伍紅貴 鄧春漣

（江西省腫瘤醫(yī)院 南昌330029）

放射治療是給一定的腫瘤體積準(zhǔn)確的、均勻的劑量，而周?chē)＝M織劑量很小[1]。為使腫瘤周?chē)＝M織受量很小，就必須將位于照射野中的正常組織用鉛擋塊遮擋。而機(jī)器附帶的標(biāo)準(zhǔn)鉛擋塊均為正方體、長(zhǎng)方體、圓柱體、棱柱體，臨床應(yīng)用中存在許多問(wèn)題，如標(biāo)準(zhǔn)鉛擋塊之間易發(fā)生射線泄漏、不規(guī)則靶區(qū)沒(méi)有合適的鉛擋塊、射野半影較大。我們開(kāi)展低熔點(diǎn)鉛適形制模技術(shù)較好地解決了以上問(wèn)題，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 儀器設(shè)備 低熔點(diǎn)鉛適形制模技術(shù)需要模擬定位機(jī)（荷蘭核通公司，Simulix-HP型）、放射治療機(jī)、三維TPS、可插低熔點(diǎn)鉛固定板的托架、與擋鉛托架相配的低熔點(diǎn)鉛固定板（又稱擋鉛托板）、聚苯乙烯泡沫塑料、熱絲切割機(jī)、低熔點(diǎn)鉛、游標(biāo)卡尺、溫控熔化爐、銼、雙面膠、膠布、彩色筆、慢感光膠片、能提高反差的拍片暗盒、拍片架、距離尺、標(biāo)線板、醫(yī)用沖片機(jī)等。

1.2 低熔點(diǎn)鉛吸收厚度的實(shí)驗(yàn) 采用實(shí)驗(yàn)的方法來(lái)確定低熔點(diǎn)鉛應(yīng)具備的厚度：將低熔點(diǎn)鉛做成面積為12 cm×12 cm、厚度不同的薄片，每一薄片經(jīng)銑床鑿平且表面光滑，用游標(biāo)卡尺（精確到0.1 mm）測(cè)定每一薄片的厚度，按順序編號(hào)。測(cè)量?jī)x器采用英國(guó) NE公司生產(chǎn)的 2570型劑量?jī)x（Farmer Dosemeter 2570A）和2571型電離室（0.6 cc）、標(biāo)準(zhǔn)水模體（20 cm×20 cm×12 cm，并帶有5 cm深度的測(cè)量孔）。測(cè)量電離室置于標(biāo)準(zhǔn)體模中的電離室插孔內(nèi)，處于同中心點(diǎn)處（加速器下測(cè)量的源探距為100 cm，60Co放射治療機(jī)下測(cè)量的源探距為 80 cm），測(cè)量深度為5 cm，照射野為10 cm×10 cm。

1.3 放射治療機(jī)擋鉛托架的改進(jìn) 放射治療機(jī)原來(lái)的擋鉛托架主要是在機(jī)架為0°放療時(shí)支撐標(biāo)準(zhǔn)鉛塊。改進(jìn)的目標(biāo)就是把擋鉛托架改裝成可插低熔點(diǎn)鉛適形擋塊的支架。改裝后的下掛式低熔點(diǎn)鉛擋塊托架的結(jié)構(gòu)主要有4部分：（1）撮箕形框架，該框架可以用鋼板、銅板或鋁板制作，筆者采用了鋁板，框架的上部?jī)蓚?cè)外緣可插入放射治療機(jī)的機(jī)頭下部，框架上部左側(cè)有1個(gè)彈性插銷(xiāo)，在機(jī)頭與框架之間起連接固定作用；（2）低熔點(diǎn)鉛固定板插槽，位于框架的底部?jī)?nèi)側(cè)，該槽內(nèi)有1個(gè)插銷(xiāo)和低熔點(diǎn)鉛固定板的左側(cè)凹處相匹配，防止低熔點(diǎn)鉛固定板滑動(dòng)；（3）低熔點(diǎn)鉛固定板，該板用有機(jī)玻璃制成，便于操作；（4）楔形濾過(guò)板插槽，位于框架的上部?jī)?nèi)側(cè)，超過(guò)低熔點(diǎn)鉛適形鉛模的高度，該槽內(nèi)有1個(gè)插銷(xiāo)用于固定楔形濾過(guò)板。

1.4 適形鉛擋塊的制作[2]

1.4.1 制模基圖的獲取 獲取制?；鶊D有3種方法：（1）從三維TPS上獲得制模基圖；（2）根據(jù)模擬定位機(jī)的攝片劃出靶區(qū)輪廓，從而獲得制?；鶊D；（3）放療技師在治療機(jī)上直接描繪靶區(qū)輪廓而獲得制模基圖。

1.4.2 制模前的準(zhǔn)備 制模前需作好以下準(zhǔn)備工作：（1）準(zhǔn)備高密度（＞30 kg/m3）的聚苯乙烯泡沫塑料；（2）將放置適形鉛模的擋鉛托板插到治療機(jī)上，準(zhǔn)確地刻劃出照射野中心軸穿過(guò)的位置；（3）根據(jù)源托距（SRD）、源片（膠片）距（SPD）、源圖距（SFD）等參數(shù)調(diào)整切割機(jī)各部件的位置；（4）準(zhǔn)備制模時(shí)的用具：如雙面膠、銼、膠布等。

1.4.3 切割聚苯乙烯泡沫塑料母模 將聚苯乙烯泡沫塑料放在切割機(jī)的托盤(pán)上，固定好中心點(diǎn)的位置，按靶區(qū)的形狀、大小進(jìn)行切割。切割時(shí)熱絲要拉直、均勻切割。

1.4.4 澆鑄低熔點(diǎn)鉛適形鉛模 在澆鑄適形鉛模前，要用重物將聚苯乙烯泡沫塑料母模壓住，以免在澆鑄適形鉛模時(shí)泄漏。熔鉛的溫度為85℃左右。

1.4.5 拆模 要等待足夠長(zhǎng)的時(shí)間，低熔點(diǎn)鉛自然凝固冷卻后才能進(jìn)行拆模。

1.4.6 膠模 成型的低熔點(diǎn)鉛塊脫出后，用銼刀將鉛塊打磨光滑。然后，根據(jù)基圖的方向、形狀、大小，并以射線中心軸為參考點(diǎn)，用雙面膠黏合在擋鉛托板上。

1.5 檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)鉛擋塊與適形鉛擋塊在遮擋非照射區(qū)時(shí)準(zhǔn)確性差異的方法 我們隨機(jī)抽取200例（每例選一個(gè)照射野）進(jìn)行2種遮擋方法（各100例）的對(duì)比，并按下述要求予以確認(rèn)：（1）做好的擋塊以治療機(jī)下核對(duì)為準(zhǔn)；（2）在源軸距（SAD）處擋塊投影與SAD擋塊圖紙內(nèi)輪廓形狀的偏差≤2 mm為合格，其中偏差＜1 mm是完全吻合。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 低熔點(diǎn)鉛的透射率與射線質(zhì)的關(guān)系 見(jiàn)表1。表1顯示，低熔點(diǎn)鉛的厚度達(dá)到5.8 cm、7.0 cm、7.6 cm時(shí)分別可使60Coγ射線、6 MV X射線、15 MV X射線的穿透率＜5%。為確保，60Co放射治療機(jī)放療時(shí)采用6 cm厚的低熔點(diǎn)鉛，這與學(xué)者Stanton等[3]報(bào)道的6.1 cm相似，其偏差主要?dú)w結(jié)于治療機(jī)和測(cè)量?jī)x器的不同；加速器放療時(shí)采用8 cm厚的低熔點(diǎn)鉛。

表1 低熔點(diǎn)鉛的透射率與射線質(zhì)的關(guān)系

2.2 標(biāo)準(zhǔn)鉛擋塊與適形鉛擋塊比較 見(jiàn)表2。由表2可知，標(biāo)準(zhǔn)鉛擋塊與適形鉛擋塊在遮擋非照射區(qū)時(shí)合格情況有非常顯著性差異（χ2=151.596，P＜0.005），用適形鉛擋塊遮擋非照射區(qū)效果較好。

表2 標(biāo)準(zhǔn)鉛擋塊與適形鉛擋塊在遮擋非照射區(qū)時(shí)合格情況的對(duì)比 例

3 討論

成角放療且需擋鉛時(shí)，因標(biāo)準(zhǔn)鉛塊無(wú)法固定而擋不成鉛。筆者曾在擋鉛托板上開(kāi)槽，并對(duì)鉛擋塊進(jìn)行了改進(jìn)，以滿足成角放療且需擋鉛的需要[4]。然而開(kāi)槽過(guò)多會(huì)影響射野劑量的均勻性。采用低熔點(diǎn)鉛適形放療技術(shù)有許多優(yōu)點(diǎn)[2]：（1）可以提高治療增益比。因?yàn)樵诮o腫瘤高劑量照射的同時(shí)，周?chē)＝M織在適形鉛模的遮擋下得到最大的保護(hù)。如果采用多野從不同方向?qū)σ粋€(gè)靶區(qū)進(jìn)行照射時(shí)，該優(yōu)點(diǎn)更突顯。（2）傳統(tǒng)的擋鉛方法是將標(biāo)準(zhǔn)鉛塊一塊一塊地?cái)[進(jìn)去，不但形狀、大小與治療要求難以一致，而且重復(fù)性不好，勞動(dòng)強(qiáng)度大。適形制模后，每個(gè)照射野有一個(gè)固定的鉛模，不但形狀、大小與治療的要求一致，而且操作簡(jiǎn)便、快速、準(zhǔn)確、重復(fù)性好，大大減小了技師的勞動(dòng)強(qiáng)度。（3）整體適形擋鉛技術(shù)有效地避免了標(biāo)準(zhǔn)鉛塊之間的漏射現(xiàn)象，可滿足任意不規(guī)則照射野的擋鉛要求，能更好地保護(hù)重要的組織器官。（4）由于適形模塊具有與射線入射時(shí)的錐形角度同樣的傾斜角，所以照射野的穿射半影相對(duì)較小。（5）適形鉛擋塊可再生利用。

從表2可見(jiàn)一部分適形擋塊和SAD擋塊圖紙完全吻合，大部分適形擋塊存在不同程度的偏差，其中一部分在誤差標(biāo)準(zhǔn)允許范圍之內(nèi)，一部分超出誤差標(biāo)準(zhǔn)允許范圍。現(xiàn)對(duì)表2中的適形擋塊誤差類型分析如下[5]：（1）整體偏移或旋轉(zhuǎn)。這時(shí)如在治療機(jī)托架上移動(dòng)擋塊，其投出可與SAD擋塊圖紙吻合。這種誤差的原因有：有機(jī)玻璃板上的中心十字線有誤；制作時(shí)SAD擋塊圖紙和有機(jī)玻璃板上的中心十字線沒(méi)對(duì)準(zhǔn)；泡沫陰模固定在有機(jī)玻璃板上位置有誤。（2）整體多擋。其原因有：熱切絲溫度調(diào)節(jié)過(guò)高，導(dǎo)致泡沫塑料切割時(shí)熱熔間隙過(guò)大；低熔點(diǎn)鉛溫度過(guò)高，損壞泡沫陰模的內(nèi)表面。（3）局部多擋或少擋。其原因有：熱切絲溫度調(diào)節(jié)過(guò)低，導(dǎo)致泡沫切割路線不到位，如該割直角時(shí)割成彎角，該割彎角時(shí)割成直線等；泡沫質(zhì)量差，同一塊泡沫可能出現(xiàn)這一部分好而另一部分差的情況，從而出現(xiàn)熱熔間隙不均；低熔點(diǎn)鉛溫度過(guò)高且泡沫質(zhì)量不均勻，對(duì)泡沫陰模內(nèi)表面的部分侵損。（4）雙側(cè)多擋，即X軸對(duì)稱側(cè)多擋或Y軸對(duì)稱側(cè)多擋。這時(shí)如在治療機(jī)托架上抬高斜度小的這一側(cè)即可與SAD擋塊圖紙吻合。這種誤差主要是放置泡沫時(shí)與熱切絲不垂直，使泡沫陰模的幾何斜度出現(xiàn)偏差。

核對(duì)適形鉛擋塊的方法有：采用定位計(jì)劃片在治療機(jī)、模擬機(jī)或擋塊校驗(yàn)裝置核對(duì)，亦可采用SAD擋塊圖紙核對(duì)。筆者認(rèn)為用SAD擋塊圖紙直接在治療機(jī)下核對(duì)較好，因?yàn)椋海?）在模擬機(jī)或擋塊校驗(yàn)裝置核對(duì)準(zhǔn)確的擋塊，在治療機(jī)下不一定準(zhǔn)確；（2）用定位計(jì)劃片在治療機(jī)核對(duì)，擋塊輪廓線看不清楚（因?yàn)槠呛诘模?，而用SAD擋塊圖紙直接在治療機(jī)下核對(duì)，擋塊輪廓線很清楚（因?yàn)榧埵前椎模瑩鯄K投影一目了然；（3）SAD擋塊圖紙為等中心位置的擋塊圖紙，其射野形狀和腫瘤一致，如擋塊有偏差，便于判斷其實(shí)際誤差。

核對(duì)好的適形鉛擋塊應(yīng)該在治療機(jī)下拍攝擋塊驗(yàn)證片，并與定位計(jì)劃片對(duì)比[2]。一般來(lái)說(shuō)這時(shí)的誤差原因有3種[5]：治療機(jī)的機(jī)械誤差（包括燈光野、體表野間的不重合誤差）、體位固定器誤差、擋塊誤差，如屬于擋塊方面的，應(yīng)再行修改，其它方面的也可及時(shí)分析及時(shí)糾正。完全合格的適形鉛擋塊最后才能投入臨床使用。

[1]殷蔚伯,余子豪,徐國(guó)鎮(zhèn),等.腫瘤放射治療學(xué)[M].第4版.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2008.1

[2]鄧春漣,陳廣華,吳建國(guó),等.適形放療在60Co放射治療機(jī)上的應(yīng)用[J].江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,47(3):77-80

[3]Stanton R,Stinson D.Applied physics for radiation oncology[M]. Wisconsin:Medical Physics Publishing-Madison,1996.191

[4]鄧春漣.60Co治療機(jī)擋鉛托板和鉛塊的改進(jìn)及其臨床應(yīng)用[J].實(shí)用癌癥雜志,2000,15(1):102

[5]林發(fā)生,潘建基,吳君心,等.個(gè)體擋塊制作的體會(huì)和質(zhì)量保證[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志,2003,12(4):280～281