濟(jì)生腎氣丸防治慢性腎功能衰竭的理論探討

張玲玲

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濟(jì)生腎氣丸防治慢性腎功能衰竭的理論探討

張玲玲

（河南省漯河醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校三附院，漯河 462002）

本課題旨在探討濟(jì)生腎氣丸加味對(duì)慢性腎功能衰竭防治作用機(jī)理，為臨床及實(shí)驗(yàn)研究篩選有效方藥提供依據(jù)，進(jìn)而有效地服務(wù)于臨床。該項(xiàng)研究為中醫(yī)藥治療慢性腎功能衰竭探索出新的思路和方法，也對(duì)古方辨治今病提供了有益的探索。

慢性腎功能衰竭；濟(jì)生腎氣丸；理論探討

慢性腎功能衰竭（CRF）又稱(chēng)慢性腎功能不全，是指各種原因造成的慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損害，致使腎臟明顯萎縮，不能維持其基本功能，臨床表現(xiàn)為代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，全身各系統(tǒng)受累的綜合征。

中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)由來(lái)以久，在中國(guó)古籍文獻(xiàn)中，雖無(wú)慢性腎功能衰竭的病名，卻有許多類(lèi)似本病的癥狀描述。因其臨床常見(jiàn)倦怠、腰痛、嘔吐、惡心、浮腫等癥狀，故該病屬于中醫(yī)的“關(guān)格”、“腎風(fēng)”、“癃閉”、“溺毒”等范疇。如《內(nèi)經(jīng)》指出“關(guān)格”一病之病理關(guān)鍵在于體內(nèi)陰陽(yáng)失和，不能正常的交接、營(yíng)運(yùn)，從而形成陰陽(yáng)關(guān)格，大有離決之勢(shì)，故預(yù)后較差。到了漢代，張仲景更明確指出關(guān)格的臨床表現(xiàn)為：“關(guān)則不得小便，格則吐逆”。腎風(fēng)一詞，出自《素問(wèn)?風(fēng)論》，云：“腎風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)，面龐然浮腫，脊痛不能正立，其色殆，隱曲不利，診在肌上，其色黑?！标P(guān)于癃閉，《素問(wèn)?標(biāo)本病專(zhuān)論》說(shuō)：“膀胱病，小便閉?！薄鹅`樞?本輸》篇曰：“三焦者……，實(shí)則癃閉”。指出癃閉的病位在膀胱和三焦?！毒霸廊珪?shū)?癃閉》說(shuō)：“小水不通，是為癃閉，此最危急癥也。水道不通則上侵脾胃而為脹，外侵肌肉而為腫，氣及中焦則為嘔，再及上焦則為喘，數(shù)日不通，則奔迫難堪，必致危殆?！睆陌Y狀上指出了癃閉預(yù)后不良。何廉臣在《重訂廣溫?zé)嵴摗分兄赋瞿缍景Y狀，“溺毒入血，血毒上腦之候。頭痛而暈，視力蒙朧，耳鳴耳聾，惡心嘔吐，呼吸帶有溺毒，間或猝發(fā)癲癇狀，甚或神昏驚厥，不省人事，循衣摸床撮空，舌苔起腐，間有黑點(diǎn)?！敝嗅t(yī)關(guān)格、癃閉、腎風(fēng)、溺毒等病的臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)理及預(yù)后轉(zhuǎn)歸與CRF極為相似。因此，歷代醫(yī)家的有關(guān)論述，為我們認(rèn)識(shí)和治療CRF提供了有益的借鑒。

CRF由于病程日久，病情遷延，致脾腎衰敗，濁毒、瘀血壅滯經(jīng)絡(luò)，其演變過(guò)程往往虛實(shí)并見(jiàn)，各種致病因素之間互為因果，形成惡性循環(huán)，其病機(jī)特點(diǎn)可概括如下：一，腎元衰敗是其本質(zhì)。二，濕濁毒瘀內(nèi)留是其關(guān)鍵。三，寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)并見(jiàn)為其特征。治當(dāng)溫腎復(fù)元，以治其本，利濕解毒，化瘀清熱以療其標(biāo)。

濟(jì)生腎氣丸原名加味腎氣丸，出自《濟(jì)生方》，即由金匱腎氣丸加牛膝、車(chē)前子而成。原方主治腰重腳腫，小便不利，為溫補(bǔ)腎陽(yáng)、化氣行水之劑。金匱腎氣丸方中用地黃滋陰補(bǔ)腎，山茱萸、山藥補(bǔ)肝脾而益精血；以少量肉桂、附子溫補(bǔ)腎陽(yáng)，可微生少火以生腎氣；澤瀉、茯苓利水滲濕泄?jié)?，牡丹皮清肝瀉火、活血散瘀，調(diào)血分之滯，其與滋陰補(bǔ)腎藥相配，意在寓瀉于補(bǔ)，以瀉助補(bǔ)。本方的配伍特點(diǎn)有二：一為補(bǔ)陽(yáng)與補(bǔ)陰配伍，陰陽(yáng)并補(bǔ)，而以補(bǔ)陽(yáng)為主；二為滋陰之中配入少量桂、附以溫陽(yáng)，目的在于陰中求陽(yáng)，少火生氣。正如張景岳所說(shuō)：“善補(bǔ)陽(yáng)者必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮”。本方治法體現(xiàn)了王冰“益火之源，以消陰翳”之理。

對(duì)腎氣丸之方義，可概括為“復(fù)腎化氣”。如柯韻伯認(rèn)為“此腎氣丸納桂附于滋陰劑中十倍之一，意不在補(bǔ)火而在微微生火，即生腎氣也，故不曰溫腎而名腎氣”；趙養(yǎng)葵說(shuō)：“水火得養(yǎng)則腎氣復(fù)矣”。所謂“腎氣”，除了指腎本身之氣外，又指腎所化之氣。腎氣丸既能補(bǔ)腎溫陽(yáng)以恢復(fù)腎本身之氣，又能化氣以利水。這兩者是相互聯(lián)系的，補(bǔ)腎溫陽(yáng)可以化氣利水，而化氣利水又可溫陽(yáng)補(bǔ)腎[1]。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)看，溫陽(yáng)補(bǔ)腎大概包括有興奮和調(diào)整下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)的功能；化氣行水主要是指調(diào)整尿液排泄的功能。腎氣丸的作用以腎為主，兼顧他臟。張景岳即認(rèn)為腎氣丸“能使氣化于精，即所以治肺也；補(bǔ)火生土，即所以治脾也；壯水利竅，即所以治腎也”?？傊I氣丸復(fù)腎之氣，助腎化氣，補(bǔ)臟腑之精，泄體內(nèi)之濁，作用廣泛[1]。

慢性腎衰病程較久，正虛之機(jī)日漸明顯，治療上應(yīng)扶正以治本，因此在濟(jì)生腎氣丸原方的基礎(chǔ)上加用黃芪以扶助正氣。黃芪味甘，微溫，歸脾、肺經(jīng)。功效：補(bǔ)脾益肺，升陽(yáng)舉陷，補(bǔ)氣生血，利尿消腫。脾胃派代表人物李杲認(rèn)為黃芪“益元?dú)舛a(bǔ)三焦”，清代的黃宮繡稱(chēng)黃芪為“補(bǔ)氣諸藥之最”。據(jù)臨床資料報(bào)道[2-4]，黃芪能改善血液流變性，清除氧自由基，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，調(diào)節(jié)免疫，促進(jìn)骨髓造血；能擴(kuò)張血管，降低血壓，增加腎血流量，減少腎小球免疫復(fù)合物的沉積，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，阻止和延緩腎小球硬化；能降低血小板粘附率，保護(hù)腎小球基底膜屏障，減輕腎性蛋白尿，保護(hù)腎功能。在方中與桂附相伍，溫腎陽(yáng)，復(fù)腎氣；與山藥、茯苓相伍可培土制水、以后天養(yǎng)先天；配澤瀉則升清降濁，利水消腫，故對(duì)CRF本虛標(biāo)實(shí)之病機(jī)甚為貼切。

CRF之病機(jī)又以濁毒瘀血為標(biāo)，病程愈久，濁瘀之邪愈重，故加用益母草、紫蘇葉、胡黃連三味藥物以助濟(jì)生腎氣丸利濕祛濁化瘀之力。益母草味苦、辛，性微寒，入肝、心、膀胱經(jīng)。有活血化瘀，利水消腫的功效?！侗静萸笤费云洹扒鍩釠鲅舛尽保侗静輩R言》曰其“行血養(yǎng)血，行血而不傷新血，養(yǎng)血而不滯瘀血，誠(chéng)為血家之圣藥也”?，F(xiàn)代藥理研究表明[5]，益母草具有明顯的利尿、抗血小板聚集的功能，且可明顯改善大鼠腎臟近曲小管上皮細(xì)胞損傷程度，對(duì)腎臟具有保護(hù)功能。與原方之牛膝、牡丹皮相伍，增強(qiáng)祛瘀通經(jīng)之力，與茯苓、車(chē)前子、澤瀉相配共奏利濕化濁之效，使水濕瘀血得去。澤瀉甘淡微寒，利水之中又能清泄腎經(jīng)火熱?！侗静萸笳妗氛f(shuō)：“澤瀉甘淡微寒，能入膀朧氣分，以泄腎經(jīng)火邪。”澤瀉泄腎中伏水，其特點(diǎn)是利水而不傷陰?！吨髦蚊卦E》中亦說(shuō)：澤瀉“去舊水，養(yǎng)新水，利小便，消水腫”，所謂去舊水，即是利邪水，而養(yǎng)新水即是養(yǎng)精氣，反映了澤瀉泄中有補(bǔ)的功能。在實(shí)驗(yàn)中顯示，澤瀉可以增加腎衰大鼠的尿量，降低肌酐和尿素氮，減少尿蛋白，且具有降血脂，調(diào)節(jié)免疫的功效[6]。紫蘇葉辛溫，入肺、脾、肝經(jīng)。功能輕清宣肺，行氣寬中，調(diào)暢氣機(jī)?！侗静輩R言》曰：“紫蘇散寒氣，清肺氣，寬中氣，安胎氣，下結(jié)氣，化痰氣，乃治氣之神藥也?！薄侗静菡x》言：“紫蘇，芳香氣烈，外和皮毛，泄肺氣而通腠理。上則通鼻塞，中則開(kāi)胸隔，醒脾胃，宣化痰飲，解郁結(jié)而利氣滯?！焙S連性寒味苦，入肝、胃、大腸經(jīng)，有清熱燥濕，退骨蒸之功效?！侗静輩R言》曰：“此劑大寒至苦，極清之性，能清熱，自胃腸以及于骨，一切濕火邪熱，陰分伏熱所生諸病，莫不消除。”現(xiàn)代藥理研究表明[7]，其具有抗炎、降血脂和調(diào)節(jié)免疫功能的作用。CRF所見(jiàn)惡心欲吐之證蓋因脾腎陽(yáng)氣虛衰，三焦氣化失司，濕濁之邪壅滯，脾胃之氣不能暢達(dá)所致。紫蘇葉之辛散和胡黃連之苦降，共同組成辛開(kāi)苦降之方，辛以開(kāi)郁，苦以泄火降濁，使火熱去，濕熱清，氣機(jī)暢，則中焦健運(yùn)，惡心嘔吐之證消除。

綜上，炮附子、肉桂、黃芪、山藥、山萸肉針對(duì)CRF脾腎陽(yáng)虛，元?dú)馑?，正氣虧虛之本，達(dá)溫腎健脾，顧護(hù)元?dú)庵Γ卉蜍?、?chē)前子、牛膝、益母草、澤瀉、蘇葉、胡黃連針對(duì)濕濁瘀血之標(biāo)，奏清熱利濕活血化瘀之效。如此，全方合用能顯示出溫復(fù)腎元，健運(yùn)脾氣，利濕解毒化瘀之大法。標(biāo)本兼治，功補(bǔ)兼施，使邪去而不傷正，扶正而不礙邪。

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（2012-03-20）

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.11.039

1672-2779（2012）-11-0061-02

本文校對(duì)：王治華