形成性評價方式在中醫(yī)內(nèi)科臨床能力考核中的應用※

陳海琳 周韶虹 曾雪萍

（上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海200437）

形成性評價由斯克里芬1967年第一次提出［1］，指教師在教學過程中利用多種機會評估學生的學習狀況，并借助這些有益的診斷性信息指導教學，最終促進學生學習進步。因其重視教學雙方互動，且及時靈活，已被運用為醫(yī)學教育模式的主要評價指標。我們在中醫(yī)本科生的臨床實習教學活動中開展形成性評價考核方式取代傳統(tǒng)總結(jié)性評價考核方式 “出科考”，以觀察形成性評價考核方式對學生臨床教學活動所產(chǎn)生的影響及相關的教學效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 研究對象為2011～2012級中醫(yī)臨床專業(yè)學生35人。

1.2 研究方法 采用了布魯姆的目標教學法［2］，在反饋－矯正的教學環(huán)節(jié)中，開展內(nèi)容形式多樣的形成性評價考核方式進行評價。

1.2.1 中醫(yī)內(nèi)科臨床能力考核方案及實施過程的設計中醫(yī)內(nèi)科臨床能力考核方案由學生主持講課或病例討論、病例分析、臨床技能操作能力及平時成績 （講課知識反饋、發(fā)言、平日考勤）四大部分組成。

1.2.1.1 由學生主持講課或病例討論 每周開展1～2次，每位實習生在實習科室所對應的中西醫(yī)內(nèi)科疾?。ㄒ越虒W大綱掌握部分內(nèi)容為佳），任選一不同的疾病，結(jié)合所負責病人日常查房見習，進行相關信息搜集和案例學習，還可通過網(wǎng)絡、期刊等搜集資料，并對資料加以整理，做成PPT，以講課形式或者病例分析形式開展演講。根據(jù)其準備內(nèi)容完整性、新穎性、準確性、創(chuàng)新性等各方面進行評分，教師在演講結(jié)束后給予及時的點評及總結(jié)，并及時收集學生方面的反饋。該部分考核成績包括教師評分及同學互評分，分數(shù)比例為：教師評分×0.6＋學生評分×0.4；最后的所得分占總成績30%。

1.2.1.2 病例分析 入科后第一周內(nèi)由學生選取1位在院病人。以小組形式進行觀察、開展討論，結(jié)合癥狀及四診變化，討論診斷與鑒別診斷、遣方用藥、轉(zhuǎn)歸，每周進行病例動態(tài)辨證分析，并作記錄；出科前以小組形式出份總結(jié)報告 （進行該病例回顧、分析、總結(jié)）。內(nèi)容著重于中醫(yī)內(nèi)涵，進行病例前后變化相關性，病情發(fā)展趨勢、或病機演變的過程的探尋，加入心得體會。該考核病例的選擇［3］盡量采取具備由簡單到復雜的特點，病情前后有一定發(fā)展變化、或病機演變的過程可體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的特色，宜兼顧 《中醫(yī)內(nèi)科學》教材中的不同病癥。要求學生根據(jù)病例的辨證思路程序及復雜性由淺入深進行分析討論。分析總結(jié)內(nèi)容精要，能夠體現(xiàn) “三基”，反饋重點、難點知識的掌握情況，能夠體現(xiàn)學生對知識理解、應用和拓展。該部分為教師評分，所得分占總成績20%。

1.2.1.3 臨床技能操作能力 目前我院中醫(yī)內(nèi)科臨床各科實習約1月，該考核內(nèi)容要求在各科實習最后1周進行，每位實習生各選取1名病人進行病史采集、體格檢查及診斷、治療能力的綜合評價。同時對內(nèi)科疾病操作，尤其專病?？铺厥獠僮魍ㄟ^抽查的方式進行評價。該部分為教師評分，所得分占總成績30%。

1.2.1.4 平時成績 由講課知識反饋、平日發(fā)言、平日考勤等三部分內(nèi)容組成，該部分為教師評分，所得分占總成績20%。講課知識反饋：教師在學生主講完畢后，針對主講內(nèi)容附加3～5道練習題，在下一周講課前對學生提問及考核，以掌握學生對既往所講內(nèi)容的熟悉和了解程度 （5%）。平日發(fā)言：主講同學演講過程中及結(jié)束后允許其余同學與其互動，要求學生均能圍繞主講內(nèi)容或主講病例的要點展開討論，積極發(fā)言同學應給予鼓勵（5%）。平日考勤：實習學生臨床實習紀律、態(tài)度、學習主動性、臨床思維、醫(yī)德醫(yī)風等方面作綜合評價（10%）。

1.2.2 教學反饋意見 各科結(jié)束前，實驗組學生對形成性考核評價方式進行評議，填寫形成性評價教學反饋意見表 （包括學生對形成性評價教學的整體評價，與傳統(tǒng)的教學相比較，對形成性評價導師的專業(yè)水平的評價，對所在科形成性評價教學方法的其他建議和要求等）。根據(jù)教學意見反饋表可適當對下月教學目標、內(nèi)容、計劃、方式等環(huán)節(jié)作適當調(diào)整。

2 考核結(jié)果分析

2.1 考核內(nèi)容結(jié)果分析

2.1.1 由學生主持講課或病例討論 83%的學生選擇了PPT講課形式參加此項考核內(nèi)容；17%的學生選擇了病例討論。學生講課內(nèi)容主要集中于西醫(yī)臨床醫(yī)學各獨立疾病概述等，相關內(nèi)容占所有自主講課內(nèi)容的85%，組內(nèi)講課內(nèi)容應考核要求未有重復，各組間可見主講內(nèi)容相關疾病較集中，主講次數(shù)較多的內(nèi)容有：再生障礙性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜、白血病、骨髓增生異常綜合征、腦梗死、帕金森病、腦出血等。3次主講內(nèi)容體現(xiàn)在西醫(yī)診斷學基礎，骨髓細胞學的解讀，顱腦影像學概述、黃疸、昏迷的診斷及鑒別相關介紹；17%的同學選擇病例討論為主的講課形式，主講病例亦均為臨床多見病。40%的主講內(nèi)容與中醫(yī)相關，其中以單純中醫(yī)為主的講課內(nèi)容為10%，中西醫(yī)結(jié)合講課內(nèi)容30%。且實習初期學生以西醫(yī)疾病概述為主，后根據(jù)學生及教師互評總結(jié)，內(nèi)容開始注重以中醫(yī)理論為主部分。從該部分教師評分及學生評分成績來看，相關成績高低一致性為95%，教師與學生之間評分基本一致，選擇病例討論講課學生的分數(shù)普遍較高，可見以問題為基礎的學習法因其強調(diào)了學生的主動學習、臨床思維構(gòu)建、解決問題的能力，相較于傳統(tǒng) “填鴨式”教學講課模式更受學生的歡迎。

2.1.2 病例分析 多數(shù)學生選擇的分析病例符合由簡單到復雜的特點，相關疾病分析均體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的特色，大多有中醫(yī)經(jīng)典理論知識的引用；部分學生初期所寫內(nèi)容簡單且雷同，經(jīng)教師與學生共同討論后均有一定深化及拓展；診療思路漸趨活躍，有些遣方用藥不拘于一般教材所述，條理清晰，配伍得當。

2.1.3 臨床技能操作能力 該部分考核內(nèi)容進行了反饋后的調(diào)整。通常實習生各選取1名病人進行病史采集、體格檢查及診斷、治療能力的綜合評價。同時對內(nèi)科疾病操作，尤其專病?？铺厥獠僮魍ㄟ^抽查的方式進行評價。初期學生在問病史、體格檢查方面均有熟練度不足的特點，通過正面積極鼓勵，同時增加MINI－CEX的訓練次數(shù)，以加強學生臨床基本操作及技能的熟練度。通過MINI－CEX的演練，多數(shù)學生的臨床基本操作技能普遍提高?？己藭r問診流暢度、有效度、體格檢查準確度及全面度均得到了極大的改善。

2.1.4 平時成績 主講同學演講過程中及結(jié)束后，多數(shù)能主動積極提問，圍繞主講內(nèi)容及病例展開討論。部分小組同學剛開始發(fā)言不夠踴躍，在帶教老師主動提問及鼓勵后氣氛能逐漸活躍，展開了積極討論。教師在學生主講相關課程完畢后，針對主講內(nèi)容附加3～5道練習題，在下一周講課前予學生提問及考核，95%的學生均能準確回答。臨床實習紀律、態(tài)度、學習主動性、臨床思維、醫(yī)德醫(yī)風等作綜合評價方面絕大多數(shù)學生能取得較好的成績。

2.2 問卷調(diào)查分析 通過發(fā)放調(diào)查問卷，了解學生對形成性教學考核評價方式的意見；認為形成性評價優(yōu)于傳統(tǒng)出科考的占96%，相關意見顯示學生認為該考核方式主要優(yōu)點體現(xiàn)在：明確了學習目的 （99%），相關問題得到更及時反饋，有助于增強學習積極性，提高學習效率（97%），拓展臨床思維、擴展知識、提高自主學習能力、臨床技能能力 （96%），提高團隊協(xié)作 （93%）等等；有個別學生反映更適應傳統(tǒng)終點式考核評價方式－出科考，主要原因為形成性考核內(nèi)容點過多，增加了學習的負擔。在建議方面，多數(shù)學生認可該考核評價方式中師生互動，及時反饋的考核模式；學生訴求主要體現(xiàn)在想要積極參加更多臨床操作、演練；增加部分疾病知識點介紹，如學校課程未設置相關內(nèi)容時；增加部分基礎知識的回顧溫習。有些學生反映自主學習時網(wǎng)絡及數(shù)據(jù)庫資源較缺乏等。結(jié)合教學反饋意見，對后續(xù)階段教學目標、內(nèi)容、計劃、方式等環(huán)節(jié)作及時、適當?shù)恼{(diào)整，加強知識薄弱環(huán)節(jié)，豐富學生的知識結(jié)構(gòu)。

3 體會

形成性評價以人本主義理論為依據(jù)，認為人具有積極主動地進行自我實現(xiàn)和自我指導的能力，內(nèi)部動機比外部動機具有更大的激勵作用［4］，可以說是以學生為本教學模式的體現(xiàn)。

本項研究結(jié)果顯示，幾乎所有學生均認可及接受形成性評價考核方式，認可其主要優(yōu)點體現(xiàn)于教學互動后的及時反饋，加強了學習目標的明確性，改進了學習方法，提高了學習效率，激勵學生學習主動性。部分在學校理論成績并不十分突出的學生，因為考核內(nèi)容及方式多樣性，通過教師鼓勵及互動為主的教學方式，表現(xiàn)出了極其活躍、豐富的臨床思維，因興趣的激發(fā)，自覺加強了基礎知識的學習，使其醫(yī)學理論知識與實踐操作能力得到了極大的提高。

教學方面，由于得到了學生的及時反饋，使帶教老師知道了學生知識的薄弱環(huán)節(jié)，動態(tài)調(diào)整教學內(nèi)容，減少了學生的學習盲點。如通過對臨床實踐能力的考核，發(fā)現(xiàn)學生初入臨床時，大多問診及體格檢查表現(xiàn)生澀，加入了MINI－CEX的演練，提高了學生與患者之間的溝通能力，提高了問診及查體的熟練度及完整度；通過對學生自主講課的內(nèi)容統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)學生自主學習的難點及所感興趣的內(nèi)容既有共性，又有稍許的差異，在今后的實踐帶教中補充了對薄弱環(huán)節(jié)的學習強化。

此外，通過本項目可以看到目前中醫(yī)內(nèi)科臨床實習中的一些問題，如學生的中醫(yī)基礎理論知識仍相對薄弱，中醫(yī)臨床診療思路不及西醫(yī)臨床醫(yī)學清晰，遣方用藥的熟悉度也較低，缺少對中醫(yī)經(jīng)典理論研讀，對中醫(yī)學術發(fā)展過程中的主要醫(yī)學流派、著名醫(yī)家的學術思想、學術成就了解不足。造成上述現(xiàn)象的原因，可能與中醫(yī)理論的抽象性造成學生難以將包括中醫(yī)診斷學、中藥學、方劑學串聯(lián)應用形成系統(tǒng)的中醫(yī)臨床思維及過度強調(diào)實驗室結(jié)果、過度使用西藥相關。如何形成有中醫(yī)特色的教學方式，這也是今后中醫(yī)臨床帶教中需要注意及改進的方面。

綜上所述，形成性評價考核方式比起單一的總結(jié)性考核更有助于及時了解臨床實習學生學習進度，根據(jù)反饋情況調(diào)整教學內(nèi)容及策略，以提高教學質(zhì)量及效果，激發(fā)學生學習興趣及主動性，理論知識與實踐能力能夠共同進步。實施形成性評價考核方式在我院臨床實習教學活動中屬于起步階段，有待于通過總結(jié)經(jīng)驗與不足，不斷完善方案，形成科學的考核方式，進一步提升臨床教學質(zhì)量，培養(yǎng)出高質(zhì)量的中醫(yī)人才。

［1］王俊杰.利用形成性評價促進護理本科生自主學習［J］.中醫(yī)藥管理雜志，2011，9，（19）：852－853.

［2］曹云鳳，曹曉燕.布魯姆教學目標分類系統(tǒng)在臨床護理教學中的應用［J］.護理研究，2007，21（7）：1872.

［3］陳咸川.中醫(yī)內(nèi)科學課程運用形成性評價教學的實踐芻議［J］.醫(yī)學教育探索，2010，9（10）：1369－1371.

［4］韓捷.PBL教學法及其評價體系在中醫(yī)內(nèi)科學教學中的應用［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2011，（29）：58－59.