骨折的治療分析

汪凡棟 蔡奇霖

強(qiáng)直性脊柱炎；脊柱骨折；治療；影像

由 于強(qiáng)直性脊柱炎(AS)本身的病理特點(diǎn)，使AS患者較一般人更易于伴發(fā)脊柱骨折，且其伴發(fā)的脊柱骨折在損傷機(jī)制、發(fā)生率、好發(fā)部位、影像學(xué)特征、診斷、治療及合并癥等方面，均有其特點(diǎn)，不同于一般的脊柱骨折。本文主要探討強(qiáng)直性脊柱炎合并脊柱骨折的相關(guān)治療。我院自2009年1月～2012年2月收治32例強(qiáng)直性脊柱炎合并脊柱骨折患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

2009年1月～2012年2月本院共收治各種類型的脊柱骨折或骨折脫位 226例。根據(jù)病歷記載、影像學(xué)資料及化驗(yàn)檢查，其中32例為AS合并的脊柱骨折，占同期所有脊柱骨折病例的 14.2%。32例中男性20例，女性12例。年齡31～69歲，平均52.6歲。28例患者發(fā)生骨折前已有AS病史，病程為8～37年，平均20.6年。另4例因脊柱骨折入院后才發(fā)現(xiàn)原有AS。所有患者均有程度不等的脊柱后突畸形。所有32例患者的X線片均符合AS的典型表現(xiàn)，并同時(shí)伴有椎體的骨質(zhì)疏松32例的血清HLA-B27檢查均為陽(yáng)性。18例患者術(shù)前肺功能檢查顯示有中度限制性通氣障礙。

1.2治療方法及隨訪

頸椎剪力骨折(shearing fracture)患者來院后，在門診進(jìn)行各項(xiàng)檢查前即給予頸圍領(lǐng)或支具固定。檢查過程的全程均有醫(yī)務(wù)人員跟隨并指導(dǎo)患者的搬運(yùn)和體位擺放。住院后，改為軸向位的顱骨牽引固定，并使?fàn)恳€與原脊柱后突畸形方向一致，牽引重量3～5 kg。

所有患者均做了手術(shù)治療，術(shù)后均使用外固定3～6個(gè)月。11例頸椎骨折患者采用了4種術(shù)式：①前路間盤切除椎間植骨加鋼板內(nèi)固定 4例；②前路椎體次全切除椎體間植骨加鋼板內(nèi)固定 5例；③椎板切除減壓、后外側(cè)植骨、復(fù)位及頸胸內(nèi)固定器固定1例；④頸后路枕頸融合、Cervifix內(nèi)固定1例。8例胸腰椎骨折也采用了4種術(shù)式：①單純后路椎板切除減壓、橫突關(guān)節(jié)突間植骨、短節(jié)段Steffee內(nèi)固定1例；②椎板切除減壓、經(jīng)關(guān)節(jié)突楔形截骨矯形、橫突關(guān)節(jié)突間植骨、Dick內(nèi)固定1例；③前路病灶清除松解、椎間植骨、后路椎板切除減壓、經(jīng)關(guān)節(jié)突楔形截骨、后外側(cè)植骨融合、后路長(zhǎng)節(jié)段(骨折上、下各兩個(gè)節(jié)段)椎弓根內(nèi)固定術(shù)5例；④后路長(zhǎng)節(jié)段椎弓根內(nèi)固定、后外側(cè)植骨融。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用成組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)，相關(guān)性采用多元logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

32例中，除1例死亡者外，其余31例均得到隨訪，隨訪時(shí)間6～75個(gè)月，平均46.4個(gè)月。8例有脊髓損傷者，除1例A級(jí)病例術(shù)后截癱癥狀無明顯恢復(fù)外，其他病例均程度不等的恢復(fù)。3例D級(jí)患者，術(shù)后神經(jīng)功能基本恢復(fù)正常。6例C級(jí)患者中3例恢復(fù)正常，32例進(jìn)步為D級(jí)。1例A級(jí)患者，術(shù)后進(jìn)步為B級(jí)。

3 討論

強(qiáng)直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS）是一種主要侵犯脊柱，并累及骶髂關(guān)節(jié)和周圍關(guān)節(jié)的慢性進(jìn)行性炎性疾病。由于本病也可侵犯外周關(guān)節(jié)，并在臨床、放射線和病理方面與RA相似，故長(zhǎng)時(shí)間以來一直看成是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的一種變異型，稱為類風(fēng)濕性脊柱炎[1]。

3.1強(qiáng)直性脊柱炎合并脊柱骨折產(chǎn)生的病因

由于強(qiáng)直性脊柱炎使脊柱自發(fā)性融合，同時(shí)常伴有骨質(zhì)疏松，因此此類患者一旦損傷則發(fā)生脊柱骨折的機(jī)會(huì)更高，據(jù)報(bào)道，約為正常脊柱的3.5倍。有時(shí)骨折的發(fā)生可無外力或輕微外力，所謂的應(yīng)力骨折，此類骨折以下頸椎和胸椎段為好發(fā)部位，因?yàn)榇颂幊惺艿膽?yīng)力大。強(qiáng)直性脊柱炎晚期可合并脊柱的應(yīng)力骨折，雖不多見，但容易漏診、誤診，值得注意。由于脊柱固定、韌帶骨化、骨質(zhì)疏松等原因，脊柱的生物力學(xué)性能發(fā)生了明顯的改變，抗壓能力嚴(yán)重下降，稍有不慎就有可能產(chǎn)生損傷，且由于脊柱畸形，一旦骨折，難以復(fù)位[2]。由于沒有明顯的外傷史，醫(yī)患雙方對(duì)此多缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，且骨折癥狀易被原發(fā)病癥狀所掩蓋，所以很容易漏診。如晚期患者突然腰腿疼癥狀加重，活動(dòng)后更甚，應(yīng)警惕應(yīng)力骨折。骨折輕時(shí)預(yù)后尚好，嚴(yán)重者特別是合并椎體脫位或骨折后假關(guān)節(jié)形成、脊髓損傷者，大多相當(dāng)危險(xiǎn)，不可掉以輕心。骨質(zhì)疏松嚴(yán)重時(shí)，容易發(fā)生病理性骨折，甚至是輕微的外傷也可引起。脊柱骨折以頸椎最常出現(xiàn)，頸椎 5～7是多發(fā)部位，死亡率也最高。如果患者在外傷或劇烈活動(dòng)后出現(xiàn)頸椎背部疼痛或肢體麻木等癥狀，應(yīng)警惕脊柱骨折的可能性。另外，枕部疼痛伴或不伴脊髓壓迫癥狀，還要警惕自發(fā)性環(huán)樞椎半脫位，頸椎X線、CT、MRI等檢查都可以幫助確定診斷[3]。

3.2強(qiáng)直性脊柱炎合并脊柱骨折的治療分析

對(duì)于AS并發(fā)脊柱骨折的治療，早期有學(xué)者推薦保守治療，理由是AS患者常伴全身其他臟器尤其是呼吸器官的損害，手術(shù)并發(fā)癥多，風(fēng)險(xiǎn)較大。近年來隨著麻醉及手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。手術(shù)治療不但能穩(wěn)定脊柱，同時(shí)也能直接解除對(duì)脊髓神經(jīng)的壓迫，可更有效地避免因長(zhǎng)期牽引及外固定引起的并發(fā)癥。前路手術(shù)對(duì)于無明顯移位或雖有脫位但通過牽引已復(fù)位的AS的頸椎骨折，由于頸椎所受應(yīng)力相對(duì)較小，加之AS頸椎骨折多為剪力骨折，因此單純的前路椎體間融合加鋼板固定有時(shí)也足以使骨折局部穩(wěn)定，達(dá)到骨折愈合。但是前路是否用鋼板固定應(yīng)根據(jù)手術(shù)前、手術(shù)中對(duì)骨質(zhì)情況的判斷而定。

總之，強(qiáng)直性脊柱炎病人病程長(zhǎng)，常常伴有全身臟器疾病。如果合并脊柱骨折，容易造成脊髓損傷，應(yīng)爭(zhēng)取早日手術(shù)減壓和內(nèi)固定術(shù)，最大限度地保存功能，挽救生命。

[1]王瑞，孔曉川，李健， 等.椎弓根固定治療強(qiáng)直性脊柱炎合并胸腰椎骨折 [J].臨床骨科雜志，2010，13 (4) ：381-383.

[2]魏浩 陳維善，騰沖.強(qiáng)直性脊柱炎下頸椎骨折治療進(jìn)展 [J].國(guó)際骨科學(xué)雜志，2010，15 (1) ：18-20.

[3]尹國(guó)棟，倪斌，楊軍，等.強(qiáng)直性脊柱炎合并頸胸段脊柱骨折脫位的診治 [J].中國(guó)骨傷， 2009， 26 (9) ： 577-579.

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