姚文超 張 新
1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué),遼寧 沈陽(yáng) 110032;2.遼寧省腫瘤醫(yī)院,遼寧 沈陽(yáng) 110032
絨毛膜癌是一種高度惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,多出現(xiàn)宮旁轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移灶引起腹腔出血時(shí)臨床癥狀與異位妊娠破裂極相似,易引起誤診,如果按異位妊娠破裂進(jìn)行手術(shù),可造成術(shù)式選擇不當(dāng),術(shù)后病情加重,延誤治療時(shí)機(jī)?,F(xiàn)將我院2010年5月收治的1例絨毛膜癌誤診為異位妊娠的資料進(jìn)行分析,以期引起臨床重視。
患者,女,32歲,已婚,2010年4月5日因不規(guī)則陰道流血4月伴惡心,嘔吐,間發(fā)性下腹部脹痛,B超
示子宮體及右側(cè)附件未見(jiàn)異常,左附件區(qū)可探及5cm×5cm×4cm的包塊,呈混合性回聲,盆腔有1.2 cm的液性暗區(qū);查血HCG63U/L,門(mén)診以異位妊娠收入院。患者平素月經(jīng)正常,此次無(wú)明顯停經(jīng)史,病來(lái)偶有干咳,無(wú)咳血史。足月順產(chǎn)一胎 (已7歲),人工流產(chǎn)2次,末次人工流產(chǎn)已一年。
查體:一般狀態(tài)好,無(wú)貧血征,BP:110/75mmHg,P:80次/分,心肺無(wú)異常,腹軟,無(wú)明顯壓痛及反跳痛,無(wú)移動(dòng)性濁音,左下腹可及一深及盆腔包塊,邊緣欠清,無(wú)壓痛。婦科檢查:經(jīng)產(chǎn)外陰,陰道暢,陰道壁無(wú)紫藍(lán)色結(jié)節(jié),宮頸光滑,無(wú)舉痛,宮體前傾位,大小正常,無(wú)壓痛,右附件區(qū)未觸及異常,子宮左側(cè)可及一女拳大包塊,邊界不清,呈實(shí)性。輔助檢查:血紅蛋白110g/L,RBC:4.0×1012/L,血HCG陽(yáng)性,術(shù)前未做胸片或CT檢查。
在當(dāng)?shù)厝朐汉蠹葱虚_(kāi)腹探查術(shù),術(shù)中腹腔內(nèi)無(wú)明顯出血,子宮及右附件正常,子宮后方,闊韌帶與腸管之間有一女拳大包塊與周?chē)鷱V泛粘連,左輸卵管充血水腫,左卵巢失去正常外觀,術(shù)中診斷:陳舊性宮外孕,行左輸卵管及卵巢部分切除,未送病檢,包塊亦未做處理。術(shù)后19天患者突發(fā)腹痛,查血HCG151.8U/L,腹腔抽出不凝血5ml,再次手術(shù),腹腔內(nèi)游離血約800ml,術(shù)中見(jiàn)子宮正常,原盆腔包塊已增大如兒頭,表面組織壞死,滲血,輸卵管間質(zhì)部破裂,裂口約0.5cm×1.5cm,在病灶處及血液中未見(jiàn)絨毛樣組織,遂行子宮次全切及右輸卵管及包塊切除,手術(shù)困難,標(biāo)本行快速冷凍病理檢查,結(jié)果難以確定,查看創(chuàng)面無(wú)滲血,關(guān)腹。術(shù)中出血約500ml,術(shù)中術(shù)后輸血1200ml。術(shù)后病理報(bào)告:絨毛膜癌。
術(shù)后患者仍感惡心,嘔吐,于第二次術(shù)后9天 (2010年5月8日)轉(zhuǎn)入我院治療。入院檢查:一般狀態(tài)差,貧血征,BP:100/60mmHg,P:86次/分,化驗(yàn):血紅蛋白80g/L,RBC:2.6×1012/L,WBC:7.4 ×109/L,尿常規(guī)正常,心電圖、肝、腎功能檢查均正常。復(fù)查血 HCG 10158U/L(距第上次HCG檢查時(shí)間1周),雙肺 CT示:左下肺見(jiàn)一直徑2cm左右的轉(zhuǎn)移灶,彩超示:膀胱后方可見(jiàn)8.8×7.6cm不規(guī)則低回聲包塊,血流豐富。婦科檢查:陰道,宮頸未見(jiàn)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié),盆腔包塊如拳大,固定。
患者入院后診斷為絨毛膜癌Ⅲ期,失血性貧血。遂予糾正貧血,同時(shí)應(yīng)用氟尿嘧啶及更生霉素雙聯(lián)化療?;熀?周血HCG下降為183.2 U/L,21天后行第二次化療,間隔21天后行第三次化療 (此前血HCG已正常2次),繼之鞏固治療2療程,方案均同第一次化療,每周復(fù)查血HCG均正常,復(fù)查胸部CT示:左下肺病灶明顯縮小,直徑約為0.3cm,B超示:宮頸殘端右上方不規(guī)則小包塊(2.3cm×1.9cm),?;熤两褚?年零2個(gè)月。病人定期隨訪,血HCG均正常,胸片正常。
2.1 誤診原因 ①患者無(wú)明顯停經(jīng)史,不規(guī)則流血4個(gè)多月伴惡心,嘔吐,宮頸軟,血HCG陽(yáng)性,B超提示盆腔包塊,曾足月產(chǎn)一胎,人工流產(chǎn)2次,應(yīng)警惕滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的可能,可考慮行診刮,組織送病檢,如發(fā)現(xiàn)大片壞死組織及增生間變的滋養(yǎng)細(xì)胞,可作出絨毛膜癌的診斷。②開(kāi)腹探查術(shù)中,發(fā)現(xiàn)左闊韌帶與腸管間有一女拳大實(shí)質(zhì)性包塊與周?chē)鷱V泛粘連,而無(wú)明顯陳舊性宮外孕征象,應(yīng)考慮絨毛膜癌的可能,術(shù)中應(yīng)盡力將包塊切除,組織送病檢,并監(jiān)測(cè)血HCG,這樣可早期診斷絨癌并及時(shí)治療,避免第二次手術(shù)。③誤診的另一方面原因?yàn)榈谝淮问中g(shù)前未作彩超檢查,未觀察子宮及宮旁的血流情況。
2.2 防范誤診的措施 ①臨床接診可疑絨毛膜癌病人,即使血HCG只有輕度升高,也不能輕易除外絨毛膜癌的診斷,應(yīng)反復(fù)多次復(fù)查HCG,可根據(jù)動(dòng)態(tài)變化或結(jié)合超聲檢查作出診斷。②及早的彩超檢查對(duì)明確診斷有重要意義。早期絨毛膜癌,彩色多普勒血流顯像檢測(cè),絨毛膜癌婦女子宮壁上血流異常豐富,血管集中,粗大,呈紅藍(lán)相間,五彩繽紛,并有血竇形成,直徑2.4~6.5cm。脈沖多普勒檢測(cè),絨毛膜癌婦女為低阻力血流,或動(dòng),靜脈并存,可見(jiàn)包絡(luò)線毛糙的動(dòng)-靜脈瘺頻譜,阻力指數(shù)<0.5,絨毛膜癌化療前,后阻力指數(shù)變化明顯。將上述診斷指標(biāo)與血HCG檢測(cè)聯(lián)合應(yīng)用可減少漏診及誤診[1]。
2.3 治療 絨毛膜癌以化療為主,手術(shù)為輔,用藥得當(dāng),治愈率可達(dá)90%以上[2]。
[1]馮春麗等.彩色多普勒血流顯像對(duì)惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的診斷價(jià)值.中華婦產(chǎn)科雜志,1996,31:209-211.
[2]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué) [M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:957.