彩色多普勒超聲引導射頻消融治療轉(zhuǎn)移性肝腫瘤23例分析

劉光清,張建輝,黃 利,曾江正

(海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院:1.超聲科;2.腫瘤內(nèi)科,?？?570102)

彩色多普勒超聲引導射頻消融治療轉(zhuǎn)移性肝腫瘤23例分析

劉光清1,張建輝1,黃 利1,曾江正2

(海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院:1.超聲科;2.腫瘤內(nèi)科,?？?570102)

目的探討彩色多普勒超聲引導下射頻消融治療轉(zhuǎn)移性肝腫瘤的近期療效?方法 回顧性分析2008年3月至2010年6月該院收治的轉(zhuǎn)移性肝腫瘤患者23例,在彩色多普勒超聲引導下行經(jīng)皮穿刺射頻消融治療?結(jié)果完全滅活率為92.11%,2年內(nèi)腫瘤復發(fā)率為13.1%,1年存活率為78.2%?無圍術期死亡和嚴重并發(fā)癥發(fā)生?結(jié)論彩色多普勒超聲引導下經(jīng)皮穿刺射頻消融治療可對轉(zhuǎn)移性肝腫瘤進行有效治療,并發(fā)癥少,具有較好的近期療效?

腫瘤轉(zhuǎn)移;肝腫瘤;超聲檢查,多普勒,彩色;射頻消融

肝臟是全身腫瘤最常見的轉(zhuǎn)移器官之一,受原發(fā)腫瘤病理性質(zhì)及轉(zhuǎn)移性肝腫瘤的部位?大小?數(shù)量?血管和肝外轉(zhuǎn)移及全身因素的影響,轉(zhuǎn)移性肝腫瘤只有部分能夠外科切除,化療及放療也不能完全殺滅腫瘤細胞?微創(chuàng)介入治療是近年來新興的一種治療方法,可用于治療肝臟腫瘤(如經(jīng)皮肝臟乙醇注射?微波及射頻消融等),并取得了一定的療效?肝腫瘤的射頻消融(radio frequency ablation,RFA)治療作為介入治療的一種方法,具有療效確實?創(chuàng)傷小?操作簡便?并發(fā)癥少等優(yōu)點,在臨床上得到了廣泛的應用[1-11]?由于患者納入標準的差異?原發(fā)性腫瘤的類型的不同,以及醫(yī)師的治療經(jīng)驗和方法的差異,其結(jié)果不盡一致?現(xiàn)將本院23例轉(zhuǎn)移性肝腫瘤的彩色多普勒超聲引導下RFA治療效果報道如下?

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年3月至2010年6月本院收治的轉(zhuǎn)移性肝腫瘤患者23例,其中男18例,女5例;年齡31～68歲,平均50歲;共38個病灶,右葉27個,左葉11個;腫瘤最大直徑8.6cm,最小直徑1.5cm;直腸癌肝轉(zhuǎn)移7例(13個病灶),結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移13例(21個病灶),胃癌肝轉(zhuǎn)移2例(3個病灶),肺癌肝轉(zhuǎn)移1例(1個病灶)?本組患者肝功能分級Child-Pugh A級或B級,部分患者聯(lián)合化療?經(jīng)肝動脈化療栓塞術?不同直徑腫瘤的數(shù)目及RFA消融點數(shù)見表1?

表1 不同直徑腫瘤的數(shù)目及RFA消融點數(shù)

1.2 儀器 采用江蘇天馬高科技有限責任公司與中國人民解放軍軍事醫(yī)學科學院聯(lián)合研制生產(chǎn)的TM-RFTI-1型冷循環(huán)RFA發(fā)生器及15G電極射頻針;超聲引導儀器為日產(chǎn)Aloka α10彩色多普勒超聲顯像儀?

1.3 治療方法 RFA治療由訓練有素的介入彩色多普勒超聲醫(yī)師進行,臨床醫(yī)師予以配合?術前了解患者的肝功能?凝血功能和全身情況,行彩超或增強CT檢查明確腫瘤位置及與周圍組織的關系,根據(jù)腫瘤部位選擇最佳穿刺路徑,將皮膚電極緊貼于靠近腫瘤的背部,并保持干燥以免發(fā)生燙傷?術前禁食6h,術前15min給予哌替啶100mg?異丙嗪25mg肌注?術中用曲馬多300mg靜脈滴注維持止痛?常規(guī)局部皮膚消毒?鋪巾?局麻,并做一個小的皮膚切口(2～3mm)便于進針?消毒彩超儀器探頭,在彩超引導下經(jīng)正常肝組織或最短途徑選中腫瘤主體方向進針,進針時避開大血管?膈肌?膽囊等重要結(jié)構(gòu),將射頻針插入腫瘤底部,確定無誤后連接導線開始治療?RFA方案根據(jù)腫瘤大小?形態(tài)及部位確定[1,8]?較小腫瘤單針穿刺RFA治療即可,腫瘤直徑大于3.5cm需進行多針穿刺,多點重疊消融,按順序先消融深部病灶再消融表淺的病灶,以免病灶遺漏?有包膜?形態(tài)規(guī)則的腫瘤消融安全范圍完全覆蓋并超出腫瘤周邊0.5cm;邊界不清晰?不規(guī)則腫瘤消融范圍至少大于腫瘤周邊1cm?彩超確認射頻針尖位置準確后開啟冷循環(huán)泵,然后選擇阻抗模式進行治療?治療所需時間由病灶大小而定,每個點治療時間至少為12min,可根據(jù)病灶情況調(diào)整電極位置增加治療時間?術中彩色多普勒超聲監(jiān)測治療范圍大小?回聲強度改變及向周圍彌散程度,肝周有無新出現(xiàn)的無回聲積液,發(fā)現(xiàn)情況及時處理?

1.4 療效評價 完全滅活的判斷標準為增強CT顯示消融區(qū)超越腫瘤,邊緣清晰,造影無增強;部分滅活的判斷標準為增強CT顯示消融后的腫瘤邊緣模糊,造影有增強,彩色多普勒超聲檢查顯示消融后的腫瘤局部有信號?從治療后1個月開始隨訪評價,之后每隔3個月隨訪1次,1年以后每隔6個月隨訪1次?

2 結(jié) 果

2.1 近期療效 本組23例治療1個月后行增強CT或彩色多普勒超聲造影檢查,38個病灶中符合完全滅活者占92.1%(35/38)?23例治療后隨訪3～24個月,生存期3～9個月者占13.0%(3/23),10～16個月者占34.8%(8/23),>16個月者占52.2%(12/23);存活1年以上者18例,1年存活率為78.2%(18/23);2年內(nèi)腫瘤原位復發(fā)率為13.1%(5/38)?23例患者術后1周檢查肝?腎功能未見明顯異常?腫瘤標志物變化情況:結(jié)?直腸癌肝轉(zhuǎn)移的20例患者中,術后1個月開始共有15例癌胚抗原下降或轉(zhuǎn)陰,占75.0%;術前糖類抗原19-9增高的5例患者中,術后下降者3例,占60.0%?全組病例未有因RFA治療而導致死亡者?RFA治療前后彩色多普勒超聲表現(xiàn)見圖1?

圖1 RFA治療前?后彩色多普勒超聲表現(xiàn)

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 本組23例患者中8例患者治療后有不同程度肝區(qū)疼痛及發(fā)熱(34.8%),經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn);2例患者術后有反應性胸腔積液(8.7%),經(jīng)治療后消退?無圍術期死亡患者,無大出血發(fā)生,無胃?腸?膽囊穿孔,無腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移等嚴重并發(fā)癥發(fā)生?

3 討 論

RFA治療腫瘤的原理是通過射頻電流使得瘤組織中的導電離子和極化分子按射頻交變電流的方向做快速變化,使組織本身產(chǎn)生摩擦熱?當溫度達到60～120℃,使組織細胞產(chǎn)生不可逆的凝固性壞死[1]?臨床實踐證實,RFA是治療肝臟腫瘤的有效技術,對不宜手術或不能手術的原發(fā)性肝腫瘤和轉(zhuǎn)移性肝腫瘤尤其適合[1-11]?RFA治療必須有影像的精確定位和引導,如CT?MRI和彩色多普勒超聲?部分腫瘤經(jīng)肝動脈化療栓塞術后由于高密度的碘油影響,CT引導有時難于發(fā)現(xiàn)殘余病灶,且CT引導操作繁雜,術者受到X線輻射;MRI引導操作繁雜?費用貴,一些金屬設備不能在磁場中使用;而彩色多普勒超聲技術可以引導精確定位于腫瘤區(qū)域,易于操作,便于實時動態(tài)觀察,快速?經(jīng)濟,且對術者無輻射,所以彩色多普勒超聲引導技術是RFA治療定位?引導的良好方法[1-9]?

本組資料中,彩色多普勒超聲引導RFA治療腫瘤完全滅活率為92.1%,表明已達到良好的消融效果,比文獻[2,6,8-9]報道的高,比石軍等[5]報道的95.34%低?分析完全滅活率較低的原因主要有:(1)消融范圍不夠,沒有完全覆蓋并超出瘤周邊0.5～1.0cm,特別是病灶大?形狀不規(guī)則的腫瘤容易殘留者;(2)穿刺點不準確?偏移,如腫瘤組織較硬,合并有肝硬化者;(3)腫瘤位置較深,患者過于肥胖,消融過程中產(chǎn)生大量氣泡,影響彩色多普勒超聲觀察組織的顯示,導致RFA治療時判斷不夠準確;(5)腫瘤直徑大于5cm者,多點穿刺?多點重疊消融時操作復雜,內(nèi)部針道間距分布不理想?因此,為提高療效,減少并發(fā)癥,要 注 意 總 結(jié) 經(jīng) 驗,改 進 操 作[1,5,7-8,11]?本 組 資 料中,2年內(nèi)腫瘤復發(fā)率為13.1%,比陳敏華等[8]報道的24.2%低?腫瘤復發(fā)由微小殘余病灶引起,表明RFA治療時未完全滅活;也可能由其鄰近未被發(fā)現(xiàn)的微小病灶發(fā)展所致,引起微小殘余病灶的原因有多種,還有待進一步研究?

本組資料中患者1年存活率為78.2%,比文獻[2,5]報道的低,比文獻[6,11]報道的高?對RFA治療敏感者存活率較高[11],提高腫瘤完全滅活率是提高存活率的基礎[6],及時發(fā)現(xiàn)殘余病灶并及時補充治療是提高存活率的重要方法?

本組資料中,并發(fā)癥較少,且無嚴重情況發(fā)生,表明該方法安全,患者痛苦小,與文獻報道一致[1-9]?防止和減少并發(fā)癥是RFA治療腫瘤的基本要求?本研究不足之處在于樣本量較小,有的患者進行了聯(lián)合化療?經(jīng)肝動脈化療栓塞術,因此,總體療效評價不完全取決于RFA治療,有待于進一步總結(jié)經(jīng)驗和評價療效?

總之,彩色多普勒超聲引導下RFA治療技術是一種治療轉(zhuǎn)移性肝腫瘤的有效方法,具有短期療效較好?并發(fā)癥少?安全可靠的優(yōu)點,值得推廣應用?

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10.3969/j.issn.1671-8348.2012.18.027

B

1671-8348(2012)18-1854-03

2011-05-10

2011-12-17)

?臨床護理?