結(jié)構(gòu)化電子病歷在我院的應(yīng)用

蔡秀芳，陳文亮

解放軍第180醫(yī)院 信息科，福建 泉州 362000

0 前言

醫(yī)院病案室與醫(yī)院各個(gè)部門(mén)都有著廣泛的聯(lián)系。傷病員住院信息的收集、整理、儲(chǔ)存、提供和服務(wù)利用等是病案室工作的主要任務(wù)，它雖不是重點(diǎn)科室，但因其性質(zhì)決定了它必是重要科室，也是醫(yī)院的醫(yī)療信息中心。隨著數(shù)字化醫(yī)院的發(fā)展，電子病歷（Electronic Medical Records，EMR）成為數(shù)字化醫(yī)院的重要標(biāo)志之一[1-2]，保障EMR的科學(xué)管理與健康發(fā)展是病案室工作人員義不容辭的責(zé)任。在全面開(kāi)展普及結(jié)構(gòu)化EMR的今天，病案室要當(dāng)先行者，為醫(yī)院順利展開(kāi)結(jié)構(gòu)化EMR保駕護(hù)航。

1 我院EMR應(yīng)用的現(xiàn)狀

我院目前應(yīng)用的是老版本的EMR，其編輯是采用醫(yī)生站調(diào)用自由文本編輯器的方式工作[3-4]，醫(yī)生通過(guò)調(diào)用WORD文本編輯器自由錄入病歷文本。這種方式最大程度地滿足了病歷內(nèi)容自由描述的要求，可通過(guò)建立模板的方式提高錄入效率。同時(shí)也可以通過(guò)復(fù)制、剪切、粘貼等手段適應(yīng)病歷中重復(fù)內(nèi)容的克隆[5-6]。這種編輯方法簡(jiǎn)單、易學(xué)、功能性強(qiáng)，解決了記錄和再現(xiàn)等信息管理中的基本問(wèn)題。但是對(duì)病歷內(nèi)容無(wú)任何結(jié)構(gòu)化處理，所記錄的內(nèi)容除閱讀之外，難以進(jìn)行深層次利用。同時(shí)無(wú)法對(duì)醫(yī)生的復(fù)制行為加以控制，一些不應(yīng)該出現(xiàn)的克隆病歷錯(cuò)誤就由此產(chǎn)生。而結(jié)構(gòu)化EMR的特點(diǎn)是：它有效屏蔽外部文件復(fù)制，時(shí)間和簽名系統(tǒng)生成，專用編輯器書(shū)寫(xiě)病歷，實(shí)時(shí)監(jiān)控；資源整合性強(qiáng)，安全性好，提供續(xù)打印和整潔打印，結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)等質(zhì)控功能好。我院自2011年6月開(kāi)始啟用結(jié)構(gòu)化EMR，經(jīng)過(guò)半年新老版本交接使用，目前已順利進(jìn)入正常運(yùn)行。

2 應(yīng)用結(jié)構(gòu)化EMR前期準(zhǔn)備工作

2.1 檢索查找相關(guān)信息資源

我們首先選擇期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索查找有關(guān)EMR的文章，從中學(xué)習(xí)分析成功的經(jīng)驗(yàn)、失敗的教訓(xùn)以及目前開(kāi)展EMR出現(xiàn)的利與弊的討論等。

在學(xué)習(xí)中重點(diǎn)關(guān)注對(duì)弊的對(duì)策研究，如模版的濫用問(wèn)題：要采取上崗普訓(xùn)和病案管理人員把關(guān)相結(jié)合，提高病歷書(shū)寫(xiě)的嚴(yán)肅性教育；又如EMR存在的安全性問(wèn)題：醫(yī)護(hù)人員書(shū)寫(xiě)EMR，是對(duì)病人的診療活動(dòng)的客觀記錄，包含病人的隱私，具有法律效力，是不容許對(duì)外泄露的，但往往不同的EMR系統(tǒng)的系統(tǒng)權(quán)限管理功能和系統(tǒng)加密功能的強(qiáng)弱不同，導(dǎo)致病歷泄露的機(jī)率大大增加。因此，規(guī)章制度的制定，打印作廢紙張的銷毀、EMR“封存”等都是值得進(jìn)一步研究解決的問(wèn)題[7-8]。

2.2 學(xué)習(xí)集成醫(yī)療EMR文書(shū)用戶手冊(cè)

學(xué)習(xí)用戶手冊(cè)除可掌握理論、規(guī)律、原理等最基本內(nèi)容外，更重要的是掌握深層次知識(shí)，才能完成工作任務(wù)。結(jié)構(gòu)化EMR是我院開(kāi)展的新業(yè)務(wù)，它的結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)、數(shù)字簽名、痕跡保留和模板錄入的功能，以及統(tǒng)一的EMR集成視圖和數(shù)據(jù)集成瀏覽視圖等都是要在正常開(kāi)展前學(xué)習(xí)好的內(nèi)容。EMR文書(shū)用戶手冊(cè)詳細(xì)介紹了各界面的直觀操作，如創(chuàng)建一份新的病歷、對(duì)病歷文檔進(jìn)行編輯、打印、保存、作廢等，能為我們進(jìn)入實(shí)際工作導(dǎo)航。

2.3 科室骨干培訓(xùn)

我們邀請(qǐng)病歷模板有關(guān)方面的專家進(jìn)行全院授課，學(xué)習(xí)如何建立模板。計(jì)算機(jī)工程師對(duì)醫(yī)生進(jìn)行崗前培訓(xùn)，科室先培養(yǎng)1～2名年輕的接受能力較強(qiáng)技術(shù)骨干，由科室的技術(shù)骨干來(lái)完成科室模板的建立。

3 應(yīng)用結(jié)構(gòu)化EMR初期出現(xiàn)的主要問(wèn)題與解決方法

（1）ICD-10診斷編碼不能同步存盤(pán)。在填寫(xiě)病歷首頁(yè)時(shí)，ICD-10疾病診斷編碼不能保存在相應(yīng)的數(shù)據(jù)庫(kù)中，結(jié)構(gòu)化EMR系統(tǒng)出現(xiàn)了無(wú)法兼容的問(wèn)題。針對(duì)這一問(wèn)題，請(qǐng)工程師將舊版本工作站中的“首頁(yè)填寫(xiě)”模塊，重新打包生成一個(gè)新的程序，嵌入至新版本工作站中，方便了臨床使用。

（2）急診患者轉(zhuǎn)科后，原科室未完成的病歷無(wú)法繼續(xù)完成。 解決的方法是：由職能單位出面下文，要求醫(yī)生在患者轉(zhuǎn)科中，及時(shí)將病歷完成。確實(shí)緊急情況下，先打印一份紙質(zhì)病歷與患者同時(shí)轉(zhuǎn)入科室，醫(yī)生隨后完成余下內(nèi)容并限制提交時(shí)間。

（3）手術(shù)信息無(wú)法搜索。如手術(shù)開(kāi)始與結(jié)束的時(shí)間、前臺(tái)護(hù)士信息、手術(shù)記錄等無(wú)法查詢。其暫時(shí)的解決辦法是：由工程師將舊版本醫(yī)生工作站中的“手術(shù)信息查詢功能”提取出來(lái)，嵌入EMRS中。

（4）傳染病報(bào)告卡無(wú)法使用。原因是新版本系統(tǒng)中對(duì)傳染病病種未確定。此問(wèn)題只能及時(shí)提交給開(kāi)發(fā)公司解決。

（5） 胸水檢查、彩超檢查項(xiàng)目沒(méi)有。該問(wèn)題只要在檢查項(xiàng)目列表中添加缺失的項(xiàng)目?jī)?nèi)容即可解決。

（6）DNA檢查結(jié)果看不到；無(wú)費(fèi)用累計(jì)匯總查詢。這個(gè)問(wèn)題目前仍未解決。需要與開(kāi)發(fā)公司聯(lián)系解決。

4 結(jié)語(yǔ)

結(jié)構(gòu)化EMR工作帶來(lái)了新發(fā)現(xiàn)、新思考，病案管理工作者要適應(yīng)新工作帶來(lái)的新變化，就要提前學(xué)習(xí)好新知識(shí)，同時(shí)要做好對(duì)新項(xiàng)目?jī)?yōu)越性的積極宣傳，使具體操作人員使用前產(chǎn)生興趣，為全面普及打下良好基礎(chǔ)。我院通過(guò)半年來(lái)結(jié)構(gòu)化EMR的應(yīng)用，充分體會(huì)到：結(jié)構(gòu)化EMR開(kāi)始使用時(shí)由于醫(yī)生要有一個(gè)適應(yīng)過(guò)程，在磨合期會(huì)感覺(jué)到工作量增加。因此，推廣實(shí)施需要循序漸進(jìn)，先試點(diǎn)后鋪開(kāi)，試點(diǎn)要在憂患意識(shí)強(qiáng)、醫(yī)護(hù)計(jì)算機(jī)知識(shí)水平較好、有前瞻性的學(xué)科帶頭人的科室進(jìn)行。病案室工作人員要做好前期準(zhǔn)備工作，指導(dǎo)和協(xié)助臨床科室應(yīng)用結(jié)構(gòu)化病歷模板。它不但節(jié)省了病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)間，并且能夠?yàn)楹笈_(tái)的統(tǒng)一管理提供強(qiáng)有力的保障，這對(duì)病歷的質(zhì)量控制有很好的促進(jìn)作用[9-10]，同時(shí)也為未來(lái)的區(qū)域醫(yī)療，居民健康檔案管理打下了良好的基礎(chǔ)。

[1]何小菁,李洪兵,胡杰.電子病歷管理模式下病案科組織結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)思考[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2010,30(1):60-62.

[2]徐春華.關(guān)于當(dāng)前電子病歷發(fā)展的思考[J].中國(guó)信息界(e醫(yī)療),2011,(2):12-13.

[3]周奕,吳宇浩.結(jié)構(gòu)化電子病歷的應(yīng)用探討[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2010,17(4):12-14.

[4]陳麗欣,張榮霞,劉燕超.電子病歷的現(xiàn)狀及發(fā)展[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2009,(10):2285-2286.

[5]吳曉澄,龔海,張宇霞,等.淺析結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用和體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù),2010,24(6):260-261.

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[7]盧櫻,朱旭瑋,劉曉東.淺談電子病歷的發(fā)展和在我院的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備,2010,25(1):83-84.

[8]粟泉.電子病歷系統(tǒng)規(guī)劃和實(shí)施的著力點(diǎn)[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010,(4):120-121.

[9]金峰.電子病歷系統(tǒng)在我院的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備,2010,25(2):71-72.

[10]夏洪斌,蔡劍飛,陳金雄,等.結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用與體會(huì)[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2009,(5):46-47.